盧夢潔，史蘇霞，曹燕華

（1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000； 2. 上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療逐漸被應(yīng)用于嚴(yán)重心、肺衰竭的患者中[1]。然而，由于長期臥床，加上使用了大量的肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致ECMO 患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)極大增加。近年來，多項(xiàng)研究表明，進(jìn)行早期功能鍛煉可有效改善ECMO 患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，改善總體住院時(shí)間和潛在的ICU 生存率[2-3]，但如何協(xié)助ECMO 患者把握早期康復(fù)時(shí)機(jī)、安全進(jìn)行早期功能鍛煉、提高生活質(zhì)量需要進(jìn)一步探討分析。本文在分析ECMO 患者早期功能鍛煉發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，就ECMO 患者如何開展早期功能鍛煉及現(xiàn)存問題進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂相關(guān)護(hù)理措施提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 ECMO又稱“人工肺”，是通過導(dǎo)管將靜脈血引至體外，再經(jīng)膜肺氧合器氧合后去除二氧化碳，在血泵的驅(qū)動(dòng)下再將血液輸回體內(nèi)的原理，讓病變的器官獲得暫時(shí)的休息，以維持患者的生命[4]。根據(jù)血液回輸?shù)耐緩讲煌?，ECMO 技術(shù)主要有靜脈到靜脈（VV-ECMO）和靜脈到動(dòng)脈（VA-ECMO）兩種模式[5]。

1.2 早期功能鍛煉（early functional exercise）目前國內(nèi)外對(duì)于早期功能鍛煉的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為在ECMO 應(yīng)用后即刻或24～48 h 開始至4 周之內(nèi)的運(yùn)動(dòng)視為早期鍛煉[6]，包括被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉。它是一項(xiàng)早期漸進(jìn)式活動(dòng)，包括側(cè)翻、四肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上坐姿訓(xùn)練、被動(dòng)床椅轉(zhuǎn)移活動(dòng)、床邊騎自行車、站立、行走等[5]。

2 ECMO患者早期功能鍛煉的意義

2.1 改善呼吸功能ECMO患者呼吸系統(tǒng)功能因長時(shí)間機(jī)械通氣而受損嚴(yán)重需要進(jìn)行肺康復(fù)等物理干預(yù)手段來改善。早期物理治療可以幫助ECMO 患者減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、提高靜態(tài)肺順應(yīng)性、增強(qiáng)痰液清除強(qiáng)度、解決肺不張和肺葉塌陷[7]，可以有效改善肺功能。王敏等[3]對(duì)21 例行VV-ECMO 治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，3 d 后患者的潮氣量均達(dá)到500 mL 以上?；艏训萚8]對(duì)1 例行VV-ECMO 治療的患者進(jìn)行了為期9 d 的肺康復(fù)功能鍛煉（包括機(jī)械排痰3 次/d、被動(dòng)肢體功能鍛煉及變換體位1 次/2 h），結(jié)果顯示患者支氣管分泌物量由多變少、性質(zhì)由膿血性轉(zhuǎn)為淡血性，干預(yù)第5 天遵醫(yī)囑拔除氣管插管，說明早期功能鍛煉可有效幫助患者改善呼吸功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

2.2 提高運(yùn)動(dòng)耐力由于長時(shí)間深度鎮(zhèn)靜和神經(jīng)阻滯劑的作用，ECMO 患者往往表現(xiàn)出明顯的肌肉萎縮和無力。早期活動(dòng)可幫助ECMO 患者改善神經(jīng)肌肉無力、減輕長期臥床的并發(fā)癥，是安全可行的。有研究顯示，因急性呼吸窘迫綜合征接受ECMO 治療的男性患者進(jìn)行了從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)活動(dòng)，結(jié)果顯示，患者在第10 天的6 min 步行測試結(jié)果為260 m（正常值的45%）[9]。也有研究顯示，通過ECMO 橋接肺移植的患者，在ECMO 治療期間成功實(shí)現(xiàn)了行走，且無神經(jīng)肌病的發(fā)生[10]，表明早期運(yùn)動(dòng)有助于ECMO 患者改善肌肉萎縮和無力、提高運(yùn)動(dòng)耐力。

