路萌，王宇嬌，李圓圓，殷欣，李虹彥,c

腦卒中是一種高發(fā)病率、高死亡率以及高致殘率的疾病[1]，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中的常見類型。AIS 治療的關(guān)鍵在于使堵塞的血管再通，挽救缺血半暗帶。通過靜脈使用藥物阿替普酶溶栓促進堵塞血管再通，是治療AIS的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是靜脈溶栓有嚴(yán)格的時間窗限制，最佳時間是發(fā)病后4.5 h，超過4.5 h，發(fā)生不良反應(yīng)的概率將增加，對于梗死腦組織的挽救率大大下降，出血的風(fēng)險將大于獲益[2]。自1983 年首次報道AIS 的血管內(nèi)治療以來，該技術(shù)得到了極大的改進[3,4]。機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）是AIS 急性期常用的一種EVT 治療方法，通過支架或者直接抽吸等方法取出血栓。治療時間窗的延長，給患者爭取到了更多治療機會。

盡管MT 手術(shù)效果顯著，但是仍有一部分患者在術(shù)后90 d 預(yù)后不良。血壓（blood pressure，BP）作為一個可以改變的因素，可以通過調(diào)整達到最佳值以改善患者的預(yù)后[5]。BP 過高可能會出現(xiàn)腦出血、腦灌注壓增加等問題，BP過低則可能會導(dǎo)致不完全再通的梗死灶擴大。正常情況下，大腦的自動調(diào)節(jié)能夠通過快速調(diào)節(jié)腦血管阻力和腦灌注壓的波動來維持相對恒定的腦血流量，使腦血流量變化不受動脈壓波動的影響。但是在AIS 患者中，大腦的自動調(diào)節(jié)受損，受損的腦組織更容易受到血壓波動的影響[6]。目前關(guān)于MT 術(shù)后的BP 管理的研究較少，本文創(chuàng)新之處在于通過查閱國內(nèi)外最新文獻，介紹了國內(nèi)外最新的MT術(shù)后24 h內(nèi)BP管理、監(jiān)測、以及最佳目標(biāo)值，希望能為未來的MT 術(shù)后BP 管理提供臨床借鑒，以期能改善AIS患者的預(yù)后。

1 MT術(shù)后BP的控制目標(biāo)

1.1 成功再通患者術(shù)后24 h的BP目標(biāo)值

2019年美國AHA/ASA指南推薦MT術(shù)后BP應(yīng)＜180/105 mmHg[7]，但是如何同時避免術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化和腦灌注損傷的最佳BP目標(biāo)仍未知，相關(guān)的BP管理研究較少。研究指出，術(shù)后24 h內(nèi)過高的BP和預(yù)后不良呈正相關(guān)，BP過高可能會導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化[8,9]。術(shù)后的再通狀態(tài)是影響血壓目標(biāo)值的一個重要因素。Goyal等[10]根據(jù)MT術(shù)后血壓達到的目標(biāo)分為三組：＜140/90 mmHg、＜160/90 mmHg、＜220/110 mmHg，在MT后的前24 h內(nèi)達到＜160/90 mmHg（中度降壓組）但是＞140/90 mmHg的血壓目標(biāo)組與較低的3月死亡率獨立相關(guān)，表明術(shù)后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）的最佳值在140～160 mmHg之間。與之不同的是，另一項回顧性研究在成功再通的分組中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后SBP 中位數(shù)<140 mmHg的患者有更好的臨床結(jié)果和更低的3 月死亡率，但是腦出血的發(fā)生率并沒有差異，作為一項回顧性研究，該研究局限性也是顯而易見的，缺乏來自臨床試驗的證據(jù)[11]。BEST實驗中，術(shù)后24 h內(nèi)SBP＞158 mmHg的患者90 d預(yù)后不良（mRS 3～6分）的可能性增加，但是在梗死面積較大的患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果[12]，可能是因為梗死面積較大的患者需要較高的血壓來維持腦灌注。與BEST實驗結(jié)果相同，最近的一項多中心研究中，成功再通組患者術(shù)后24 h SBP＞160 mmHg 與預(yù)后不良相關(guān)，且無論再通狀態(tài)如何，SBP＞160 mmHg都與較高的腦出血發(fā)生率相關(guān)[13]。

既往研究顯示，再通成功患者術(shù)后24 h 血壓需要嚴(yán)格控制，防止出血性轉(zhuǎn)化，術(shù)后24 h 血壓維持＜160 mmHg，甚至＜140 mmHg 的患者預(yù)后似乎更好，但是缺乏高質(zhì)量隨機對照研究的證實，未來還需要增加相關(guān)的臨床研究。

