張新程，劉源，黃逸民，劉彥超，何學(xué)君，馬小鵬，張華楸

煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）是一種病因不明的慢性腦血管閉塞性疾病，由日本學(xué)者Takeuchi 和Shimizu 于1957 年首次描述[1]，其特征是頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈起始段雙側(cè)狹窄或閉塞，并伴有大腦底部異常側(cè)支血管的形成[2,3]。因其在腦血管造影上能觀察到狹窄血管附近伴發(fā)異常側(cè)枝血管，形似日語“一縷煙霧”而得名[4]。60 年來世界各地均有報(bào)道MMD 病例，特別是在日本、韓國和中國等東亞國家最為高發(fā)[5,6]。MMD是東亞地區(qū)最常見的兒童腦血管疾病，而兒童腦血管病又是導(dǎo)致兒童腦卒中的常見原因，其帶來巨大的社會(huì)健康負(fù)擔(dān)，并且是兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡的主要原因之一[7,8]。但目前MMD 的發(fā)病機(jī)制仍未完全了解，缺乏有效的預(yù)防手段，治療方法也相對(duì)有限，兒童MMD更是存在著診斷、手術(shù)及圍術(shù)期管理困難的問題[9]。本綜述主要關(guān)注兒童MMD的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法的新研究，是國內(nèi)首次系統(tǒng)性地評(píng)價(jià)兒童MMD相關(guān)研究的臨床綜述，旨在提供兒童MMD治療與管理的新思路。

1 流行病學(xué)

近年來由于神經(jīng)放射技術(shù)的發(fā)展及MMD 的早期診斷識(shí)別，MMD 在全球范圍內(nèi)患病率和發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)在東亞后裔中更明顯，日本、中國和韓國是目前MMD患病率和發(fā)病率最高的國家[5,6]。日本MMD 年發(fā)病率由1994 年的0.35/10 萬增加到2003 年至2006 年開展的研究所報(bào)道的0.94/10 萬，患病率由1994 年的3.16/10 萬增加到2002年至2006年的10.5/10萬[10,11]。韓國MMD的年發(fā)病率從2007年的1.7/10萬上升至2013年的4.3/10萬，患病率從2007年的8.2/10萬增加到2013年的18.1/10 萬[12,13]。中國目前仍缺乏全國性的大樣本量流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，局部地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查包括2000～2007 年于南京市報(bào)道的患病率為3.92/10 萬的研究[14]和2000～2011年于中國臺(tái)灣地區(qū)開展的研究，這項(xiàng)研究報(bào)告了中國臺(tái)灣地區(qū)2011 年MMD 的患病率為1.61/10 萬，年發(fā)病率由2000～2001 年的0.14/10 萬增加到2010～2011 年的0.20/10 萬[15]。這些流行病學(xué)研究指出人群中男性與女性的MMD 患病率相似，且疾病分布具有一定的家族聚集性[16]。日本所報(bào)道的家族性MMD 的比例為10%～15%[10,11,17,18]，韓國最近的研究也報(bào)道了10%～15%的病例呈現(xiàn)家族聚集性[19-21]。為了排除無癥狀MMD的干擾，2014年中國的一項(xiàng)研究對(duì)245例散發(fā)性MMD患者的直系親屬進(jìn)行了經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）篩查，確診了41例家族性MMD，提示排除了無癥狀MMD后，家族性病例從7%增加到15%[22]。地區(qū)分布則集中于東亞地區(qū)，在一項(xiàng)北美的研究中，MMD的發(fā)病率為0.086/10萬，較亞洲地區(qū)更低，但美國亞裔的發(fā)病率卻與亞洲地區(qū)的發(fā)病率相似[23]。年齡分布表現(xiàn)為MMD相關(guān)的卒中事件有兩個(gè)首次發(fā)病高峰，分別為兒童期和成人期[24]，并且兒童期的卒中事件發(fā)病高峰呈現(xiàn)出逐漸提前的趨勢(shì)，日本地區(qū)的兒童期首次發(fā)病高峰年齡由1994年報(bào)道的10～14歲降低到2003～2006年所報(bào)道的5～9歲[10,11]，韓國地區(qū)的兒童期首次發(fā)病高峰年齡由2004～2008年報(bào)道的10～19歲降低到2007~2011年所報(bào)道的5～14歲[12,25]。