2.3 促進(jìn)心理健康早期功能鍛煉能提高患者運(yùn)動(dòng)的自主性，在功能鍛煉過程中，可通過與患者溝通隨時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。Andersen 等[11]對(duì)感染新型冠狀病毒后接受ECMO 治療的患者進(jìn)行了主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，通過在活動(dòng)前與患者進(jìn)行溝通，并在患者活動(dòng)疲勞和呼吸急促時(shí)隨時(shí)向其提供可坐或躺的休息空間，有效改善了患者活動(dòng)過程的焦慮心理。丁艷麗等[12]對(duì)11 例運(yùn)用ECMO 治療的冠心病患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)過程中給予了患者足夠的鼓勵(lì)和正性暗示，結(jié)果顯示，患者均順利完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練且焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分及失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）評(píng)分均有改善，表明早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能給患者心理產(chǎn)生積極的影響。

3 ECMO患者早期功能鍛煉現(xiàn)狀

3.1 行VV-ECMO 治療的患者功能鍛煉現(xiàn)狀多項(xiàng)研究[10,13]表明，早期康復(fù)訓(xùn)練能幫助絕大部分行VVECMO 治療的患者實(shí)現(xiàn)在床上做關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，少數(shù)患者能進(jìn)行步行活動(dòng)。眾多學(xué)者[11,13]對(duì)行VV-ECMO 治療的患者進(jìn)行了平均（7.2±6.5）次的由護(hù)士主導(dǎo)的早期功能鍛煉，包括床上翻身、被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐姿訓(xùn)練、站立、原地踏步和步行，結(jié)果顯示，患者在活動(dòng)中均未出現(xiàn)與康復(fù)治療相關(guān)的并發(fā)癥。提示由護(hù)士主導(dǎo)的早期功能鍛煉對(duì)行VV-ECMO 治療的患者是安全的，但這些行VV-ECMO 治療的患者置管部位多數(shù)在鎖骨下雙腔靜脈，只有少數(shù)在腹股溝處。Ryu 等[13]對(duì)10例清醒行VV-ECMO 治療的患者進(jìn)行了積極的功能鍛煉（包括主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐-站訓(xùn)練、行走等），同時(shí)對(duì)13例非清醒行VV-ECMO 治療的患者進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，結(jié)果顯示，清醒的行VV-ECMO 治療的患者住院時(shí)間較短、出院時(shí)的身體狀態(tài)更好且住院期間的總成本也更低。Hermens等[14]對(duì)以行VV-ECMO 治療作為肺移植橋梁的患者進(jìn)行了3～12 d 的下肢肌肉訓(xùn)練（腿部按壓、床上自行車及床椅轉(zhuǎn)椅活動(dòng)等），結(jié)果顯示，患者的肌力（采用徒手肌力評(píng)定法）從訓(xùn)練前的3 級(jí)提高到了4 級(jí)，并成功完成了肺移植術(shù)，提示早期功能鍛煉提高了ECMO 患者的肌肉力量，改善了患者的預(yù)后。

3.2 行VA-ECMO 治療的患者功能鍛煉現(xiàn)狀現(xiàn)有對(duì)行VA-ECMO 治療的患者實(shí)施早期功能鍛煉干預(yù)的研究中，納入樣本量較少且多為單個(gè)病例；且經(jīng)股動(dòng)脈置入的ECMO 導(dǎo)管管徑粗、靈活性差，容易出現(xiàn)穿刺處出血、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥而被認(rèn)為是早期運(yùn)動(dòng)的禁忌證[15]。因此，雖已有研究嘗試對(duì)行VA-ECMO治療的患者進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)，但樣本量較少，需對(duì)活動(dòng)方案對(duì)ECMO 的作用做進(jìn)一步研究和探討。蘭美娟等[16]構(gòu)建的雙肺移植患者肺康復(fù)方案僅建議采用ECMO+呼吸機(jī)輔助治療的患者于術(shù)后早期在床上進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提示后續(xù)研究可嘗試探究該方案應(yīng)用于床下的效果或構(gòu)建ECMO 患者床下康復(fù)鍛煉方案。多數(shù)研究[17-18]中患者的功能鍛煉僅局限于床上被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然而，Pasrija 等[19]對(duì)104 例行VA-ECMO 治療的患者（有15 例患者從腹股溝置管）進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)力量練習(xí)，包括床上騎行、床椅轉(zhuǎn)移、行走等，這些患者在康復(fù)訓(xùn)練期間至少進(jìn)行了1 次行走練習(xí)，結(jié)果顯示，患者在行走過程中未出現(xiàn)與行走相關(guān)的重大出血事件或置管脫位事件，說明在腹股溝置管行VA-ECMO 治療的患者，早期行走也是安全可行的。

