季麗莉（Ji Lili），程韻楓（ChengYunfeng）

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院血液科，上海 200940；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究院，上海 200032；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腫瘤中心，上海 201508；

5.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700；

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性疾病,臨床特征表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少和出血風(fēng)險(xiǎn)或事件,可伴隨不同程度的疲勞感,患者生活質(zhì)量下降。隨著近年對(duì)ITP 發(fā)病機(jī)制的研究深入,ITP 治療在一線糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上,擴(kuò)充了多種基于發(fā)病機(jī)制的二線治療,如封閉Fcγ 端受體的免疫球蛋白(IVIg)、祛除B 細(xì)胞的利妥昔單抗、促進(jìn)血小板生成的血小板生成素受體激動(dòng)劑(TPO-RA)等,臨床治療療效較前有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,2019 年國(guó)際和2020 年國(guó)內(nèi)ITP 指南都做了更新[1-3]。目前全球范圍內(nèi)還有多個(gè)基于ITP 發(fā)病機(jī)制的新藥物、新方案已經(jīng)用于臨床或是已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得很好的療效,如脾酪氨酸激酶(Spleen tyrosine kinase,Syk)抑制劑、Bruton 酪氨酸激酶(Bruton tyrosine kinase,BTK)抑制劑、新生的Fc 受體(neonatal Fc receptor,FcRn)拮抗劑等,能進(jìn)一步改善ITP 患者的臨床預(yù)后。梳理已知ITP 發(fā)病機(jī)制,有助于更深入研究治療,為患者爭(zhēng)取更好的生存狀態(tài)。

多年的研究證實(shí)免疫系統(tǒng)多個(gè)環(huán)節(jié)參與ITP 發(fā)病:血小板自身抗原由固有免疫細(xì)胞呈遞給自身反應(yīng)性CD4+T 細(xì)胞,后者輔助激活自身反應(yīng)性B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體,介導(dǎo)外周血中血小板的破壞以及骨髓中對(duì)巨核細(xì)胞的免疫攻擊,導(dǎo)致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP 發(fā)病過(guò)程中,CD4+T 細(xì)胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng),而且可通過(guò)釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞間接觸對(duì)其他免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,使機(jī)體對(duì)血小板、巨核細(xì)胞免疫失耐受；同時(shí),CD4+T 細(xì)胞亞群分布異常往往對(duì)ITP 的預(yù)后有提示作用,而糾正CD4+T 細(xì)胞異常可有效恢復(fù)血小板數(shù)量,因此CD4+T 細(xì)胞在ITP 發(fā)病中具有重要地位[4],本文將綜述CD4+T 細(xì)胞在ITP 發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展,并展望ITP 潛在的靶向CD4+T 細(xì)胞的治療新靶點(diǎn)。

1 CD4+T 細(xì)胞輔助B 細(xì)胞產(chǎn)生血小板特異性抗體

早在上世紀(jì)60 年代,科學(xué)家們證實(shí)自身抗體可引起血小板的破壞,導(dǎo)致血小板數(shù)量下降[5],而到了1991 年才由Semple 等描述了慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者外周血CD4+T 細(xì)胞的異常:體外CD4+T 細(xì)胞在血小板以及抗原呈遞細(xì)胞刺激下增殖明顯增強(qiáng),同時(shí)分泌更多白介素-2(interleukin 2,IL-2),說(shuō)明CD4+T 細(xì)胞在ITP 病人中數(shù)量和功能同時(shí)增加[6]。2001 年從ITP 患者體內(nèi)分離出針對(duì)血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa 的自身反應(yīng)性CD4+T 細(xì)胞,提供了CD4+T 細(xì)胞參與發(fā)病的直接依據(jù)[7]。伴隨免疫學(xué)理論的發(fā)展,人們逐步認(rèn)識(shí)到CD4+T 細(xì)胞為B 細(xì)胞激活提供了第二信號(hào)通路:B 細(xì)胞特異性激活需要CD4+T 細(xì)胞提供CD154 與B 細(xì)胞的CD40結(jié)合,非特異性B 細(xì)胞激活需要CD4+T 細(xì)胞提供干擾素γ(interferonγ,IFN-γ),上述機(jī)制在ITP 中也得到驗(yàn)證[8-10]。

