鄭興龍

美國堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床病理學(xué)和實驗醫(yī)學(xué)系，堪薩斯 66160，美國

病例1

一位38 歲非裔女性,既往有胃反流、腸易激綜合征,近因牙齦膿腫接受抗生素治療,突然出現(xiàn)精神狀態(tài)改變和神志不清。急救人員到達(dá)患者家中時,發(fā)現(xiàn)患者床邊一瓶氫可酮,懷疑患者服用麻醉劑過量所致。然而,注射麻醉品解毒劑納洛酮后,患者的精神狀態(tài)并未改變。急轉(zhuǎn)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心急診室,檢查發(fā)現(xiàn):體溫36.4 °C,脈搏112 次/分,呼吸頻率22 次/分,血壓119/90 mmHg,動脈血氧飽和度(SPO2) 100%。神清,但對答不切題,查體不合作?？诖礁稍?雙瞳孔等大、等圓,直徑3 mm,對光反射靈敏。心率112 次/分,律齊,雙肺呼吸音清,無干濕啰音。腹平軟,有全腹壓痛,但無反跳痛。下肢無浮腫,肌力正常。實驗室結(jié)果: 血紅蛋白(Hb)4.7 mg/dL,血球壓積(Hct) 13.0 %,白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 12.4×109/L,血小板計數(shù)4.0×109/L。外周血涂片,破碎紅細(xì)胞(schistocytes)增多。血清肌酐為0.84 mg/dL,乳酸脫氫酶(LDH) 2 238 U/L,觸珠蛋白＜30 mg/dL,直接抗人球蛋白實驗(DAT)呈陰性。血清肌鈣蛋白-I(troponin-I)升高為1.39 ng/mL。血清β-HCG 陰性(＜1 U/L),凝血測試正常(纖維蛋白原161 mg/dL,PT 13.1 s,APTT 28 s)。血維生素B12 水平在正常范圍內(nèi)。艾滋病毒和丙型肝炎檢測結(jié)果呈陰性。血漿ADAMTS13 活性為1 IU/dL(或正常值的1%),并且存在ADAMTS13 抗體(60 U/mL)。頭部CT 檢查:未見急性顱內(nèi)出血或占位效應(yīng)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)、體征和實驗室結(jié)果,該病人診斷為血栓性血小板減少性紫癜 ( thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)。急診治療計劃、臨床反應(yīng)以及隨訪結(jié)果如圖1 所示。

圖1 病人的治療和臨床效果

入院后,緊急進(jìn)行每日治療性血漿置換(therapeutic plasma exchange,TPE),前3 天1.5 ×血漿容量,之后每天1.0 ×血漿容量至患者血小板計數(shù)和血清LDH 恢復(fù)正常。期間,輸注了四單位紅細(xì)胞,以糾正其嚴(yán)重貧血。于2022 年12 月25 日開始,每天皮下注射 11 mg 卡普拉西族單抗(caplacizumab),共30 劑,于2023 年1 月24 日停止,未見出血等不良反應(yīng)。入院時,還立即靜脈注射了40 mg 甲基潑尼松龍(methylprednisolone),隨后每天口服50 mg 潑尼松(prednisone),并在一個月內(nèi)逐漸減量并停止。此外,于2022 年12 月29 日開始,給予375 mg/m2利妥昔單抗(rituximab),每周1次,共4 次。在患者服用大劑量皮質(zhì)類固醇時,還給予每周 3 次口服甲氧芐啶/磺胺甲惡唑(160/800 mg)進(jìn)行預(yù)防感染治療。同時,還補充了維生素B12 和葉酸。在隨訪期間,我們密切監(jiān)測患者的血小板計數(shù)、LDH 和ADAMTS13 活性。截至目前,患者的這些參數(shù)均正常,評估為臨床和生化緩解。

