鄧英蓮，郭慧蕓

（贛州市第三人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神障礙，以情感癥狀、認(rèn)知癥狀及軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自傷自殺行為。據(jù)2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）報(bào)道，全球超2.7 億人患抑郁癥，精神障礙仍然是全球十大負(fù)擔(dān)原因之一，也是全球殘疾、自殺死亡的主要原因之一[1]。抑郁癥是全世界青少年主要疾病負(fù)擔(dān)之一，嚴(yán)重?fù)p害其工作、學(xué)習(xí)和應(yīng)付日常生活的能力[2]。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，青少年抑郁癥患者在抑郁癥患者中的占比逐年升高，2020 年我國(guó)青少年抑郁檢出率高達(dá)24.6%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，患者在經(jīng)住院治療（社會(huì)心理和藥物干預(yù)）后，疾病癥狀和社會(huì)功能可得到有效改善，但仍然有大部分青少年抑郁癥患者經(jīng)治療后病情反復(fù)發(fā)作、癥狀加重，且約三分之一的患者在出院后1 年內(nèi)再次住院，反復(fù)住院治療可能會(huì)破壞患者的社會(huì)支持力度并增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后再入院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，因此構(gòu)建該預(yù)測(cè)模型對(duì)青少年抑郁癥患者康復(fù)出院具有重要臨床意義。故本研究通過(guò)調(diào)查青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院的影響因素，以此構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型，以期為構(gòu)建青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本研究為前瞻性研究。2018 年6 月至2021 年5 月，采用方便抽樣方法選取至贛州市第三人民醫(yī)院住院的抑郁癥青少年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～18歲[5]；②符合疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂版（the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）[6]中抑郁首次發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)認(rèn)知障礙，患者或在其監(jiān)護(hù)人的幫助下能配合完成調(diào)查問(wèn)卷填寫；④首次住院并康復(fù)，準(zhǔn)備出院；⑤知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體障礙者；②合并其他精神疾病者；③合并嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者。本研究同時(shí)獲得了納入研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意。根據(jù)因素分析樣本量粗略估算方法[7]，樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的10 倍，最終納入19 個(gè)預(yù)測(cè)變量，考慮20%的樣本流失率，計(jì)算建模所需最小樣本量為238 例。按照建模組與驗(yàn)證組7:3 的比例[8]，本研究最終共納入患者348 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為建模組（n=244）和驗(yàn)證組（n=104）。建模組患者男68 例、女176 例，平均年齡（14.58±2.36）歲，BMI 為21.80±2.49。驗(yàn)證組患者男28 例、女76 例，平均年齡（14.39±2.41）歲；BMI 為22.06±253。兩組患者年齡、BMI、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呷虢M1 年后，通過(guò)住院病歷或電話隨訪患者家屬記錄患者這1 年間是否因抑郁癥復(fù)發(fā)進(jìn)行再入院治療，并統(tǒng)計(jì)例數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷由研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括首次發(fā)病年齡、性別、BMI、文化程度、吸煙史、飲酒史、是否特殊家庭結(jié)構(gòu)（單親家庭、父母離異或父母再婚）、是否獨(dú)生子女、睡眠時(shí)間是否充足[睡眠不足[9]：12～15歲青少年睡眠時(shí)間<9 h，16～18歲青少年睡眠時(shí)間<8 h]、有無(wú)童年創(chuàng)傷史[采用《中文版兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷》[10]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤25分表示無(wú)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，>25表示有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷]、學(xué)習(xí)成績(jī)（根據(jù)班級(jí)排名分為中等及以上、中等以下）、是否遭受過(guò)校園欺凌[采用《青少年生活事件量表》[11]對(duì)受試者近12 個(gè)月的生活事件情況進(jìn)行評(píng)估，分為有人際關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、受懲罰、喪失、健康適應(yīng)和其他這6 個(gè)因子，受試者試先確定該事件在限定時(shí)間發(fā)生與否，0 代表“未發(fā)生”，如果該事件發(fā)生過(guò)，則根據(jù)事件發(fā)生時(shí)患者心理感受進(jìn)行5 級(jí)評(píng)分，從“無(wú)影響”至“極重度”依次評(píng)1～5分。評(píng)分≥1分視為患者曾遭受過(guò)校園欺凌，0分視為患者未遭受過(guò)校園欺凌]、精神障礙家族史。