2 病因?qū)W

目前，MMD 的確切病因尚不明確，可能包括遺傳因素、血管發(fā)育異常、免疫及炎癥反應(yīng)等。由于MMD 存在一定的家族聚集性，故此認(rèn)為遺傳因素在病變發(fā)展的過程中可能起作用，研究較為廣泛的主要是在血細(xì)胞和脾臟中表達(dá)的17q25.3上的無名指蛋白213（Ring Finger Protein 213，RNF213）[26]，包括RNF213 p.R4810K，RNF213 4810G＞A和RNF213 4950G＞A等的突變均與東亞人群MMD 密切相關(guān)[27,28]。最近的一項(xiàng)研究使用CRISPR-Cas9基因編輯技術(shù)生成了穩(wěn)定的RNF213缺陷型人腦內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)RNF213 敲除的人腦內(nèi)皮細(xì)胞顯示出明顯的形態(tài)改變和血腦屏障通透性增加，同時(shí)伴有異常的誘導(dǎo)白細(xì)胞遷移潛力并分泌大量的促炎細(xì)胞因子[29]。Ahel 等[30]發(fā)現(xiàn)MMD相關(guān)RNF213 突變聚集在RNF213 的復(fù)合E3 結(jié)構(gòu)域中，這可能干擾底物的泛素化。Sonobe 等[31]報(bào)道，敲除RNF213 基因的小鼠不會(huì)自發(fā)地發(fā)展成MMD，這表明RNF213基因可能只是參與MMD 的病理過程，而不是導(dǎo)致MMD 的直接病因。Otten 等[32]的研究表明RNF213 能夠限制細(xì)胞溶質(zhì)內(nèi)沙門氏菌的增殖，在缺乏RNF213 的細(xì)胞中，細(xì)菌不會(huì)吸引泛素依賴性自噬受體或誘導(dǎo)抗菌自噬，這可能解釋了日本學(xué)者Suzuki等[33]于1983年觀察到的現(xiàn)象：100 例MMD 患者中有82.6%的兒童和61.1%的成年人患有頭部或面部感染，這提示MMD 的發(fā)生可能與機(jī)體對(duì)抗細(xì)菌的固有免疫有關(guān)。Suzuki等[33]曾發(fā)現(xiàn)在MMD患者病變的血管壁中有IgG、IgM和C3等免疫介質(zhì)的沉積，多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)MMD患者更易同時(shí)伴發(fā)自身免疫性疾病，如Grave病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[33-36]，這提示MMD的發(fā)生可能與自身免疫因素有關(guān)。綜上，MMD的病因可能是復(fù)雜且不單一的。

3 臨床表現(xiàn)

MMD 的臨床表現(xiàn)包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、缺血性卒中、出血性卒中、癲癇發(fā)作、頭痛和認(rèn)知障礙等[37]。兒童患者相較于成年患者更常出現(xiàn)缺血性卒中（包括失語、構(gòu)音障礙、偏癱等）與智力發(fā)育遲緩，出血性卒中較為罕見[2,38]。Lee 等[39]分析了來自14 個(gè)國家和32 個(gè)地區(qū)的總共174 例兒童MMD 患者，其中90%的患兒出現(xiàn)缺血性卒中，7.5%的患兒出現(xiàn)TIA，2.5%的患兒出現(xiàn)出血性卒中。另一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是兒童經(jīng)常在過度換氣，如哭鬧及演奏樂器時(shí)，出現(xiàn)腦缺血癥狀（包括TIA及腦梗死），這是由于患兒在過度換氣時(shí)會(huì)導(dǎo)致低碳酸血癥，使包括病變血管在內(nèi)的腦血管收縮，引發(fā)缺血性腦卒中[40]。MMD對(duì)兒童認(rèn)知能力和智力發(fā)育的影響往往被忽略，在一項(xiàng)研究中，Kuroda 等[41]測(cè)量了52 例日本兒童患者的總智商（FSIQ 評(píng)分），并與日本普通人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MMD 患兒的智力損害（定義為FSIQ 評(píng)分＜70）顯著嚴(yán)重于普通人群。通常只有出現(xiàn)卒中癥狀時(shí)患兒才會(huì)就診，但智力損害往往發(fā)生地更早，所以及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)病程對(duì)患兒智力的發(fā)育至關(guān)重要[42,43]。