1 前言

TTP 是一種罕見,但有可能致命的急性彌漫性微血栓性疾病[1]。它可發(fā)生于任何年齡和種族的人群。在美國,TTP 常見于育齡婦女,尤其是非裔女性(African American female)[2]。其發(fā)病率為每年每百萬居民3～6 人[3-4]。TTP 主要是由于缺乏血漿的一種金屬蛋白酶ADAMTS13(a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats,13)活性所致[5-7]。ADAMTS13 主要由肝臟星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells)[8-9]和血管內(nèi)皮(endothelium)[10-11]合成和釋放。在血漿中,ADAMTS13 的主要功能是裂解分子量超大的血管性血友病因子(ultra large von Willebrand factor,ULVWF)[12-13]。ULVWF 是個多聚體粘附糖蛋白,其主要功能是結(jié)合于血小板,起止血作用[14-15]。ADAMTS13 是調(diào)節(jié)ULVWF 多聚體大小和功能的主要機制。如果該調(diào)節(jié)機制失靈,無論是遺傳性(hereditary)[7,16-18],還是獲得性或免疫性(immune-mediated)的原因[19-21],均導(dǎo)致ULVWF 異常,使其附著于血管內(nèi)皮表面上[22-24],或釋放于循環(huán)中,或附著于血管損傷部位,使血小板過度粘附和凝集,并形成阻塞性血栓,尤其在小動脈和毛細(xì)血管中,導(dǎo)致典型的TTP 病理特征[25-26](圖2)。

圖2 ADAMTS13 的生理作用與其缺失所導(dǎo)致的微血管血栓形成

根據(jù)病因不同,TTP 可以分兩種:遺傳性TTP(hTTP)和獲得性或免疫性TTP(iTTP)。hTTP 是由于ADAMTS13 基因的缺陷而導(dǎo)致的先天性血漿ADAMTS13 活性缺乏[27-29]。獲得性或免疫性的(iTTP)是由于ADAMTS13 自身免疫性抗體產(chǎn)生,使血漿ADAMTS13 的活性被抑制或清除,導(dǎo)致ADAMTS13 活性缺乏[30-33]。hTTP 非常少見,約占TTP 病例的1%～5%,而iTTP 較多見,占成人TTP病例95%以上。因此,在急性期還無法分辨出遺傳性或免疫性TTP 之前,所有的可疑TTP 的病人都應(yīng)該按iTTP 來處理。

2 TTP 的診斷

診斷急性TTP,需要有高度的警惕性和所需的基本知識。所有醫(yī)護(hù)人員,包括內(nèi)、外、婦、兒、急診科和病理與檢驗科等,都應(yīng)接受有關(guān)TTP 診療的培訓(xùn),以便能及時識別TTP 的臨床表現(xiàn)和檢驗結(jié)果的異常(表1)?；颊咴诩膊〕跗?可能會出現(xiàn)一些非特異性癥狀,比如疲勞、頭痛和眩暈、發(fā)燒、面色蒼白和皮疹。有些患者還可能有腹痛、四肢無力以及呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染的癥狀。在病情更嚴(yán)重的情況下,病人可能會發(fā)生缺血性中風(fēng)、心肌梗塞、抽搐和昏迷等癥狀(圖3)。

表1 用積分方法預(yù)測TTP 的可能性

在實驗室檢查方面,病人可能出現(xiàn)血小板計數(shù)嚴(yán)重偏低,通常低于20×109/L,血紅蛋白含量和血細(xì)胞壓積偏低,但白細(xì)胞計數(shù)往往偏高。此外,觸珠蛋白(haptoglobin) 水平降低,血清乳酸脫氫酶(LDH) 和膽紅素(bilirubin)升高,提示有急性溶血(acute hemolysis) 現(xiàn)象。外周血涂片可能顯示紅細(xì)胞碎片或裂細(xì)胞(schistocytes)。約三分之一的患者,其血清肌鈣蛋白-I ( troponin I) 或肌酐(creatinine) 水平可能升高。計算機斷層顯像(computerized tomography,CT)可能顯示大腦有缺血或出血異常。因此,根據(jù)上述這些臨床和實驗室檢查數(shù)據(jù),大多數(shù)臨床醫(yī)生基本上可以做出血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA) 的診斷。

