蔡明（Cai Ming），蔡波爾（Cai Bo’er）

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科四北部，上海 200025

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是常見的骨科大手術(shù)之一,其術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4 周,術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的危險性可持續(xù)3 個月[1]。據(jù)李春會等[2]研究顯示,基于循證的綜合延續(xù)護理干預方案可有效降低THA 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。由于年老、疾病、傷殘等原因,吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、控制大小便、室內(nèi)活動等日常生活必須由他人協(xié)助或者完全依賴他人的協(xié)助才能完成的老人被稱為失能老人,據(jù)全國第七次人口普查顯示[3],我國失能老人規(guī)模已達618 萬,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失能老人院外延續(xù)護理工作主要由家人承擔,但由于住院期間照護家屬未進行陪護等可能導致其對深靜脈血栓預防知識及相關(guān)措施掌握不全,影響物理治療的有效落實及抗凝藥物的持續(xù)服用等[4]。因此本研究旨在通過制定綜合延續(xù)的護理干預為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失能老人照護者提供理論與技術(shù)支持,并驗證其預防DVT 發(fā)生的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020 年4 月至2022 年3 月于我科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)且符合本研究納入標準的100 例患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組。

納入標準:(1)自理能力評分＜40 分(根據(jù)失能標準選擇重度依賴的患者),年齡＞60 歲的老年人；(2)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；(3)患者及家屬知情同意并自愿參加本研究。

排除標準:(1)合并其他部位骨折；(2)有心腦血管等重要臟器疾?。?3)有惡性腫瘤；(4)術(shù)后有嚴重并發(fā)癥；(5)合并糖尿病等其他基礎(chǔ)疾?。?6)有抗凝藥物使用禁忌證或下肢皮膚情況異常。

1.2 研究方法

對照組出院前給予常規(guī)出院指導(包括用藥指導,功能鍛煉,物理預防措施指導),干預組在常規(guī)出院指導后對患者建立檔案登記,發(fā)放出院手冊并指導患者照護家屬使用方法。本次研究中的出院手冊是基于中國醫(yī)院協(xié)會在2018 年發(fā)布的團體標準T/CHAS 10—2—24—2018:《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》第2-24 部分:患者服務:住院患者靜脈血栓栓塞癥防治中涉及內(nèi)容參考制定的,包括:①填寫患者及固定照護家屬基本信息,擬定復診日期；②深靜脈血栓物理預防方法及注意事項；③抗凝藥物知識、服用方法及注意事項；④服藥記錄表；⑤康復鍛煉計劃及注意事項；⑥特殊提醒:需立即就診或處理的體征與變化。具體模塊組成詳見表1。出院后隨訪一個月,每周由護士長完成兩組患者的電話隨訪,就患者深靜脈血栓相關(guān)預防措施落實情況進行溝通了解,詢問有無相關(guān)不適癥狀,及時糾正不良的康復模式,給予正確指導,提醒患者家屬按時復診,解答患者家屬提出的護理問題,必要時進行心理疏導。術(shù)后一個月復診時,查看干預組的出院手冊,與照護者確認服藥記錄情況。DVT 知識問卷對照組和干預組首次填寫日期為患者術(shù)后第1 日,再次填寫日期為術(shù)后一個月復診時,均由照護者完成。

1.3 研究工具

(1) 患者及家屬一般情況調(diào)查表:包括患者年齡、性別、置換部位、BMI、空腹血糖、甘油三酯、血清總膽固醇以及家屬年齡、性別、文化程度等。

(2) DVT 知識評分:由李春會等[5]編制,包括疾病相關(guān)危險因素、藥物治療等在內(nèi)的10 個條目,采用李克特5 級評分法,總分5 ～50 分,得分越高表明DVT 知識掌握越好。

(3) 患者服藥依從性問卷:自行設計,根據(jù)患者服藥情況分為:從未漏服藥物為高度依從,偶爾漏服藥物(＜3 次)為中度依從,經(jīng)常漏服藥物為低度依從。

(4) 患者血栓發(fā)生情況統(tǒng)計表:復診時進行彩色多普勒超聲檢查,若出現(xiàn)DVT 相關(guān)癥狀時則立即進行檢查。根據(jù)檢查結(jié)果分為血流通暢,血流緩慢和確診DVT 3 種類型。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 軟件對收集的資料進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述,組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中對照組男29 例,女21 例,年齡65 ～90 歲,平均71.9±9.36 歲；干預組中男26 例,女24 例,年齡66～90 歲,平均72±9.18 歲；兩組患者的性別、年齡、自理能力評分、主要照護者性別、年齡、文化程度間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有基線可比性。具體見表2。

