馬 艷

（綿陽市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心），四川 綿陽 621000）

《荀子·富國》曰：“節(jié)其流，開其源”。作為醫(yī)院的管理者，應(yīng)清楚認識到醫(yī)院財務(wù)管理存在的難點和焦點。醫(yī)院財務(wù)管理中，常把收入和成本比喻為左右手，二者缺一不可。對于收入，必須進行嚴格把控管理。近年來相關(guān)數(shù)據(jù)表明，目前醫(yī)療支付的資金已占全國醫(yī)院總收入的一半及以上，醫(yī)療保險支付制度的不斷改革，也將持續(xù)影響著醫(yī)院收入。而新醫(yī)改政策下，醫(yī)院要加強對運營過程中各個環(huán)節(jié)成本的管控，杜絕各種的浪費，以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的服務(wù)占領(lǐng)市場。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細化管理概述

（一）醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容

醫(yī)院成本管理以科室為單位，成立若干成本核算單元，在實際業(yè)務(wù)活動中以人、財、物的消耗為核算對象。將發(fā)生的成本以科室為單位（成本核算單元）進行歸集，最終通過四類三級的科學分攤方法，將成本分配至臨床科室。在整個過程中，對涉及的人、財、物要進行合理的科學配置，從而以投入最小的人力物力，為患者提供最安全、有效、及時的醫(yī)療服務(wù)。

（二）成本精細化管理的內(nèi)涵

醫(yī)院成本精細化管理是通過使用先進的成本管理系統(tǒng)，對醫(yī)院運營過程中發(fā)生的各種成本進行預(yù)測和監(jiān)測，結(jié)合現(xiàn)有的人力資源制度、成本管理制度等，優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)、提高固定資產(chǎn)使用率、降低衛(wèi)生材料、低值易耗品等的浪費，起到事半功倍的效果。成本精細化管理對醫(yī)院實行全方位精細化管理起著積極的推動作用。具體表現(xiàn)如下：

1.有利于醫(yī)院提高工作效率

醫(yī)院進行成本精細化管理，能系統(tǒng)、全面地知道臨床科室、行后部門對成本的領(lǐng)用及消耗情況，結(jié)合科學的成本管理工具對數(shù)據(jù)進行歸集，并分析，尤其針對某些科室成本領(lǐng)用多、浪費大等問題，及時查找原因，讓管理落實到具體工作中去。當具體問題從暴露到解決，無需多部門間無效協(xié)商，整個流程暢通，大大提高醫(yī)院的工作效率。

2.有利于增強醫(yī)院內(nèi)部管理水平

進行成本精細化管理前，將預(yù)先建立起一套成本標準，上至院領(lǐng)導(dǎo)下至普通員工均參與其中。醫(yī)院開展醫(yī)療活動前，先制定目標計劃，根據(jù)目標計劃開始實施，最后對結(jié)果的分析和反饋，而成本精細化管理則貫穿其中。將成本精細化管理融入到每一個管理階段，有利于提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理過程中發(fā)生的漏洞，并及時提出解決方案。另外，成本精細化管理與醫(yī)院現(xiàn)狀相結(jié)合，通過不斷地完善各個環(huán)節(jié)中的每一個細節(jié)，最終提升內(nèi)部管理水平。

3.有利于醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益

隨著我國新醫(yī)改政策的落實與健全，藥品與耗材加成的取消，醫(yī)院的收入受到一定影響，同時，醫(yī)保付費方式的轉(zhuǎn)變，分級診療等系列舉措對醫(yī)院的收入亦產(chǎn)生重大影響。醫(yī)院想要得到更穩(wěn)定且長遠的發(fā)展，必須從成本角度入手。而成本精細化管理的推行，正好能夠從系統(tǒng)的角度對醫(yī)院成本進行分析，使醫(yī)院對成本的管理更具針對性，避免了更多的浪費，資金得到節(jié)約、成本得到控制，從而使醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟效益。