1.2.1.2 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）SAS 和SDS 均由Zung[12]編制，用于調(diào)查受試者的焦慮、抑郁程度。兩個(gè)量表均包括20 個(gè)維度，每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，總分均為0～80 分，分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮、抑郁程度越高。本研究?jī)蓚€(gè)量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.931、0.782～0.784。

1.2.1.3 多維社會(huì)支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）由Dahlem等[13]編制，用于調(diào)查受試者主觀感知到的社會(huì)支持水平。MSPSS包括家庭支持，教師（其他）支持、朋友支持3 個(gè)維度，共12 條目，每個(gè)條目均采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，從“極不同意”至“極同意”依次評(píng)1～7 分，量表總分為12～84 分，分?jǐn)?shù)越高，表示感受到的支持程度越高。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.93。

1.2.2 資料收集方法出院前，研究者在住院部病房采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其解釋本次調(diào)查的目的、意義，獲得研究對(duì)象知情同意后，向其發(fā)放問(wèn)卷并解釋問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)（包括告知患者兒童創(chuàng)傷、校園欺凌的定義等）。告知患者自行或在其監(jiān)護(hù)人的幫助下填寫問(wèn)卷，在患者填寫問(wèn)卷過(guò)程中及時(shí)為其答疑解惑，問(wèn)卷填完當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷348 份，回收有效問(wèn)卷348份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院的獨(dú)立影響因素，以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；采用受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic，ROC）對(duì)該模型進(jìn)行評(píng)估，并采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)判斷模型的擬合優(yōu)度。均以P<0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組患者一般資料根據(jù)患者康復(fù)出院后1年內(nèi)是否再入院治療分為再入院組和非再入院組。建模組有43 例患者因抑郁癥復(fù)發(fā)再入院進(jìn)行治療，再入院率為17.62%。非再入院組和再入院組患者在精神障礙家族史、是否特殊家庭結(jié)構(gòu)、有無(wú)童年創(chuàng)傷史、睡眠時(shí)間否充足、是否遭受過(guò)校園欺凌的分布上和BMI、SAS 得分、MSPSS 得分及其家庭支持、教師支持、朋友支持維度得分比較，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院多因素分析將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否因抑郁癥復(fù)發(fā)再入院作為因變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI≥24 kg/m2、存在精神障礙家族史、睡眠時(shí)間不足、焦慮是青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MSPSS 得分及其家庭支持，教師支持、朋友支持維度得分是獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 影響青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院的多因素分析

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及效能評(píng)估選取表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Logit（P）=3.510+1.134（BMI≥24）+1.491（精神障礙家族史）+1.015（睡眠時(shí)間不足）+1.460（SAS）-0.198（MSPSS）-0.124（家庭支持）-0.143（朋友支持）-0.190（教師支持）。通過(guò)ROC 曲線分析預(yù)警模型的區(qū)分度，構(gòu)建的預(yù)警模型的ROC 曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.878（95%CI為0.829～0.928，P<0.05），最大Youden指數(shù)為0.662。選取最大Youden 指數(shù)cut off（截?cái)啵┲担?.266），此時(shí)，模型的敏感度為79.1%、特異度為87.1%，見(jiàn)圖1。經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=11.589，P=0.171。