1.2 再通失敗患者術(shù)后BP管理

盡管血管內(nèi)介入治療在過去十幾年間取得了很大的效果，但是仍有10%～30%的患者再通失敗[14]。對于這部分人群，術(shù)后BP的管理同樣重要，適宜的血壓目標(biāo)可以降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。一項前瞻性隊列研究納入88例再通失敗的患者，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h 內(nèi)偏離均值更大的患者與3 月死亡率增加相關(guān)，即極端血壓的出現(xiàn)是有害的[15]。Anadani等[16]觀察術(shù)后收縮壓降低和不良結(jié)局的關(guān)系，收縮壓降低使用以下公式計算得出：100×[（入院SBP-平均SBP）/入院SBP]。在該項研究中，基于再灌注狀態(tài)的亞組分析顯示，僅在完全再灌注的患者中，成功再灌注后收縮壓降低與不良結(jié)果之間弱負相關(guān)，而在再通失敗的患者中則不然。因為再通失敗的患者仍需要較高的BP 來維持側(cè)支循環(huán)，較低的BP 可能不足以維持腦灌注。作者認為，在不完全再通患者中降壓可能是有害的，完全再通患者的BP目標(biāo)值并不適用于該類人群。然而在Matusevicius等[13]的研究中，無論再通狀態(tài)如何，SBP＞160 mmHg 均與腦出血發(fā)生率較高相關(guān)，與之前研究結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能是樣本量或研究方法的差異，該實驗中再通失敗患者樣本量比以往的研究更多。指南推薦的＜180/105 mmHg 的目標(biāo)可能不適用于再通失敗的患者，目前再通失敗患者BP管理研究較少，但是此類患者同樣需要關(guān)注，在提高再通率的同時也應(yīng)該增加對再通不成功患者的BP管理研究。

1.3 MT術(shù)后血壓變異性與預(yù)后的相關(guān)性

術(shù)后的血壓變異性（blood pressure variability，BPV）也是預(yù)測預(yù)后的主要相關(guān)因素。BPV又稱為血壓波動性，表示個體一定時間內(nèi)血壓波動的程度，其不依賴于血壓水平而存在。術(shù)后24 h 內(nèi)產(chǎn)生的BPV 稱為短期BPV。導(dǎo)致短期BPV 發(fā)生的原因主要是交感神經(jīng)興奮性增強，此外胰島素、血管緊張素Ⅱ、緩激肽、內(nèi)皮素-1、一氧化氮等體液因素，血液黏度變化，情緒的變化等都會導(dǎo)致短期BPV 的發(fā)生[17]。MT 術(shù)后患者由于精神緊張，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強，情緒波動較大，導(dǎo)致短期BPV增加。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，較高的收縮壓BPV 與較差的預(yù)后相關(guān)，但是在舒張壓BPV 中未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)[18]。BPV 與預(yù)后的相關(guān)性同樣取決于是否再通成功，Huang 等[19]對基于再通和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的MT術(shù)后的BPV對預(yù)后的影響進行了分析，研究結(jié)果顯示BPV對患者預(yù)后的影響取決于再通狀態(tài)。在一項Meta分析中，納入的文獻中有5項研究根據(jù)再通狀態(tài)進行分組，發(fā)現(xiàn)成功再通組患者的BPV 與預(yù)后相關(guān)性最強[20]。并且BPV 較高總是與不良的預(yù)后有較高的相關(guān)性，在BEST實驗的二次分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)較高的BPV與較差的90 d結(jié)局相關(guān)，并且這種關(guān)聯(lián)在收縮壓BPV中更強[21]。但是，再通失敗的患者往往有更大的病灶體積，大腦的自動調(diào)節(jié)受損更嚴(yán)重，因此BP的波動對此類患者影響更大。de Havenon等[22]研究BPV與神經(jīng)影像學(xué)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BPV 每增加10 mmHg，mRS 升高1 分的可能性就會增加，即患者的預(yù)后就更差，這在缺血灶體積較大的患者中更明顯。

關(guān)于BPV增加是如何影響患者預(yù)后的，一個假設(shè)是增加的BPV 可能通過增加細胞因子的內(nèi)皮表達來促進血管的剪切力并產(chǎn)生血管炎癥，從而影響血管壁的結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成，另一個假設(shè)是BPV增加對腦的影響也隨大腦調(diào)節(jié)的不同而不同，依賴于腦灌注壓和腦血流量[23]。但是現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，BPV增加與較差的預(yù)后相關(guān)，MT術(shù)后的患者應(yīng)減少BPV是毋庸置疑的。