4.有利于提高醫(yī)院的市場競爭力

通過對成本精細化管理，能準確且及時地計算出醫(yī)院在業(yè)務(wù)活動中每個環(huán)節(jié)成本的消耗情況，此時成本的實際使用情況將被真實地呈現(xiàn)出來。解決好醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的成本管理與控制問題，醫(yī)院運營管理水平將得以提高。當收入穩(wěn)定，成本下調(diào)，醫(yī)院的經(jīng)濟狀況便得到改善。所以增強成本精細化管理能提升醫(yī)院競爭力，讓人民用最少的花費享受到最優(yōu)質(zhì)、先進的醫(yī)療服務(wù)，以此滿足人民對美好生活的向往。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本精細化管理存在的主要問題

（一）缺少成本精細化管理的意識

醫(yī)院的成本精細化管理，是采用成本管理方法及體系，將現(xiàn)代科學的成本運動規(guī)律運用其中，促使醫(yī)院成本管理不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，針對成本管理過程中出現(xiàn)的各種問題，提出合理化意見和建議，使醫(yī)院能有效地規(guī)避成本風險。一方面，從當前公立醫(yī)院的管理層來看，普遍都是醫(yī)療領(lǐng)域的專家學者，他們在日常工作中關(guān)注的重點是醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等方面，常常會忽視對成本的管控。另一方面，目前臨床一線的醫(yī)護人員均為醫(yī)學出身，他們的日常工作均圍繞臨床醫(yī)療活動展開，其中又有很大一部分醫(yī)護人員認為只要做好自己的本質(zhì)工作即可，成本管理與自身工作沒有直接聯(lián)系，不需另花費心思加以關(guān)注。以上兩點體現(xiàn)了醫(yī)院上至管理層，下至普通一線的臨床工作人員對成本意識的淡薄。

（二）成本管理制度不健全

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行的成本管理制度，在很大程度上都是參照了企業(yè)成本管理制度而制定的，理論與實際結(jié)合嚴重不足。第一，有成本管理制度，但因部分管理層對制度認識不到位，造成成本管理制度形同虛設(shè)，可操作性低；第二，無成本管理委員會或成本管理部門，無法由此部門統(tǒng)一牽頭，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展需求，制定預(yù)算管理目標，并實施監(jiān)督；第三、沒有相應(yīng)的預(yù)警機制和懲扣機制，這種情況下成本管理的流程始終流于形式，過程粗糙、不細致，對成本管理的后續(xù)工作無實際指導(dǎo)意義；第四，成本管理，仍停留在對事后的總結(jié)分析，無法對整個成本管理過程中實行實時監(jiān)督，所以對于成本管理過程中發(fā)生的問題及風險無法及時規(guī)避，并提供相應(yīng)解決方案。

（三）成本預(yù)算編制與執(zhí)行不規(guī)范

一方面，成本預(yù)算編制不科學。因信息化水平的影響，醫(yī)院內(nèi)部各個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無法達成共享，故數(shù)據(jù)的收集、查找極為不便，為預(yù)算編制的數(shù)據(jù)收集造成一定影響；其次，成本預(yù)算編制一般由財務(wù)人員擔任，因崗位原因，對醫(yī)院整體業(yè)務(wù)不熟悉，再加上部分財務(wù)人員自身專業(yè)素養(yǎng)不高，故在編制成本預(yù)算時，僅根據(jù)歷史數(shù)據(jù)按某一比例上浮來，以此編制成本預(yù)算，與醫(yī)院發(fā)展需求嚴重脫軌。

另一方面，缺少預(yù)算執(zhí)行的剛性管理。預(yù)算管理在成本管理中起著關(guān)鍵性的作用?，F(xiàn)目前，大多數(shù)醫(yī)院對全面預(yù)算管理意識淡薄，少數(shù)已經(jīng)執(zhí)行全面預(yù)算管理的醫(yī)院在制度上又不合理，不科學。因此，多數(shù)醫(yī)院在預(yù)算編制上缺乏剛性約束，預(yù)算調(diào)整隨意性大。如一些建筑拆了建、建了又拆，一些設(shè)備著急買、買了又不用，極易造成資金的嚴重浪費。