圖1 青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型ROC曲線

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證將驗(yàn)證組患者（104 例）BMI≥24 kg/m2、精神障礙家族史、睡眠時(shí)間不足、SAS、MSPSS、家庭支持、朋友支持、教師支持等因素具體數(shù)值代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，根據(jù)預(yù)警模型的截?cái)嘀担碙ogit（P）≥0.266 時(shí)，可認(rèn)為患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)可能需再入院治療。驗(yàn)證組患者實(shí)際再入院治療者共18例，再入院率為17.31%。預(yù)警模型預(yù)測(cè)患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)會(huì)因抑郁癥復(fù)發(fā)再入院治療者30例，敏感度83.33%（15/18），特異度81.93%（68/83），總準(zhǔn)確率82.18%（83/101）。

3 討論

3.1 青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院現(xiàn)狀抑郁癥的首次發(fā)作經(jīng)常發(fā)生在青春期，處于從童年過(guò)渡到成年時(shí)期的青少年是首次發(fā)生抑郁癥的主要人群，正面對(duì)身體、心理、社會(huì)和認(rèn)知發(fā)展領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變，這種變化與角色混亂、高水平壓力和情緒不穩(wěn)定的狀態(tài)有關(guān)[14]。研究表明，抑郁癥正成為青少年中最常見(jiàn)的精神障礙，患者經(jīng)住院治療后仍有復(fù)發(fā)或加重風(fēng)險(xiǎn)，而再住院會(huì)給患者及其家屬造成過(guò)度的情緒和心理困擾[15]。因此，在患者住院期間盡早評(píng)估再次住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，以便醫(yī)護(hù)人員將這種風(fēng)險(xiǎn)納入住院和出院護(hù)理計(jì)劃，為患者提供更積極的干預(yù)方案。本研究共納入348 例研究對(duì)象，其中61 例患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)需再住院治療，再住院率為17.53%。其中建模組（n=244）、驗(yàn)證組（n=104）分別有43 例、18 例患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)需再住院治療，再住院率分別為17.62%、17.31%，略低于廖詩(shī)藝等[16]研究中有關(guān)成都市抑郁癥患者康復(fù)后1 年內(nèi)需再住院治療率，考慮可能與本研究?jī)H納入了抑郁癥首次發(fā)作的患者有關(guān)。

3.2 青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院影響因素

3.2.1 危險(xiǎn)因素表3 顯示，BMI≥24、存在精神障礙家族史、睡眠時(shí)間不足、焦慮是青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI≥24的患者處于超重甚至肥胖狀態(tài)，該類患者可能因神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂（如海馬中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)減少、維生素D 水平減低及瘦素抵抗等）、炎癥反應(yīng)、腸道微生物失調(diào)等機(jī)制促進(jìn)抑郁癥癥狀加重或復(fù)發(fā)[17]。此外，超重或肥胖患者更易遭到校園欺凌，需加強(qiáng)對(duì)這類患者的關(guān)注，防止校園欺凌導(dǎo)致患者情緒異常，進(jìn)而復(fù)發(fā)抑郁[18]。研究指出，存在精神障礙家族史是青少年有抑郁傾向的主要危險(xiǎn)因素，存在精神障礙家族史的抑郁癥患者病程更長(zhǎng)，快感缺失、焦慮表現(xiàn)更明顯，且經(jīng)藥物治療后仍存在焦慮癥狀的可能[19]。焦慮和抑郁常在青少年中共同出現(xiàn)，合并焦慮的抑郁癥青少年患者的社會(huì)功能及認(rèn)知受損相對(duì)更嚴(yán)重，這對(duì)患者后續(xù)治療效果及預(yù)后有較大影響[20]。此外，睡眠障礙與抑郁經(jīng)常相伴發(fā)生。黃慶玲等[21]研究指出，睡眠障礙可影響抑郁發(fā)生、嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后。考慮睡眠具有調(diào)節(jié)情緒的作用，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)能力下降，增加消極情緒，快感缺乏，進(jìn)而可能導(dǎo)致抑郁癥患者康復(fù)后病情再次復(fù)發(fā)需住院治療[22]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員可采取針對(duì)性干預(yù)措施改善患者睡眠狀況，倡導(dǎo)患者進(jìn)行健康飲食并保持適當(dāng)活動(dòng)量，提高情緒調(diào)節(jié)能力以保持心情愉悅，以提升機(jī)體抵抗力，減少再入院治療次數(shù)。