4 診斷

MMD和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)編寫組及國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì)于2017年已制定MMD和煙霧綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[44]。

MMD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）[45]。MMD在腦血管造影上有其獨(dú)特的影像學(xué)征象，表現(xiàn)為：雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)存在頸內(nèi)動(dòng)脈末端和/或大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部部分狹窄或閉塞，并可在狹窄或閉塞病變附近發(fā)現(xiàn)異常血管網(wǎng)[24,46]。對(duì)于無法配合行DSA者可使用磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）進(jìn)行替代[45]，這對(duì)兒童來說尤為重要。根據(jù)Suzuki制定的分期，可根據(jù)腦血管造影將MMD 腦血管病變的嚴(yán)重程度分為6 期[46]?；純簝蓚?cè)的Suzuki分期可以是不同的，且分期可在病程中不斷變化。只累及一側(cè)大腦半球血管的MMD 稱為單側(cè)MMD，其中30%～40%將進(jìn)展為雙側(cè)病變[47,48]。

煙霧綜合征是一類具有與MMD相似的腦血管造影表現(xiàn)，但與其他疾病相關(guān)或繼發(fā)于其他疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、某些染色體疾病和結(jié)締組織疾病等的疾病[3]。國際兒科中風(fēng)研究報(bào)告稱，腦血管造影具有MMD 特征的兒童中有三分之一的患兒是繼發(fā)于其他疾病的，最常見的相關(guān)疾病是鐮狀細(xì)胞性貧血、唐氏綜合征和神經(jīng)纖維瘤病1（neurofibromatosis type 1，NF1）[3]。兒童患者中煙霧綜合征的占比較成人高，煙霧綜合征的治療不同于MMD，其主要應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，必要時(shí)也可手術(shù)干預(yù)。及時(shí)鑒別MMD與煙霧綜合征有利于指導(dǎo)兒童治療。

5 治療

5.1 藥物治療

MMD 目前尚無有效的藥物可以進(jìn)行防治[44,45]。對(duì)于有卒中危險(xiǎn)因素的進(jìn)展性MMD，可預(yù)防性地使用抗凝藥物及抗血小板藥物等。頻繁癲癇發(fā)作的MMD患兒可使用抗癲癇藥物控制癥狀發(fā)作[8,49]。診斷為煙霧綜合征的患兒，應(yīng)針對(duì)相應(yīng)原發(fā)病進(jìn)行藥物治療，如對(duì)鐮狀細(xì)胞性貧血患兒使用羥基脲或輸血治療[50-52]。

5.2 手術(shù)治療

MMD 的治療主要是通過手術(shù)增加腦缺血部位的血流灌注，改善因缺血所致的神經(jīng)功能損傷[53]。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是MMD 的主要外科治療方法，分為三種類型：直接、間接和聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)[54]。近年來，已證實(shí)手術(shù)可有效降低缺血性及出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，改善認(rèn)知障礙[55,56]。

5.2.1 術(shù)前評(píng)估 兒童因臨床癥狀復(fù)雜及手術(shù)方案多變，需于術(shù)前進(jìn)行廣泛評(píng)估，包括臨床評(píng)估及多影像組學(xué)評(píng)估[57]。臨床評(píng)估的目的是判斷患兒是否存在其他基礎(chǔ)性疾病及是否為煙霧綜合征，煙霧綜合征患者手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較MMD 患者更高[58]。多影像組學(xué)評(píng)估包括使用腦血管造影術(shù)（DSA、MRA、CTA）了解疾病嚴(yán)重程度，側(cè)枝血管的數(shù)量及位置[45]；使用灌注功能成像（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、PWI、CTP）評(píng)估低灌注區(qū)的范圍及位置[59]，決定兩半球手術(shù)的優(yōu)先級(jí)；使用MRI、DWI等可以識(shí)別急性期腦梗死[60]，應(yīng)推遲手術(shù)，以避免較高的并發(fā)癥發(fā)生率；使用乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)，可反映患兒腦血管儲(chǔ)備情況[61]。