TMA 可以發(fā)生于許多其他原因,如溶血性尿毒癥綜合征,惡性高血壓(malignant hypertension)、彌散性血管內(nèi)凝血 ( disseminated intravascular coagulation,DIC)、播散性惡性腫瘤(disseminated malignancy)、某些藥物作用(drugs)和造血干細(xì)胞移植 ( hematopoietic progenitor cell transplantation,HPCT) 等。血漿ADAMTS13 活性及其抑制物(或針對ADAMTS13 的抗體)的檢測,對于TMA 的鑒別診斷和進(jìn)一步處理至關(guān)重要。因此,在進(jìn)行任何治療干預(yù)之前,應(yīng)獲取患者血樣進(jìn)行ADAMTS13 檢測。2020 年國際血栓和止血協(xié)會(international society of thrombosis and haemostasis,ISTH) 制定并發(fā)表了第一個有關(guān)TTP 診斷和治療的指南[34-36]。專家們建議,將血漿ADAMTS13 活性水平10 IU/dL(或正常值的10%)作為臨界值,以區(qū)分TTP 和其他原因所致的TMA。當(dāng)血漿的ADAMTS13 活性小于10 IU/dL(或低于10%)并檢出ADAMTS13 抑制劑(或ADAMTS13 抗體),加上以上提及的臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗結(jié)果,免疫性TTP 就可以得到確定；當(dāng)血漿ADAMTS13 活性大于20 IU/dL(或高于20%)時,TTP 的診斷基本上可以排除。此時,應(yīng)考慮其他的診斷,例如補體介導(dǎo)的溶血性尿毒癥綜合征(cHUS)[37-38]和其他繼發(fā)性(secondary)TMA。當(dāng)血漿ADAMTS13 活性在10 ～20 IU/dL(或10% ～20%)時,需要仔細(xì)分析臨床表現(xiàn)和體征,以做出最終診斷和處理(圖4)。

圖4 TTP 的診斷流程

3 TTP 的治療

遺傳性TTP 的治療相對比較簡單。目前,普遍接受的預(yù)防和治療方法是給病人輸新鮮血漿(15 mL/kg體重,每3 ～5 d 或每周1 次)。首次使用重組的ADAMTS13 治療遺傳性TTP 的臨床實驗已經(jīng)完成[39-41],該產(chǎn)品有望在年底得到美國食品與衛(wèi)生監(jiān)測局(FDA)的批準(zhǔn)正式用于遺傳性TTP 的預(yù)防和治療。

免疫性TTP 的治療,在近年來取得了很大的進(jìn)展,使其急性期死亡率明顯降低[42]。目前,治療性血漿置換(TPE)、皮質(zhì)類固醇激素(corticosteroids)、利妥昔單抗(rituximab)和卡普拉西族單抗(caplacizumab)組成的四聯(lián)療法,已被許多西方國家納入免疫性TTP的治療標(biāo)準(zhǔn)[42-50]。如病例1 所示,這在堪薩斯大學(xué)醫(yī)院,已是我們治療TTP 的常規(guī)(圖1)。該四聯(lián)(或稱三聯(lián),如把免疫抑制劑合在一起)療法可用于初發(fā)或復(fù)發(fā)的TTP 病例。由于血漿ADAMTS13 的檢測對免疫性 TTP 確診的可靠性,在獲得ADAMTS13 檢測結(jié)果陽性之前,尤其是臨床預(yù)測概率屬于中低的患者,暫時可以不用利妥昔單抗和卡普拉西族單抗。另外,無論其臨床預(yù)測概率如何,如果有擔(dān)心出血并發(fā)癥或沒有可能進(jìn)行ADAMTS13檢測的患者,卡普拉西族單抗也不建議使用。

TPE 一般每天進(jìn)行1 次,交換1.0 至1.5 倍的血漿容量,用新鮮血漿作交換液體。血漿置換可以去除ADAMTS13 的自身抗體,同時可以輸入血漿中存在的 ADAMTS13,以補充缺失或被抑制的ADAMTS13。血漿置換可以在病人血小板正常兩天后停止。短期使用類固醇激素(每公斤體重1 mg,10～15 d),不僅可以抑制急性炎癥,還可以抑制免疫系統(tǒng)。它與利妥昔單抗(每周100 ～650 mg,IV,用1～6 個月)起協(xié)同作用,以減少ADAMTS13 自身抗體的形成。利妥昔單抗可結(jié)合于B 淋巴細(xì)胞的CD20 受體并激活補體系統(tǒng),或通過自然殺傷(NK)細(xì)胞,殺死其產(chǎn)生抗體的B 細(xì)胞[51-54]?？ㄆ绽髯鍐慰故荈DA 批準(zhǔn)的一個單克隆抗體新藥[50,55-56]。它結(jié)合于VWF 的A1 區(qū)域,以阻止VWF 和血小板的相互作用,防止血小板粘附和聚集(圖5)。使用卡普拉西族單抗可以立即阻止血栓形成,以減少主要組織器官的缺血和損傷。