3.2.2 保護(hù)因素由表3 可知，MSPSS 量表及其家庭支持，教師支持、朋友支持維度得分是青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院的獨(dú)立保護(hù)因素。即青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后得到的社會(huì)支持越多、力度越大，其再入院的概率就越小。社會(huì)支持，即患者感知到被關(guān)愛(ài)、照顧和認(rèn)可。青少年的社會(huì)支持主要來(lái)源于家庭、朋友和教師3 個(gè)群體，較高的社會(huì)支持不僅可通過(guò)主效應(yīng)機(jī)制改善患者心理健康水平并減少抑郁情緒、還可通過(guò)緩沖效應(yīng)機(jī)制減緩負(fù)性事件對(duì)患者的刺激，進(jìn)而減少患者再住院事件的發(fā)生[23]。因此，政府和有關(guān)部門可積極倡導(dǎo)教師、家庭成員對(duì)青少年的心理問(wèn)題予以積極關(guān)注，同時(shí)鼓勵(lì)青少年與家庭成員、教師和朋友溝通，從而促進(jìn)青少年建立良性社會(huì)關(guān)系。

3.3 青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)效能較好一般認(rèn)為AUC>0.7則表明模型具有一定的區(qū)分度，可對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有效區(qū)分。本研究以建模組構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型AUC 為0.878（95%CI為0.829～0.928，P<0.05），敏感度為79.1%，特異度為87.1%；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=11.589，P=0.171，提示該模型擬合度較好，具有較好的預(yù)測(cè)效能。外部驗(yàn)證同樣表明該模型區(qū)分度效能良好，可為臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考，臨床可有針對(duì)性地對(duì)存在康復(fù)出院后再入院風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的青少年抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)以減少抑郁發(fā)生，進(jìn)而降低青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后再入院風(fēng)險(xiǎn)。侯佳璐等[24]研究表明對(duì)超重肥胖的患者可通過(guò)采用飲食控制、心理疏導(dǎo)、自信心培養(yǎng)等干預(yù)措施，積極引導(dǎo)青少年主動(dòng)、積極應(yīng)對(duì)生活事件，減少應(yīng)激反應(yīng)以減緩焦慮；同時(shí)采用友善的方式與他人建立良好友誼，加強(qiáng)與他人的溝通以創(chuàng)建良好的社會(huì)支持環(huán)境，從而減少抑郁癥的發(fā)生。此外，李英仁等[25]研究表明行為激活療法是一種簡(jiǎn)易而經(jīng)濟(jì)的抑郁癥干預(yù)措施，可改善患者的認(rèn)知、情緒和生活質(zhì)量；周藝等[26]研究表明積極的成長(zhǎng)經(jīng)歷可降低青少年的心理健康風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升青少年的心理韌性水平；李靜依等[27]研究表明人際心理治療可明顯改善青少年抑郁癥患者的癥狀。因此，未來(lái)可在為青少年抑郁癥患者進(jìn)行整體評(píng)估后，針對(duì)性為其提供恰當(dāng)、全面的個(gè)性化治療方案，以此降低其再入院率。

4 小結(jié)

BMI≥24、存在家族精神障礙史、睡眠時(shí)間不足、焦慮是青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而來(lái)自家庭、教師、朋友的社會(huì)支持是其獨(dú)立保護(hù)因素。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷青少年抑郁癥患者康復(fù)出院后1 年內(nèi)再入院有較好的預(yù)測(cè)效能，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。受時(shí)間、人力及物力限制，本研究研究對(duì)象均來(lái)自同一所三級(jí)甲等醫(yī)院，模型是否具備外推性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，問(wèn)卷調(diào)查的資料（如童年創(chuàng)傷和遭受校園欺凌）可能存在回憶偏倚和報(bào)告偏倚，后續(xù)可在不同地區(qū)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以驗(yàn)證本模型效能。