5.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)應(yīng)在確診后盡快進(jìn)行，但應(yīng)避免患兒卒中的急性期，一般在1～3 月內(nèi)完成手術(shù)即可[62,63]。一項(xiàng)包含71例18歲以下患者的研究表明，診斷時(shí)年齡小（＜4歲）和更高的MRA評(píng)分（＞5分）代表著疾病進(jìn)展迅速并易導(dǎo)致腦梗死，需要盡量于2 月內(nèi)完成手術(shù)[64]。在韓國的一項(xiàng)研究中，與保守治療相比，MMD患兒在癥狀發(fā)作后3月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以及在更年輕（＜6歲）時(shí)進(jìn)行手術(shù)已被證明可改善日常生活水平[65]。

5.2.3 直接血管重建術(shù) 直接血管重建手術(shù)是通過引入頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈血管作為供體，直接與顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)吻合，使頸外動(dòng)脈的血流可以直接補(bǔ)償腦缺血區(qū)[54]。根據(jù)患者缺血部位的不同，可選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)、大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈分支吻合術(shù)，當(dāng)顳淺動(dòng)脈不適合作為供體血管時(shí)，還可選用枕動(dòng)脈或耳后動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈分支吻合術(shù)[66]。供體血管最常使用顳淺動(dòng)脈的額支或頂支，受體血管最常使用大腦中動(dòng)脈M4段，可選取其中一只，也可使用兩只做雙側(cè)吻合[45,67]。直接血管重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以迅速建立起可靠穩(wěn)定的側(cè)枝血管，其缺點(diǎn)有：①需要較高的顯微吻合技術(shù)，兒童的血管較成人更細(xì)更脆，管壁更加菲薄，增加了吻合難度。②通常當(dāng)顳淺動(dòng)脈的直徑＞1 mm時(shí)，認(rèn)為可以進(jìn)行血管吻合手術(shù)并保持長期通暢率[68]，在一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)兒童患者的STA 和MCA的最小直徑可達(dá)0.7～0.8 mm[69]，這意味并非所有兒童都可進(jìn)行直接搭橋手術(shù)。③直接搭橋術(shù)主要改善大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)評(píng)估為大腦前、后動(dòng)脈供血區(qū)缺血的患兒不能很好地從直接搭橋術(shù)中獲益[69,70]。④由于直接術(shù)式瞬時(shí)地增加了受體腦區(qū)的血流量，腦血管儲(chǔ)備能力弱的兒童短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)血流的激增，會(huì)出現(xiàn)高灌注綜合征或再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[71]。

5.2.4 間接血管重建術(shù) 間接血管重建手術(shù)的總體思路是將富含血流的組織作為供體移植融合至腦缺血區(qū)域，通過缺血腦區(qū)釋放的缺血信號(hào)和誘導(dǎo)血管生成的因子，以期待供體組織能夠誘導(dǎo)新生血管形成并改善腦缺血，供體可選用血管組織蒂、去神經(jīng)肌肉或硬腦膜等[54]。術(shù)式包括：腦-肌肉血管融合術(shù)、腦-肌肉-動(dòng)脈血管融合術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)、腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-肌肉血管融合術(shù)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)等[66,72]。直接血管重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①技術(shù)難度較低，不涉及顯微血管吻合操作。②手術(shù)及麻醉時(shí)間短，患兒術(shù)后恢復(fù)快。③術(shù)中不臨時(shí)阻斷大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中因操作所致的腦梗死。④可改善的缺血區(qū)域范圍大且不局限于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，額葉及枕葉缺血為主或廣泛半球缺血時(shí)可首選間接搭橋術(shù)[73]。⑤間接手術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行，當(dāng)初次手術(shù)療效不好時(shí)，可再次進(jìn)行手術(shù)[74]。⑥盡管術(shù)后短期內(nèi)間接手術(shù)的改善差于直接手術(shù)，但隨著時(shí)間的推移，間接手術(shù)能夠建立強(qiáng)大的側(cè)支循環(huán)，通常超過直接手術(shù)所能達(dá)到的程度[75]。其缺點(diǎn)主要是形成新的側(cè)枝代償血管需要一定的時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)患兒仍暴露在較大的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中，尤其是＜4歲及MRA評(píng)分＞5分者[64,76]。值得一提的是多點(diǎn)鉆孔術(shù)，它是對(duì)技術(shù)要求最低的血管重建術(shù)之一，通常在兒童患者中作為其他手術(shù)療效不佳時(shí)的補(bǔ)救手術(shù)，可在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)高手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的患兒尤其適用[77,78]。從長遠(yuǎn)效果來看，間接血管重建術(shù)對(duì)兒童MMD 患者的意義更大[53,75]。