2.2 干預結(jié)果資料

2.2.1 DVT 知識得分比較 對照組DVT 知識平均得分29.21±3.14 分,干預組DVT 知識平均得分35.82±4.07 分,干預組DVT 知識得分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體見表3。

表3 兩組DVT 知識得分比較

2.2.2 服藥依從性 本次研究中將患者服藥依從性分為高度依從、中度依從和低度依從,為等級變量資料,故采用wilcoxon 秩和檢驗。干預后,干預組高度依從人數(shù)明顯高于對照組,低度依從人數(shù)明顯低于對照組,秩和檢驗結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體見表4。

表4 兩組服藥依從性比較（例%）

2.2.3 血栓發(fā)生率 兩組患者中,對照組發(fā)生2 例下肢深靜脈血栓,10 例血流速度緩慢。干預組發(fā)生1 例下肢深靜脈血栓,2 例血流速度緩慢。經(jīng)秩和檢驗結(jié)果顯示,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體見表5。

表5 兩組患者血栓發(fā)生情況比較（例%）

3 討論

深靜脈血栓是骨科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一,在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢的深靜脈血栓發(fā)生率更高。對此類患者需提供及時有效的治療與預防措施防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。何芬等[6]的研究證實,包括基本預防、物理預防和藥物預防在內(nèi)的綜合干預措施可有效降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。住院期間,由于醫(yī)護人員的關(guān)注和督促,相關(guān)干預措施與治療往往能得到患者及家屬較好的支持和有效落實。但出院后,由于患者角色的弱化、生活重心的轉(zhuǎn)移、預防知識掌握不全或遺忘以及對疾病預防重要性的忽視等原因?qū)е略和庵委熍c預防措施的中斷。肖軍等[7]曾發(fā)表髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者出院后自行停用抗凝藥物,導致下肢廣泛深靜脈血栓的病例報道。研究人員在對我科出院患者隨訪時也發(fā)現(xiàn)部分患者出院后自行停止服用抗凝藥,缺乏物理治療如梯形枕、彈力襪正確使用的知識,不能有效識別深靜脈血栓的早期癥狀等現(xiàn)象。

同時由于我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展,人民健康與衛(wèi)生水平的不斷提高,我國老年人口不斷增長,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的失能老人疾病康復與血栓預防措施的實施完全依賴家中的照護者,但由于我國人口老齡化的過程中伴隨著家庭結(jié)構(gòu)的小規(guī)?；?“4+2+1”或者“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)使得照料老人與撫養(yǎng)子女的重擔均在中年人身上,除此之外還有社會工作責任,因此可能導致失能老人的照護者對其疾病恢復護理的忽視與遺漏。此外,部分失能老人的子女可能也是處于身體機能不斷退步的老年時期,記憶力與理解能力大不如前,再加之幾個子女輪流照顧,彼此之間“交接班”不到位,非常容易導致失能老人術(shù)后血栓預防措施落實不到位,漏服、不服抗凝藥物,甚至出現(xiàn)下肢深靜脈血栓而不自知的情況。

由我科護理人員基于團體標準構(gòu)建的失能老人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院手冊包含了血栓預防的綜合干預措施與理論知識,包括所服抗凝藥物的名稱與劑量、方法及不良反應并配以圖示,易于理解。同時附有服藥記錄表,細分到天,便于觀察記錄患者的服藥情況。包括功能鍛煉計劃,明確時間節(jié)點以及具體的實施步驟,配以真人示范的圖示,便于照護者準確實施。同時護士長在進行每周隨訪時,可參照Caprini 評估量表對干預組患者進行評分,根據(jù)評分結(jié)果動態(tài)調(diào)整預防措施,如有需要請醫(yī)師及康復師共同參與。根據(jù)本次研究結(jié)果表明,綜合延續(xù)的護理干預可明顯提高失能老人照護者的血栓知識得分,提高患者服藥依從性,有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述,護理干預為失能老人院外預防深靜脈血栓提供了有效的理論與技術(shù)支持,詳細的干預計劃,結(jié)合護士長每周定期的電話或微信回訪,能夠深入了解患者預防措施落實的具體情況,有無不適癥狀,同時解答照護者康復過程中的疑難困惑,幫助其樹立信心。

作者貢獻聲明蔡明負責獲取、分析、解釋數(shù)據(jù)；撰寫、修改文章；蔡波爾負責通訊聯(lián)絡、修改文章

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突