4 ECMO患者早期功能鍛煉現(xiàn)存問題

4.1 患者安全在ECMO 患者進(jìn)行功能鍛煉的過程中，任何原因造成的插管部位出血、管道移動(dòng)和位置變化都可能導(dǎo)致膜肺氧合器血流量減少、危及患者生命。多項(xiàng)研究顯示，雖然患者開展功能鍛煉的不良事件發(fā)生率較低，但患者安全仍存在風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。在一項(xiàng)大型回顧性研究中，由ECMO 專家、ICU 醫(yī)師、物理治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)167 例ECMO 患者共進(jìn)行了607 次早期康復(fù)，包括站立和行走，其中發(fā)生了3 起輕微不良事件（<0.5%），包括2 次心律失常和1 次低血壓，但患者都在當(dāng)天恢復(fù)了活動(dòng)[22]。Ko等[23]對(duì)8例ECMO 患者共進(jìn)行了62次康復(fù)活動(dòng)，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐姿訓(xùn)練、站立、原地踏步或步行、肌肉電刺激治療，活動(dòng)中發(fā)生了3 起（發(fā)生率4.8%）輕微不良事件，包括1次心動(dòng)過速、2 次呼吸過快，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件。目前，國內(nèi)外尚未確立統(tǒng)一的針對(duì)ECMO 患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全指標(biāo)體系。因此，針對(duì)ECMO 患者，如何在功能鍛煉階段確保安全是實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中必須仔細(xì)把控的一環(huán)，醫(yī)護(hù)人員可借鑒現(xiàn)有的研究成果，充分評(píng)估ECMO 患者運(yùn)動(dòng)過程中的安全性，避免不良事件的發(fā)生。

4.2 康復(fù)時(shí)機(jī)ECMO 重癥患者應(yīng)盡早實(shí)施功能鍛煉，以加快患者功能的恢復(fù)，減少后遺癥。張楠等[24]對(duì)1 例心肌梗死行ECMO 聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏的患者實(shí)施早期功能鍛煉（術(shù)后36 h），鍛煉過程中患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，未出現(xiàn)不良事件。提出對(duì)于使用ECMO的患者，從進(jìn)入ICU 就可以開始早期功能鍛煉。Polastri等[25]研究也表明在ECMO 支持期間就進(jìn)行康復(fù)治療的患者，其機(jī)體功能的改善效果可能會(huì)更明顯。此外，大量研究[26-27]對(duì)ECMO 支持期間的患者實(shí)施了早期康復(fù)訓(xùn)練，但對(duì)何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練最合適、效果最佳都沒有給出明確的答案。未來，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合患者的意識(shí)水平、氧氣需求（PaO2/FiO2）及持續(xù)氣道正壓通氣依賴等方面對(duì)功能鍛煉開始時(shí)間的問題做進(jìn)一步研究[20]。

4.3 康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)由于ECMO 患者攜帶多種管道及設(shè)備，且患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因，早期鍛煉變得尤為困難，因此，在患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉前，需組建專業(yè)的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)。為滿足ECMO 患者病情和功能鍛煉需要，專業(yè)的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)必須配備至少2名物理治療師，ECMO?？谱o(hù)士、呼吸治療師、灌注師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師各1 名[20]。如果患者在移動(dòng)和管理設(shè)備方面需要更多幫助，則可能需要額外的工作人員。當(dāng)ECMO患者進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，通常需要1名理療師或護(hù)士輔助其進(jìn)行肢體鍛煉；當(dāng)涉及床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，則需要至少2 名團(tuán)隊(duì)成員，其中1 名成員主要協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，另1 名需要在整個(gè)康復(fù)過程中監(jiān)測套管的位置變化，確?；颊咭苿?dòng)時(shí)的安全[28]；而當(dāng)ECMO 患者進(jìn)行站立、行走等床下活動(dòng)時(shí)，至少應(yīng)配備3 名團(tuán)隊(duì)成員，物理治療師協(xié)助患者運(yùn)動(dòng)，ECMO?？谱o(hù)士監(jiān)測ECMO 套管和電路，床位護(hù)士管理其他線路和附件[28]。然而，目前國內(nèi)ECMO ?？谱o(hù)士、灌注師等人力資源配備不足，且醫(yī)務(wù)人員對(duì)康復(fù)鍛煉的意識(shí)仍待提升，尤其是早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的觀念，這對(duì)我國ECMO 患者功能鍛煉的臨床實(shí)施帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，相關(guān)管理部門需要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展有關(guān)ECMO 患者康復(fù)鍛煉的專業(yè)化培訓(xùn)，幫助構(gòu)建系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)教程、開設(shè)功能鍛煉講堂，由ECMO 專家向醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)介紹國內(nèi)外ECMO 患者早期康復(fù)的現(xiàn)狀、早期運(yùn)動(dòng)帶來的眾多益處，為組建多學(xué)科跨專業(yè)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)作準(zhǔn)備[4]。

