李 娟,錢 煒,IQBAL Muhammad Asad(巴基斯坦)

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212013;2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展,人民生活水平提高,生活節(jié)奏加快,工作、生活產(chǎn)生的精神壓力給人們帶來了越來越大的影響,耳鳴的患病率在各國及不同人群中呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]。導(dǎo)致耳鳴的原因包括聽覺通路損傷和非聽覺原因[2]。中樞聽覺通路損傷可能的原因包括長時間暴露于噪音下、年齡相關(guān)性耳聾、頭頸部損傷以及服用耳毒性藥物等。研究[3]表明,2019新型冠狀病毒疾病會使耳鳴癥狀加重。非聽覺原因包括血管異常、肌痙攣、鼻咽癌等,是引起耳鳴的繼發(fā)性病因[2]。焦慮、抑郁等情緒問題以及經(jīng)常失眠或壓力過大也可能引起耳鳴[4]。在響度、頻率等特征不同的耳鳴持續(xù)影響下,患者極容易伴隨焦慮抑郁癥狀、睡眠問題和認知障礙,出現(xiàn)憤怒情緒等?；颊甙l(fā)病時,焦慮抑郁情緒可能使患者的耳鳴癥狀加重,嚴重的焦慮抑郁對患者的生活和工作產(chǎn)生很大影響,甚至危及生命。臨床上,大多數(shù)耳鳴患者急于尋求根治耳鳴的治療方法,容易忽視伴隨的心理問題。因此,本文整理了焦慮抑郁與耳鳴間相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)及耳鳴合并焦慮抑郁最新治療進展,為臨床診治提供參考。

1 耳鳴與焦慮抑郁在流行病學(xué)方面的相關(guān)性

一項調(diào)查耳鳴伴隨癥狀的大規(guī)模研究[5]評估了265例耳鳴患者的耳鳴嚴重程度、焦慮抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量,觀察到焦慮或抑郁對耳鳴患者的生活質(zhì)量有附加影響。Bhatt等[6]發(fā)現(xiàn),耳鳴人群中焦慮和抑郁的患病率(分別為 26.1% 和 25.6%)高于普通人群(分別為 9.2% 和 9.1%)。Han等[7]對因耳鳴問題就診于首爾醫(yī)院的134例女性和114例男性患者展開調(diào)查,根據(jù)耳鳴障礙量表測量發(fā)現(xiàn)耳鳴的嚴重程度在性別間無統(tǒng)計學(xué)差異,而男性耳鳴的嚴重程度與焦慮抑郁癥狀、過去1個月內(nèi)的壓力以及對生活的影響顯著相關(guān),焦慮抑郁癥狀和耳鳴產(chǎn)生的困擾與女性耳鳴的嚴重程度相關(guān)。以上調(diào)查顯示耳鳴與焦慮抑郁有一定的相關(guān)性。此外,據(jù)報道患有嚴重耳鳴并伴有不同精神疾病(包括嚴重焦慮或抑郁)的患者存在自殺風(fēng)險,此類患者需及時識別和干預(yù)。有研究發(fā)現(xiàn)耳鳴與自殺想法間存在性別依賴關(guān)系,重度耳鳴與女性自殺有關(guān)。