5.2.5 聯(lián)合血管重建術(shù) 聯(lián)合血管重建術(shù)是指在一次手術(shù)中同時(shí)結(jié)合2 種或以上的血管重建術(shù)式進(jìn)行的手術(shù)，可以是直接手術(shù)聯(lián)合間接手術(shù)，也可以是兩種不同的間接手術(shù)聯(lián)合使用[66]。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①血管重建增加灌注量的程度大于單一手術(shù)，直接聯(lián)合間接手術(shù)可以獲得比單一手術(shù)更強(qiáng)大的血運(yùn)重建。②血管重建增加灌注量的范圍大于單一手術(shù)，聯(lián)合間接手術(shù)可以彌補(bǔ)直接手術(shù)不能顧及大腦前、后動(dòng)脈供血區(qū)的缺點(diǎn)。③可以同時(shí)獲得短期及長期的血流灌注量增加。而缺點(diǎn)則是手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長及暴露于高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加[79]。

手術(shù)技術(shù)的選擇取決于患兒的基礎(chǔ)情況，缺血區(qū)域、范圍，供受體血管的直徑、血流量以及外科醫(yī)生的技術(shù)專長和手術(shù)理念等。目前多數(shù)中心選擇直接或聯(lián)合血管重建手術(shù)[69,80]。一項(xiàng)涉及1 448例兒童的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)直接或聯(lián)合搭橋手術(shù)能獲得比間接手術(shù)更好的影像學(xué)血管重建，但在改善臨床癥狀上無差異[81]。最近，一項(xiàng)涉及33項(xiàng)研究，4 197例病例的更長期臨床結(jié)果的綜述發(fā)現(xiàn)在隨訪5年和10年的兒科人群中，間接和聯(lián)合手術(shù)之間的質(zhì)量調(diào)整生命年沒有顯著差異，但兩者都優(yōu)于直接血管重建術(shù)[82]。表明間接和聯(lián)合手術(shù)可能在長期隨訪中提供更強(qiáng)的保護(hù)效應(yīng)。

6 圍術(shù)期管理

高碳酸血癥和低碳酸血癥都與MMD兒童神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)[83,84]。低碳酸血癥會(huì)降低整體的腦灌注壓，而高碳酸血癥會(huì)將血流優(yōu)先分配至正常擴(kuò)張的腦血管系統(tǒng)，導(dǎo)致不能正常擴(kuò)張的狹窄腦血管產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。整個(gè)圍術(shù)期都應(yīng)特別注意防止兒童哭鬧及過度換氣，可以口服或靜脈注射咪達(dá)唑侖減輕患兒焦慮狀態(tài)[85]。術(shù)中嚴(yán)格控制呼氣末CO2分壓（end-tidal CO2，ETCO2），有研究表示血管重建手術(shù)期間將ETCO2控制在31～35 mmHg可縮短住院時(shí)間[84]。此外，還要注意腦血管擴(kuò)張劑的使用，這些藥物也可產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。