4.4 治療設(shè)備選擇ECMO患者開展早期功能鍛煉期間需要借助各類醫(yī)療器械的幫助以滿足其不同的康復(fù)需求，例如站立架、傾斜床等[20]。如對(duì)于下肢肌肉力量較差且身體較為虛弱的ECMO 患者，可以使用臥床自行車進(jìn)行輔助運(yùn)動(dòng)；對(duì)于能夠坐在床邊的ECMO 患者，可以使用椅子踏板進(jìn)行坐姿訓(xùn)練，同時(shí)床上最好配備可移動(dòng)的桌板，方便患者支撐上半身；對(duì)于可以站立和行走的ECMO 患者則需要配備站立架和設(shè)備移動(dòng)臺(tái)以方便患者移動(dòng)[29]。在整個(gè)功能鍛煉過程中，ECMO 團(tuán)隊(duì)成員必須根據(jù)患者的身體狀況及當(dāng)前鍛煉方式調(diào)整治療設(shè)備。但在我國，針對(duì)ECMO 患者的早期功能鍛煉并未廣泛開展，大多數(shù)ECMO 患者都是長期制動(dòng)或以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、電刺激療法等。因此，許多治療設(shè)備（如站立架、椅子踏板、助行器等）使用較少。然而，隨著ECMO 患者早期功能鍛煉的逐漸開展，如何正確、規(guī)范的選擇及使用康復(fù)治療設(shè)備，需要ECMO康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員共同探討和學(xué)習(xí)。

5 ECMO患者早期功能鍛煉方法

ECMO 期間患者的康復(fù)治療由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)成員開展，患者多處于低鎮(zhèn)靜狀態(tài)且為鎖骨下雙腔靜脈置管的VV-ECMO 患者[30]。上下肢抗阻訓(xùn)練是最常見的干預(yù)措施，用于康復(fù)的特定設(shè)備通常包括自行車測力計(jì)、傾斜臺(tái)、步行架、助行器或輔助患者被動(dòng)轉(zhuǎn)移的康復(fù)椅。但現(xiàn)有的研究干預(yù)報(bào)告內(nèi)容不完整，結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方式和時(shí)間存在異質(zhì)性。目前針對(duì)ECMO 患者采取的活動(dòng)方式以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，根據(jù)每個(gè)患者的意識(shí)和活動(dòng)水平進(jìn)行劃分，采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS）和ICU 活動(dòng)量表（ICU Mobility Scale，IMS）[31]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從臥床的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到下床獨(dú)立行走，一般可分為3個(gè)階段[10,32-33]。第1階段：床上被動(dòng)訓(xùn)練，此階段主要針對(duì)RASS≤-1分且IMS=0分的患者。如被動(dòng)更換臥位、被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)（包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）、肌肉電刺激治療。第2 階段：床上主動(dòng)訓(xùn)練，包括床上翻身、上/下肢抗阻訓(xùn)練、抬頸練習(xí)、握力器練習(xí)、坐姿練習(xí)等。此階段主要針對(duì)RASS 在-1～1 分且IMS 在1～3 分的患者。第3 階段：床下主動(dòng)訓(xùn)練，包括下肢的肌肉訓(xùn)練，如坐到站轉(zhuǎn)移活動(dòng)、床邊自行車（主動(dòng)模式）、行走等。此階段主要針對(duì)RASS在-1～1分且IMS在4～10分的患者。

6 小結(jié)

ECMO 患者在條件允許的情況下，應(yīng)盡早開始功能鍛煉。早期功能鍛煉已被證明對(duì)ECMO 支持的患者是安全、可行且相當(dāng)有益的。初步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查、正確的功能鍛煉方式、恰當(dāng)?shù)腻憻拸?qiáng)度與監(jiān)測等對(duì)ECMO 患者鍛煉效果的實(shí)現(xiàn)是至關(guān)重要的。未來應(yīng)結(jié)合ECMO 治療發(fā)展現(xiàn)狀，積極探索科學(xué)的功能鍛煉方案，促進(jìn)ECMO患者的康復(fù)。