2 耳鳴與焦慮抑郁在發(fā)病機制方面的相關(guān)性

臨床上,耳鳴患者經(jīng)常感到疲勞、易怒、失眠、疲憊和注意力不集中等,而焦慮抑郁患者也有相似的癥狀。考慮到耳鳴與焦慮抑郁的臨床表現(xiàn)相互重疊,推測耳鳴與焦慮抑郁在神經(jīng)生物學(xué)方面可能具有相似性。耳鳴相關(guān)的神經(jīng)元變化不僅與中樞聽覺系統(tǒng)有聯(lián)系,非聽覺腦區(qū)也可能涉及。有影像學(xué)研究[8]表明,耳鳴與胼胝體下前扣帶回皮質(zhì)、腦島、海馬旁區(qū)和杏仁核的同步α活動增加有關(guān)。耳鳴患者的神經(jīng)感知區(qū)域(聽覺皮層、額葉和頂葉區(qū)域)和痛苦區(qū)域(前扣帶回)與參與正常情緒行為和情緒障礙改變的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可能存在重疊[9]。影像學(xué)數(shù)據(jù)為兩者在大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及邊緣區(qū)上的重疊提供了證據(jù),而這些區(qū)域與焦慮抑郁的病理生理學(xué)有關(guān)。重要的是,這些邊緣結(jié)構(gòu)的變化也是組成耳鳴病理生理學(xué)的一個部分[10]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常是兩者在病理上的另一種重疊,表現(xiàn)為皮質(zhì)醇釋放增加,對應(yīng)激源的敏感性降低[11]。有研究表明,5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能和γ-氨基丁酸能系統(tǒng)參與焦慮抑郁的發(fā)生。而有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與耳鳴發(fā)生的相關(guān)研究較少,且使用5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類藥物、谷氨酸拮抗劑和γ-氨基丁酸激動劑治療耳鳴的研究結(jié)果具有爭議[12]。有研究[13]提出假設(shè),成人海馬神經(jīng)形成失敗是焦慮抑郁發(fā)生的生物學(xué)和細胞學(xué)基礎(chǔ)。而基于體素的形態(tài)計量學(xué)顯示耳鳴患者左海馬灰質(zhì)濃度降低[14]。也有研究[15]發(fā)現(xiàn),因甲基錫中毒而出現(xiàn)耳鳴癥狀的患者海馬也會發(fā)生損傷。即使以上發(fā)現(xiàn)尚處于初步階段,也可以推測海馬神經(jīng)形成在焦慮抑郁和耳鳴中的作用相似。

3 耳鳴與焦慮抑郁在危險因素方面的相關(guān)性

3.1 性別與年齡 兩者是耳鳴與焦慮抑郁常見的危險因素。男性相對于女性耳鳴患病率更高,其焦慮抑郁的可能性也較大[16]。耳鳴是一種慢性聽覺障礙,隨著年齡增長而加重。有調(diào)查[17]顯示,在普通老年人中,每5人中就有1人患有耳鳴,而在耳鳴患者中,每10人中就有1人因耳鳴而影響日常生活。與年齡相關(guān)的耳鳴會影響心理健康,并導(dǎo)致焦慮和抑郁[18]。

3.2 聽力障礙 伴隨聽力損失患者的耳鳴程度比聽力閾值在正常范圍內(nèi)的耳鳴患者更嚴重[19]。耳鳴合并有重度或極重度聽力障礙患者的焦慮和抑郁水平高于普通人群,且生活質(zhì)量也受到很大的負面影響。一項研究[20]發(fā)現(xiàn),在聽力下降的12～18歲青少年人群中,較年長者發(fā)生焦慮抑郁的可能性更高,且有嚴重聽力損失的青少年焦慮抑郁的患病率更高。美國一項針對18歲以上成年人群的橫斷面研究[21]發(fā)現(xiàn),與沒有聽力損失的患者相比,有聽力損失的患者出現(xiàn)心理障礙的概率增加。同樣有調(diào)查[22]顯示,在40～88歲人群中,年長者聽力障礙的發(fā)生率更高,其聽力障礙的嚴重程度與焦慮抑郁癥狀的嚴重程度具有相關(guān)性。

3.3 睡眠障礙 這也是耳鳴患者焦慮抑郁的獨立危險因素。睡眠障礙的耳鳴患者更容易存在焦慮抑郁狀態(tài),可能是因為失眠易致患者注意力不集中、記憶力下降、情緒不穩(wěn)定,從而影響其工作效率及生活質(zhì)量,使患者產(chǎn)生嚴重的心理問題[23]。伴隨焦慮抑郁的耳鳴患者較不伴焦慮抑郁患者的主觀睡眠質(zhì)量更差,睡眠潛伏期更長,睡眠及日間功能更紊亂[24]。