2 CD4+T 細(xì)胞亞群數(shù)量和功能異常，ITP 患者免疫失耐受

CD4+T 細(xì)胞可根據(jù)轉(zhuǎn)錄因子和分泌細(xì)胞因子的不同而分為不同亞群。隨著對(duì)CD4+T 亞群的認(rèn)識(shí),相應(yīng)的細(xì)胞群體在ITP 發(fā)病中的作用也逐步被證實(shí)。最早的研究顯示ITP 患者外周血T 輔助細(xì)胞1(T helper cell 1,Th1)/Th2 平衡向Th1 傾斜,疾病緩解后Th1/Th2 平衡恢復(fù)[11]。隨后發(fā)現(xiàn)T 調(diào)節(jié)細(xì)胞(T regulatory cell,Treg)和Th17 細(xì)胞分化發(fā)展具有緊密的聯(lián)系,早期共同表達(dá)Foxp3 和RORγt,具有向Treg 和Th17 細(xì)胞雙向分化的潛能,由所在環(huán)境的細(xì)胞因子決定其分化方向[12]。多項(xiàng)研究顯示ITP 發(fā)病時(shí),Treg/Th17 平衡向Th17 傾斜,緩解后平衡恢復(fù),并且發(fā)病時(shí)Treg/Th17 比值與患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療療效相關(guān),具有提示預(yù)后的作用[13]。ITP 發(fā)病時(shí),Th1/Th2 失衡和Treg/Th17 失衡均傾向于炎癥細(xì)胞Th1、Th17 數(shù)量增加,釋放大量炎性細(xì)胞因子,為疾病發(fā)生制造炎癥環(huán)境,對(duì)周?chē)?xì)胞產(chǎn)生促炎作用。

CD4+CD25+Foxp3+Treg 細(xì)胞異常是自身免疫失耐受的關(guān)鍵調(diào)節(jié)細(xì)胞,最早由Liu 提出Treg 細(xì)胞數(shù)量的減少可能與ITP 發(fā)病有關(guān)[14],后續(xù)研究證明ITP 小鼠胸腺輸出Treg 細(xì)胞數(shù)量減少,并且ITP 患者外周血及骨髓的炎癥環(huán)境促使Treg/Th17 共同的早期細(xì)胞更傾向于往Th17 發(fā)展,Treg 數(shù)量的減少往往與ITP 激素治療預(yù)后相關(guān)。ITP 患者Treg 細(xì)胞不僅有數(shù)量減少,其免疫調(diào)節(jié)功能亦受損。Treg 細(xì)胞能抑制Th1、Th17 等CD4+T 效應(yīng)細(xì)胞增殖和釋放細(xì)胞因子的功能,而在ITP 患者中這種抑制作用減弱,疾病緩解時(shí)Treg 的抑制功能恢復(fù)。更深入的研究發(fā)現(xiàn),ITP 患者的Treg 細(xì)胞功能受損是多種機(jī)制參與的:不僅釋放的抑制性細(xì)胞因子(IL-10,IL-35,TGF-β)減少,參與免疫活性介質(zhì)代謝的功能性蛋白CD39 表達(dá)下降,同時(shí)免疫抑制性CD28 超家族成員PD-1、CTLA-4 等蛋白表達(dá)都有所降低。Treg 細(xì)胞數(shù)量和功能的異常被認(rèn)為是ITP 患者免疫失耐受的重要機(jī)制之一[15]。

濾泡輔助T 細(xì)胞(T follicular helper cell,Tfh)主要分布在次級(jí)淋巴組織,一項(xiàng)對(duì)ITP 患者脾臟組織的研究證實(shí),Tfh 細(xì)胞在脾臟生發(fā)中心明顯擴(kuò)增,幫助B 細(xì)胞分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生抗血小板抗體[16]。

3 CD4+T 細(xì)胞異常的觸發(fā)因素仍有待進(jìn)一步的研究

多個(gè)研究提示固有免疫細(xì)胞與CD4+T 細(xì)胞亞群異?；ハ嚓P(guān)聯(lián):循環(huán)中CD16+單核細(xì)胞促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞向Th1 分化[17]。樹(shù)突細(xì)胞(Dendritic cells,DCs)能調(diào)節(jié)Th1/Th2 極化,參與ITP 發(fā)病[18]；DCs通過(guò)上調(diào)吲哚胺雙加氧酶(indolamine dioxygenase,IDO1)上調(diào)Treg 細(xì)胞,ITP 患者體內(nèi)DCs 上調(diào)IDO1能力下降,與Treg 細(xì)胞減少相關(guān),而Treg 細(xì)胞對(duì)DCs 細(xì)胞成熟也有幫助作用,因而在ITP 患者發(fā)病時(shí)兩種細(xì)胞互相負(fù)向影響,參與發(fā)病[19]。髓系來(lái)源抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSCs)在ITP 中數(shù)量和功能受損,當(dāng)有效治療后MDSCs 細(xì)胞恢復(fù)后能有效抑制CD4+T 細(xì)胞增殖和免疫應(yīng)答,升高血小板數(shù)量[20]。巨噬細(xì)胞(Macrophage)亞群失衡是近些年ITP 發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn),發(fā)病時(shí)M1/M2 平衡向炎癥性M1 細(xì)胞傾斜,治療有效后恢復(fù)平衡,在M1/M2 平衡恢復(fù)同時(shí)Th1/Th2 失衡也得以糾正[21]。