2 MT術(shù)后患者的BP監(jiān)測

2.1 BP監(jiān)測的頻次

MT術(shù)后24 h需要密切監(jiān)測BP。指南推薦MT術(shù)后監(jiān)測頻次是：在前2 h 內(nèi)每15 min 測量一次血壓，前6 h 前每30 min 測量一次，此后僅每小時測量一次。但是對于BP波動大的患者，建議在術(shù)后24 h內(nèi)密切監(jiān)測BP[7]。

2.2 BP監(jiān)測的方式及部位

MT 術(shù)后患者需要連續(xù)、準(zhǔn)確地監(jiān)測BP 為治療提供依據(jù)，將BP控制在安全范圍內(nèi)。根據(jù)監(jiān)測方式可以分為有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是血壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是直接測量血液的壓強，監(jiān)測部位可以選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等，通常首選橈動脈進行監(jiān)測，因為橈動脈易于定位[24]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，足背動脈壓監(jiān)測的效果優(yōu)于橈動脈、肱動脈，可以提高一次穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、延長動脈套管留置時間等[25]。MT術(shù)后患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，病情危重的患者應(yīng)首選有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，接受MT患者多采用股動脈進行手術(shù)介入，因此有創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)該避開股動脈，監(jiān)測部位的選擇應(yīng)綜合考慮置管難度等因素，監(jiān)測時應(yīng)該注意有無出血、栓塞、血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

相較于有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，無創(chuàng)血壓監(jiān)測更方便簡單，并發(fā)癥也較少，適用范圍廣。但是它的準(zhǔn)確性一直是研究的熱點，最近的一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)血壓監(jiān)測的不準(zhǔn)確度和不精確度超過了人們定義的可接受范圍[26]。有創(chuàng)動脈壓測量值一般較無創(chuàng)血壓監(jiān)測較高，SBP 高10～15 mmHg，而舒張壓無太大差別[27]。連續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測的另一個缺點是舒適性差，為了減少上臂袖帶充氣帶來的不適感，腕式動態(tài)血壓計已在研發(fā)應(yīng)用中。監(jiān)測時應(yīng)該選擇適合患者臂圍的袖帶，做好監(jiān)測記錄。

MT 術(shù)后病情平穩(wěn)，再通狀態(tài)良好的患者術(shù)后可根據(jù)指南推薦的監(jiān)測頻次使用連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測。病情較重、BP隨時可能發(fā)生變化、有較高出血風(fēng)險的患者推薦使用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。無論使用哪種監(jiān)測方式，都應(yīng)該做好監(jiān)測相關(guān)護理，保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性及安全性。

2.3 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）輔助監(jiān)測

雖然指南建議術(shù)后24 h 或瞳孔或意識有顯著變化時進行CT復(fù)查，但這時腦疝往往已經(jīng)形成并且不可逆，TCD能早期觀察到血流的變化來提前預(yù)測高血壓的發(fā)生，更有效地管理BP和顱內(nèi)壓[28]。研究表明，在TCD 引導(dǎo)下的BP 管理組在出院時不良預(yù)后率低于對照組，3 月時的死亡率低于對照組。病情危重的患者必要時可根據(jù)患者情況進行定時TCD 輔助監(jiān)測BP 變化。

3 MT術(shù)后BP的管理

3.1 藥物管理

3.1.1 降壓藥的選擇 用于控制高血壓的藥物種類繁多，但是沒有明確針對AIS 患者的藥物。既往研究顯示，沒有足夠的證據(jù)支持在AIS 急性期使用降壓藥[29]。但既往研究不具有特異性，沒有針對MT術(shù)后的患者，這進一步強調(diào)了未來增加MT術(shù)后降壓藥及BP控制目標(biāo)研究的必要性。MT術(shù)后降壓，目前普遍接受的是起效快、持續(xù)時間短的降壓藥，這種類型的降壓藥在急性情況下更可取，可快速達到血流動力學(xué)目標(biāo)并避免長時間低血壓[30]。最新的AHA/ASA 指南推薦MT 術(shù)后可使用低劑量的拉貝洛爾或靜脈注射的β受體阻滯劑，但應(yīng)該避免使用硝普鈉及硝酸甘油等降壓藥，雖然降壓速度快，但是可能會產(chǎn)生腦水腫加重等副反應(yīng)[31]。