3.4 合并軀體疾病 很多軀體疾病也是發(fā)生耳鳴的危險因素。心血管疾病、甲狀腺疾病等軀體疾病不僅對耳鳴產(chǎn)生直接影響,而且與焦慮抑郁情緒關(guān)聯(lián),從而間接影響耳鳴。Nondahl等[25]發(fā)現(xiàn),心血管疾病史與中重度耳鳴的患病率間存在關(guān)聯(lián)。有研究[26]表明,心血管疾病與抑郁癥之間存在生物學(xué)和行為機制的聯(lián)系。研究[27]發(fā)現(xiàn),耳鳴與甲狀腺疾病之間存在關(guān)聯(lián)。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進均可導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀,焦慮抑郁也可與亞臨床甲狀腺功能異常相關(guān)[28]。

3.5 合并精神疾病 精神疾病與耳鳴間的關(guān)系是雙向的。一方面,精神因素可能會降低壓力耐受性,從而使耳鳴患者更痛苦。另一方面,與耳鳴相關(guān)的痛苦可能導(dǎo)致心理問題或加重原有心理疾病。Basso等[29]研究發(fā)現(xiàn),抑郁和焦慮會加重聽覺相關(guān)的負面影響以及身體癥狀對煩人性(與非煩人性)耳鳴的負面影響。

4 耳鳴與焦慮抑郁在治療方面的相關(guān)性

在不能明確原發(fā)病的情況下,現(xiàn)有針對耳鳴的常規(guī)治療方法包括藥物治療、佩戴助聽器、聲治療、習(xí)服治療及認知行為療法。目前缺乏一種普遍適用于所有耳鳴的有效藥物。助聽器主要針對伴有聽力下降的耳鳴患者。在耳鳴等慢性疾病中,焦慮抑郁經(jīng)常同時發(fā)生,焦慮抑郁甚至可能先于另一種疾病的發(fā)生,并可能加重焦慮抑郁不良情緒反應(yīng)程度[5]。助聽器不能改善耳鳴,提示耳鳴的病因與邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等其他非聽覺中樞系統(tǒng)異常關(guān)系密切。耳鳴習(xí)服療法是將心理干預(yù)作為重要組成部分,通過教育和咨詢逐步消除耳鳴對患者的負面影響,減輕大腦皮層對邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,從而緩解患者焦慮抑郁等不良情緒反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量[30]。

5 耳鳴合并焦慮抑郁治療進展

5.1 抗焦慮抑郁藥物在耳鳴治療中的應(yīng)用 患者的耳鳴越嚴重,焦慮抑郁的患病率越高。然而,耳鳴是更容易發(fā)生在有心理障礙的患者中,還是耳鳴會引起心理障礙,目前仍有爭議。關(guān)于精神類藥物是作用于中樞聽覺通路而直接治療耳鳴,或是通過治療伴隨的心理疾病起作用,還是同時對心理障礙和耳鳴產(chǎn)生影響也存在爭議[31]。Parnes[32]認為抗焦慮抑郁藥通過治療患者潛在的心理問題起作用,而不是直接影響耳鳴本身。然而,精神類藥物作用的許多受體也存在于中樞聽覺通路中,也有人認為這些藥物可能對耳鳴有直接作用。一些抗焦慮抑郁藥已被證明可用于治療某些形式的慢性疼痛,如三叉神經(jīng)痛、非典型面部疼痛和頭痛[33-34]。耳鳴和慢性疼痛在某些方面有相似之處,因此抗焦慮抑郁藥能夠緩解耳鳴似乎是合理的。用于治療耳鳴相關(guān)癥狀的抗焦慮抑郁藥常見的是三環(huán)類抗抑郁藥(包括阿米替林、丙咪嗪和去甲替林)以及選擇性血清素再攝取抑制劑(如氟西汀、帕羅西汀或其他雜環(huán)化合物)等新藥也可以使用。周平等[35]研究發(fā)現(xiàn),鹽酸氟西汀聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激能有效地緩解患者的焦慮抑郁癥狀,改善患者認知功能。在極少數(shù)情況下,曲唑酮也可通過選擇性阻斷5-羥色胺再攝取治療抑郁[36]。目前沒有被歸類為抗焦慮抑郁藥的幾種藥物也被用于焦慮抑郁癥的治療(如阿普唑侖、舒必利和褪黑激素)。然而,在使用某些抗焦慮抑郁藥物后耳鳴甚至可能會加重。據(jù)報道[37],某些抗焦慮抑郁藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)會影響生活質(zhì)量(如性功能障礙、嗜睡),而現(xiàn)有一些抗焦慮抑郁藥也會造成耳鳴這一罕見不良反應(yīng),但需進行更多研究來確定哪種類型的抗焦慮抑郁藥對耳鳴的影響更大。