（四）成本管理未與績效考核掛鉤

目前，多數(shù)醫(yī)院的成本管控與績效發(fā)放是兩條線，財務(wù)核算軟件中通常只包含財務(wù)模塊，而績效核算系統(tǒng)又獨立存在。每月在對績效進行核算時，僅考慮醫(yī)院收入及相關(guān)工作量情況，并未參考科室成本的領(lǐng)用及使用情況，未將成本納入績效考核機制中，故有效的成本管控獎懲機制在績效中就無從談起。沒有機制的考核和約束，對節(jié)約成本的科室沒有獎勵，對浪費成本的科室亦無相應(yīng)的懲罰，在吃大鍋飯的情況下，員工參與度不高，積極性無法被調(diào)動起來，讓已經(jīng)存在的成本管控制度形同虛設(shè)。

（五）信息化水平不高

醫(yī)院的成本管理分析，其流程通常先通過各種財務(wù)軟件對成本數(shù)據(jù)歸集，然后導(dǎo)出數(shù)據(jù)，最終的成本分析都是通過手工完成。這種通過人工加工數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)的工作方法，不僅效率低，且易出錯，無法達到相應(yīng)的管理效果，這種接近于原始的工作方式會受分析人員素質(zhì)、專業(yè)能力等因素的影響，再者公立醫(yī)院雖有專門財務(wù)核算軟件，但單獨開放成本核算分析模塊的寥寥無幾，這種情況下最終導(dǎo)致成本分析受限。

（六）缺乏成本管理專業(yè)人才

醫(yī)院的發(fā)展歸根到底是人才的發(fā)展，在外部環(huán)境及內(nèi)部因素的雙重作用下，醫(yī)院的管理模式逐漸在變化，從最初的粗放型轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣?。這時，成本精細化管理顯得尤為重要。實際工作中醫(yī)院缺少成本管理專業(yè)人才，此類人才的稀缺也將影響醫(yī)院成本管理的效果。目前，成本管理人員通常由財務(wù)人員擔任，雖專業(yè)對口，但從專業(yè)精度和深度考量，財務(wù)人員與成本管理會計存在一定的專業(yè)差距，財務(wù)人員始終無法完全適應(yīng)成本管理崗位，故其成本管理效果也就大打折扣，另有一部分財務(wù)人員學歷低、素質(zhì)低，同樣無法勝任實際工作。這種情況下，醫(yī)院的成本管理工作就無法正常開展，效率問題更是無從談起，對醫(yī)院成本管理目標的順利實現(xiàn)造成一定的影響。所以醫(yī)院應(yīng)加大對成本管理人才的需求，對現(xiàn)有的人才定期組織培訓，不斷吸取成本管理工作的新方法新思路，以此提高其專業(yè)的素質(zhì)，也可以直接通過校園招聘方式，深入到學校內(nèi)部，直接招聘成本管理人才，建立成本管理人才庫，為成本精細化管理工作的開展，提供人力上的支持。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理的實施對策

（一）樹立正確的成本管理意識

醫(yī)院在運營過程中，應(yīng)加強成本的管控。一方面，作為醫(yī)院管理者不僅要有專業(yè)的背景，還要有長遠發(fā)展的目光，對成本管理必須加以重視，讓醫(yī)院的每一名員工樹立成本管理意識，并積極參與醫(yī)院的成本管理，為后續(xù)工作的開展奠定基礎(chǔ)。另一方面，在現(xiàn)有本部管控的基礎(chǔ)上，再擴大其范圍，不僅僅局限于對現(xiàn)行成本的監(jiān)督與控制，還應(yīng)包括前期資金籌集、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開發(fā)、物資的購買等，后期新業(yè)務(wù)的執(zhí)行、醫(yī)院宣傳營銷等工作。

（二）完善公立醫(yī)院成本核算制度

長久以來公立醫(yī)院的成本核算僅對成本數(shù)據(jù)的收集與歸類，其工作重點是放在對成本的核算上面，并未充分體現(xiàn)對成本的事前預(yù)測，事中干預(yù)和事后的分析總結(jié)，所以很難做到對各期成本差異的橫向縱向?qū)Ρ确治?，查找出真正影響成本差異的原因。針對這種情況，可以首先成立成本管理小組，以醫(yī)院主要負責人為管理小組組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，由財務(wù)科或運管科牽頭負責具體事務(wù)，其他職能科室參與；其次根據(jù)最新《醫(yī)院會計制度》的要求，制定一套全面的成本核算評價系統(tǒng)以此提高成本核算管理水平；最后，每月或是每季度由成本管理小組中的牽頭科室（財務(wù)部或運管部）采用系列先進的成本分析方法，對成本的升降作出詳細分析，最終實現(xiàn)醫(yī)院資金的合理配置，提高醫(yī)院資金的使用效率。