圖5 卡普拉西族單抗（Caplacizumab）的作用機制

最近的研究結(jié)果證明,包括卡普拉西族單抗、TPE、皮質(zhì)類固醇和利妥昔單抗在內(nèi)的四聯(lián)療法,可以加速血小板計數(shù)正?；?減少血漿置換的數(shù)量和血漿用量,并縮短重癥或普通住院時間[42,43,46-48,57-58]。最重要的一點是,該新四聯(lián)治療策略,減少了血栓和栓塞所導(dǎo)致的并發(fā)癥,避免了病情惡化并降低了住院期間死亡率。正如預(yù)期的那樣,使用卡普拉西族單抗病人,常見有輕度至中度出血并發(fā)癥,但這種情況并不需要停止用藥或使用濃縮的VWF 等去逆轉(zhuǎn)[42,45,50,56]。對于有顱內(nèi)出血的病人禁止使用卡普拉西族單抗。雖然該藥在英國、法國和德國等國家已納入其治療免疫性TTP 的標(biāo)準(zhǔn),但北美許多醫(yī)生,仍然不太愿意將這種新型藥物作為一線治療藥物。有些醫(yī)生擔(dān)心,該藥會大大增加醫(yī)院、保險公司和病人的開支或費用[59]。然而,費用-效益分析應(yīng)包括危重病房(intensive care unit,ICU)或普通病房住院時間的長短、使用的TPE 數(shù)量和血漿用量,以及病人是否自付費等。最重要的是,該藥是否能減少免疫性TTP 所致的死亡率和微血管血栓導(dǎo)致的遠(yuǎn)期后遺癥。這個問題尚待進(jìn)一步探討。

4 TTP 的預(yù)后

盡管急性免疫性TTP 所致的死亡率明顯降低(約1%～5%),但許多在急性發(fā)作后幸存下來的患者,可能會出現(xiàn)認(rèn)知能力的下降和精神抑郁癥。同時,這些病人的平均壽命比普通民眾要低得多。因此,盡早進(jìn)行血漿置換和注射卡普拉西族單抗,以阻止微血管血栓形成和大腦組織損傷,可以減少TTP所致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。同時,通過激素和免疫抑制療法以阻止自身抗體產(chǎn)生,并盡快恢復(fù)血漿ADAMTS13 活性。在卡普拉西族單抗問世之前,即使每天進(jìn)行血漿置換、使用類固醇和利妥昔單抗,仍有近50% 的患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重和10%～20% 的患者在急性期死亡。因此,對于高度懷疑或確診的免疫性TTP 患者,四聯(lián)療法(即TPE、卡普拉西族單抗、類固醇激素和利妥昔單抗)作為當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)治療措施是非常重要的。一旦達(dá)到臨床緩解(血小板計數(shù)和LDH 正常)或生化緩解(血漿ADAMTS13 活性＞20 IU/dL)時,TPE 和卡普拉西族單抗治療可以安全的停止。未來的研究,應(yīng)試驗卡普拉西族單抗、類固醇和利妥昔單抗三聯(lián)療法(不包括TPE) 是否足以治愈急性免疫性TTP。已有個別或系列案例報告表明這種新三聯(lián)治療是有效的[60]。這一結(jié)果將徹底改變我們今后治療免疫性TTP 的方案。

利益沖突鄭興龍教授是 Alexion、Apollo,DiaPharma,GC Biopharma,Kyowa Kirin,Sanofi-Genzyme,Stago,Technoclone 和Takeda 的顧問,也是Clotsolution 的聯(lián)合創(chuàng)始人之一