而固有免疫是機(jī)體免疫系統(tǒng)與外界環(huán)境接觸的界面,多種固有免疫細(xì)胞參與ITP 患者CD4+T 細(xì)胞亞群失衡,提示微生物可能在ITP 發(fā)病中起到某種觸發(fā)作用。鑒于部分ITP 患者起病前可能有病毒感染或是ITP 發(fā)生在疫苗接種后,20 余年前有學(xué)者提出ITP 的分子模擬的發(fā)病機(jī)制,隨后又有清除幽門(mén)螺旋桿菌能有效提高ITP 患者血小板數(shù)量的報(bào)道,多年來(lái)微生物與ITP 發(fā)病的假說(shuō)一直有零星報(bào)道。隨著免疫學(xué)的進(jìn)步,腸道菌群研究和免疫代謝研究又提示ITP 發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)[22-23],而腸道菌群異常通過(guò)脂肪酸代謝與CD4+T 細(xì)胞亞群失衡、尤其是Treg 細(xì)胞異常相關(guān)[24]。我們近期對(duì)有病原體感染痕跡的ITP 患者的Treg/Th17 細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn),它們具有獨(dú)特的糖代謝及線粒體代謝模式[25]。新的方法可能帶來(lái)新的發(fā)現(xiàn),ITP 患者CD4+T 細(xì)胞異常的起始因素,有待于我們新的探索。

4 糾正CD4+T 細(xì)胞免疫異常作為ITP 治療的靶點(diǎn)

目前臨床常用的治療大多對(duì)ITP 患者CD4+T細(xì)胞發(fā)揮直接或間接的調(diào)節(jié)作用,治療有效后可恢復(fù)CD4+T 亞群平衡[4]。對(duì)CD4+T 細(xì)胞異常機(jī)制的深入研究有助于我們找到更具有針對(duì)性的治療,目前已經(jīng)得到臨床研究數(shù)據(jù)的,以及具有潛在療效的治療方案分述如下:

地西他濱:小劑量地西他濱治療難治性ITP 患者獲得50%的有效率,其持續(xù)緩解可能與地西他濱抑制CD4+T 細(xì)胞STAT3 通路,有效提高Treg 細(xì)胞的數(shù)量和免疫抑制功能,有效重建CD4+T 細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)相關(guān)[26]；

維甲酸:維甲酸能調(diào)節(jié)M1/M2 平衡,使Th1/Th2 失衡得以糾正[27],臨床上分別與糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、達(dá)那唑聯(lián)合治療難治性ITP,可獲得54.3%～82%的有效率[28]；

西達(dá)本胺:小劑量西達(dá)本胺在小鼠ITP 模型中取得療效,通過(guò)提高胸腺輸出Treg 細(xì)胞和外周血CD4+T 細(xì)胞向Treg 分化兩種途徑有效提高Treg 細(xì)胞數(shù)量,并促進(jìn)其免疫抑制功能,是潛在的ITP 患者治療藥物[29]。

其他新藥:Syk 抑制劑、BTK 抑制劑,都可有效抑制巨噬細(xì)胞吞噬血小板[30-31],因此可能減少對(duì)CD4+T 細(xì)胞呈遞抗原,從而改善CD4+T 細(xì)胞亞群失衡；FcRn 拮抗劑能有效清除血小板自身抗體,從而減少血小板的破壞和骨髓中巨核細(xì)胞的免疫攻擊[29-30],目前對(duì)CD4+T 細(xì)胞的作用尚未報(bào)道,有待進(jìn)一步的研究。

5 展望

CD4+T 細(xì)胞異常是ITP 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)之一,多項(xiàng)研究深入闡述了ITP 發(fā)病中CD4+T 細(xì)胞異常的機(jī)制、參與發(fā)病的環(huán)節(jié)等,而觸發(fā)其異常的機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。深入了解ITP 深層次的發(fā)病原因,有助于發(fā)掘療效更好的方案,為ITP 患者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

作者貢獻(xiàn)聲明季麗莉負(fù)責(zé)論文選題、查詢整理文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)論文框架及起草論文等；程韻楓負(fù)責(zé)論文選題、科研經(jīng)費(fèi)支持、終審論文

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突