（三）強化預(yù)算編制與執(zhí)行的規(guī)范性

成立全面預(yù)算管理小組或部門，由小組或是部門對全面預(yù)算工作作專項管理。預(yù)算小組的成員可由行后人員和臨床一線人員共同組成。其對醫(yī)院運行過程中各個部門成本的使用情況進行全面、詳細的了解，進而為全面預(yù)算管理制定，提供合理、嚴謹?shù)囊庖姾徒ㄗh。在執(zhí)行全面預(yù)算管理過程中，加大對成本的監(jiān)督和考核力度，對某些成本超支的的部門，立即進行責任認定，為全面預(yù)算管理的順利落實保駕護航。

（四）完善成本管理的激勵約束機制

將成本管理與績效充分掛鉤，建立起有效的激勵與約束機制。成本管控好的科室，根據(jù)該科室節(jié)約的成本金額，給予10%-20%的績效獎勵，并通過發(fā)送文件等形式同時進行精神獎勵。對成本管控超標的科室扣發(fā)績效，提出批評，并讓科室負責人制定下月成本管控目標值，如下月繼續(xù)超標，則雙倍扣罰。只有把這種獎懲落到實處，員工工作的積極性才會被調(diào)動起來。但醫(yī)院屬于特殊行業(yè)，故在制定相關(guān)獎懲措施時，要綜合考慮醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、社會效益等方面，尤其注意要理論聯(lián)系實際，不斷加強與科室的溝通交流，在進行充分的了解與溝通后，再制定相應(yīng)的激勵約束機制，絕不要由醫(yī)院某個部門一攬子制定。制定激勵約束機制后，還要根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)展需求，隨時調(diào)整激勵約束機制。

（五）推進醫(yī)院綜合信息平臺建設(shè)

目前，醫(yī)院成本管理的數(shù)據(jù)量十分巨大，而各個部門之間使用的軟件又不相同。故建立一個綜合信息平臺，打破各個系統(tǒng)之間的壁壘勢在必行。建立一個完善的綜合信息平臺，實現(xiàn)平臺內(nèi)部成本數(shù)據(jù)的歸集、勾稽和核對，利用先進的信息技術(shù)對數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，對數(shù)據(jù)設(shè)置預(yù)警機制，針對異常數(shù)據(jù)有報警，通過報警，引起工作人員的注意，方便及時查找原因，并快速解決。其次，各部門可根據(jù)實際情況自定義提取相關(guān)數(shù)據(jù)，形成環(huán)比、同比成本數(shù)據(jù)分析。總之，建立一個全面、完整的信息系統(tǒng)是醫(yī)院開展成本精細化管理的重要保障。

（六）強化復(fù)合型管理會計人才的培養(yǎng)

成本管理專業(yè)性極強，醫(yī)療人員因?qū)I(yè)受限，無法擔任管理會計這一職位，另外普通會計人員因為會計專業(yè)方向不同，對管理會計亦會存在專業(yè)方面困惑。在這種情況下，醫(yī)院對復(fù)合型管理會計人才的需求就更加迫切，亟需加強財務(wù)隊伍建設(shè)。首先，擴充現(xiàn)有人才隊伍，通過校園、社會招聘等形式，讓專業(yè)的管理會計人才加入到醫(yī)院人才隊伍中來，注入新鮮血液，讓成本管理更加專業(yè)化；其次，構(gòu)建出完善的長期培訓機制，將重點放在對成本管理的新方法新知識的學習，提高成本管理業(yè)務(wù)水平；最后，讓管理會計充分了解醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，科室的發(fā)展方向，真正做到業(yè)財融合。

綜上所述，醫(yī)院本身是服務(wù)社會的組織機構(gòu)，其目標不像企業(yè)一樣追求利潤最大化，而是讓患者用最少的錢，享受到最優(yōu)質(zhì)且高效的醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)良好的社會效益。但如醫(yī)院要想得到持續(xù)的發(fā)展，就必須科學、合理、有效地控制成本輸出，以精細化管理工作為重點，保證醫(yī)院健康、平穩(wěn)、持續(xù)發(fā)展。