常用的幾種降壓藥有拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平等。拉貝洛爾是一種混合的α和β腎上腺素能阻滯劑，常用于控制AIS 后的BP，與單一的β1 受體阻滯劑相比，它還可以同時作用于α受體，能快速降壓。與其他β受體阻滯劑一樣，拉貝洛爾禁用于竇性心動過緩、心傳導(dǎo)阻滯、心源性休克或失代償性心力衰竭患者。但是它對腦血流量影響較小，因此適合顱內(nèi)病變或AIS 患者[32,33]。尼卡地平是第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，降壓效果強。美國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將尼卡地平作為MT 術(shù)后24 h 首選的降壓藥物[34]。研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平不僅可以降低BPV，還可以平穩(wěn)降低腦出血后的血壓，但是尼卡地平可能出現(xiàn)一些副作用，如頭痛、周圍水腫等[35]，與拉貝洛爾相比，尼卡地平可以更快、更可控地降低BP，但是臨床結(jié)果沒有顯著差異，且尼卡地平的成本較高[36]。氯維地平也是術(shù)后常用的降壓藥，是一種較新的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，氯維地平對心率的影響較小，與尼卡地平相比，用藥量更小[37]。上述降壓藥適用于術(shù)后24 h內(nèi)需要達到BP目標(biāo)值的緊急情況下控制性降壓，對于康復(fù)期的患者，則應(yīng)平穩(wěn)降壓而不是緊急降壓，根據(jù)患者的具體情況選擇適合的降壓藥，將BP控制在安全范圍內(nèi)。

3.1.2 BP 過低的處理 除了BP 過高，術(shù)后還應(yīng)注意觀察有無BP過低發(fā)生。MT后出現(xiàn)低血壓的患者，可以使用血管加壓藥物進行升壓，但是尚不清楚使用血管加壓藥的益處是否大于出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。指南建議對于出血低血壓的患者首先應(yīng)該排除其他可能導(dǎo)致BP過低的疾病，例如血容量不足，或是心臟的原因。排除其他因素導(dǎo)致的低血壓后可在密切監(jiān)測生命體征的情況下使用血管加壓藥物[38]。去氧腎上腺素是研究最多的升壓藥物，除此之外，還可使用生理鹽水等補液擴容。無論使用任何升壓治療，都應(yīng)密切觀察患者的生命體征，防止出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥。

3.1.3 鎮(zhèn)靜藥的選擇 對于術(shù)后的患者，可以通過術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，減少患者的躁動，進而減少BP 的波動，降低BPV。臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達唑侖和右美托咪定。咪達唑侖雖然起效快，但可能會引起嗜睡、頭痛、幻覺等不良反應(yīng)。右美托咪定優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物主要表現(xiàn)是不會影響患者的呼吸，腦卒中患者如果梗死部位靠近呼吸中樞，則會影響患者的呼吸，此外，右美托咪定還具有腦保護作用。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可顯著降低患者血清S100β蛋白含量，縮短患者ICU住院天數(shù)，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于MT術(shù)后需要鎮(zhèn)靜的患者，可以首選右美托咪定[39]。

3.2 非藥物管理

急性期BP管理主要是藥物的應(yīng)用，在非急性期的BP管理可以嘗試非藥物干預(yù)。常用的非藥物干預(yù)措施有正念減壓和生物反饋療法?；谡畹臏p壓（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種團體心理社會干預(yù)，包括正念冥想練習(xí)和瑜伽伸展運動，可以減少患者情緒疲勞，減輕患者壓力，目前已經(jīng)應(yīng)用于多種慢性病人群。多項研究表明，正念減壓治療可以降低BP。MT 術(shù)后患者若患者情況允許，可以在護士的指導(dǎo)下進行正念冥想，減輕患者的焦慮，降低BP，減少BP的波動[40]。

生物反饋療法是指向患者提供降低BP 的信息反饋，包括認知行為療法、放松療法、心理教育等。生物反饋降低BP的機制尚未被完全闡明，可能是通過影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)來發(fā)揮降壓作用。雖然部分臨床試驗發(fā)現(xiàn)生物反饋可以降低BP，但由于缺乏高質(zhì)量的研究和具體的方法，無法為臨床降低BP提供具體的建議。MT術(shù)后可以通過放松療法等減輕患者的心理負擔(dān)[41]，防止患者因為心理壓力過大導(dǎo)致BP不穩(wěn)。

4 小結(jié)

綜上所述，MT 術(shù)后BP 變化與患者的預(yù)后是密切相關(guān)的，且無論再通狀態(tài)如何，但是BP的最佳目標(biāo)值仍未確定。目前的研究多認為，BP控制在較低水平與良好預(yù)后相關(guān)，但是需要考慮到患者術(shù)后是否成功再通，多數(shù)研究認為未成功再通的患者術(shù)后BP目標(biāo)值應(yīng)高于成功再通組。BPV與預(yù)后的關(guān)系也十分密切，BPV 的升高往往與不良預(yù)后相關(guān)。術(shù)后除了藥物管理，還可以增加非藥物管理的研究?，F(xiàn)有的MT 術(shù)后BP 管理研究數(shù)量較少，未來仍需大量高質(zhì)量的研究規(guī)范MT術(shù)后的BP管理。