血壓的管理對(duì)MMD并發(fā)腦卒中至關(guān)重要[83,86]，兒童大腦對(duì)氧氣的代謝需求高于成人，除了要注意將MMD 患兒整個(gè)病程中的血壓維持在正常水平外，由于MMD 患兒失去了正常兒童遠(yuǎn)低于成人安全血壓水平以下便可獲得足夠腦灌注的特點(diǎn)[87]，加之MMD兒童對(duì)高血壓的耐受性強(qiáng)于低血壓，因此，建議將接受血管重建手術(shù)的MMD 兒童術(shù)中平均動(dòng)脈血壓（mean arterial pressure，MAP）維持在基線的85%以內(nèi)[83]。直接手術(shù)中，夾閉大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支時(shí)，將MAP控制在高于基線5～10 mmHg的水平，保證臨近部位充足的側(cè)枝血管灌注，避免夾閉大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支可能造成的腦梗死[87,88]。

體溫升高會(huì)導(dǎo)致腦耗氧量的增加，發(fā)生求大于供的腦梗死，兒童的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟，術(shù)后易出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)給予關(guān)注[89]。術(shù)中亞低溫治療降低腦耗氧量尚無明確證據(jù)證明可以降低MMD術(shù)中腦梗死的發(fā)生[87]。

術(shù)后疼痛也可引起兒童腦耗氧量增加及過度換氣[90]，因此，術(shù)中和術(shù)后的疼痛管理必須完善。

7 長期預(yù)后

血管重建手術(shù)對(duì)MMD 患兒的保護(hù)效應(yīng)是明確的，其能減少術(shù)后遠(yuǎn)期缺血性及出血性卒中的發(fā)生率，但仍存在一定的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[56]。在一項(xiàng)平均隨訪了18.1 年的長期研究中，作者報(bào)告了直接或聯(lián)合血管重建術(shù)后的兒童患者中每年0.41%的晚期腦卒中事件發(fā)生率，10年、20年和30年的累積發(fā)病率分別為1.8%、7.3%和13.1%[91]。另一項(xiàng)包含172例間接血管重建術(shù)治療的兒童研究中，作者平均隨訪了14.3年，報(bào)告了6例患者（3.4%）在術(shù)后8年或更長時(shí)間發(fā)生了腦卒中事件。手術(shù)干預(yù)后10、20和30 年遲發(fā)性卒中的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為0.8%、6.3%和10.0%[92]。雖然大多數(shù)患兒在手術(shù)后能夠長期獨(dú)立進(jìn)行日常活動(dòng)，但智力的損傷往往不被重視。一項(xiàng)包括56例兒童患者的研究中，接受手術(shù)治療后仍有約10%的患者因智力障礙而在社交或?qū)W校生活中遇到嚴(yán)重困難[93]。在另一項(xiàng)包含61 例接受過聯(lián)合搭橋手術(shù)MMD兒童的前瞻性研究中，作者平均隨訪了15.8年，報(bào)告了10例（17.9%）患兒仍繼續(xù)存在社會(huì)適應(yīng)困難，例如難以正常上學(xué)或就業(yè)[94]。

8 結(jié)論

近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療的普及，全世界范圍內(nèi)尤其是東亞地區(qū)所報(bào)道的MMD 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。MMD 存在兩個(gè)年齡段的發(fā)病高峰，分別是成人期（30～40 歲）及兒童期（5～15 歲）。兒童MMD 存在起病隱匿、診斷困難、發(fā)病癥狀重的特點(diǎn)，其常見的臨床癥狀包括：缺血性腦卒中、TIA及智力發(fā)育障礙等，是導(dǎo)致兒科患者發(fā)生缺血性腦卒中最常見的病因之一。兒童MMD 的診斷除需臨床表現(xiàn)符合外，還需要影像學(xué)的證據(jù)作為支持。DSA 是診斷MMD 的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作，不能配合完成DSA 的兒童，可行MRA 檢查作為替代。MMD的病因目前尚不明確，且缺乏有效的藥物治療，顱內(nèi)外血管重建手術(shù)對(duì)兒童MMD患者再發(fā)腦卒中及智力發(fā)育的保護(hù)效應(yīng)是明確的。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)包括直接、間接和聯(lián)合血管重建術(shù)，術(shù)式的選擇應(yīng)該根據(jù)不同患兒的基礎(chǔ)情況，缺血區(qū)域及范圍，供受體血管的直徑、血流量以及外科醫(yī)生的技術(shù)專長和手術(shù)理念等因素綜合考量，越來越多的研究證明間接血管重建術(shù)對(duì)兒童MMD患者意義重大。