5.2 認知行為療法(CBT) 這是一種基于心理學(xué)中認知和行為的傳統(tǒng)心理治療方法,通過改變患者錯誤的認知進而改變他們的情緒和行為,是一種有效的耳鳴治療方法。耳鳴CBT是借助心理學(xué)治療中認知行為療法的理論和治療模式應(yīng)用耳鳴產(chǎn)生的神經(jīng)心理學(xué)模式針對伴有頑固性耳鳴患者提供的一種有效治療方法。CBT的干預(yù)不僅可以顯著改善耳鳴患者的睡眠質(zhì)量,還可能有效減少耳鳴對生活質(zhì)量的負面影響及患者的焦慮抑郁等心理障礙性疾病[38]。

5.3 耳鳴再訓(xùn)練療法(TRT) 這是一種結(jié)合心理指導(dǎo)與聲音治療的療法,是耳鳴常用的治療方法。Jastreboff[39]在1990年的耳鳴神經(jīng)生物學(xué)模型中提出,除聽覺系統(tǒng)外,大腦中的其他非聽覺系統(tǒng)也參與耳鳴的發(fā)生與發(fā)展。TRT是嚴格基于耳鳴的神經(jīng)生物模型,打破邊緣系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)間相互影響的惡性循環(huán),在降低耳鳴嚴重程度的同時,使患者重新建立對耳鳴的認知,從而減少耳鳴對患者日常生活的影響,緩解可能產(chǎn)生的痛苦和焦慮抑郁等不良情緒[40]。

5.4 中醫(yī)治療 侯曉菲等[41]通過整理篩選干祖望治療耳鳴的臨床病案,構(gòu)建干祖望治療耳鳴臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)挖掘,對中醫(yī)臨床治療耳鳴具有重要意義。邱旭東等[42]通過分析2003—2013年中藥治療耳鳴的期刊文獻發(fā)現(xiàn),無論哪種證型,石菖蒲為治療耳鳴的常用藥物,但關(guān)于耳鳴的辨病治療、耳鳴治療的專藥研究仍有待進一步研究。楊允等[43]通過理氣化痰方聯(lián)合甲鈷胺和鹽酸氟桂利嗪治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合治療能有效減輕患者耳鳴癥狀,同時改善其微循環(huán)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)。

6 結(jié) 語

耳鳴合并焦慮抑郁的發(fā)病率很高,兩者相互影響已被多項研究證實。耳鳴與焦慮抑郁具有相似的大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化,但目前關(guān)于病理生理機制相似性的認識仍停留在相關(guān)性水平上,耳鳴與焦慮抑郁間真正的關(guān)系尚未完全明確。此外,抗焦慮抑郁藥對治療耳鳴是否有效仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。未來可進一步探究耳鳴和焦慮抑郁間的重疊,提高對疾病神經(jīng)機制的理解。臨床上應(yīng)重視耳鳴合并焦慮抑郁患者,并給予最佳的個體化、綜合化治療。