◎梁 娟（江蘇省南京市第一中學馬群分校，南京 210000）

一、引言

《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019-2020）》顯示，我國青少年抑郁檢出率為 24.6%，其中輕度抑郁檢出率為 17.2%，重度抑郁檢出率為7.4%[1]。由此可見，學生們的心理健康問題越來越突出。

在學校，心理教師除了需要對全體學生開展日常的發(fā)展性心理工作，同時還需要對部分心理高危學生進行科學、有效的干預，然而學?，F(xiàn)有的心理健康教育專業(yè)力量難以滿足不同層次學生的心理服務需求[2]。

對于心理高危學生，需要醫(yī)生幫助學校心理健康教師進行學生心理問題的識別與篩查，合作設計輔導方案，進行科學化的干預[2]，這樣能夠大大提高學校對心理高危學生的干預效率，所以“醫(yī)教協(xié)同”的舉措逐漸走進了學校的心理工作中，而學校心理教師能夠對高危學生進行有效的“醫(yī)學轉介”是推進“醫(yī)教協(xié)同”舉措的重要前提。

在學校心理工作中，心理教師會經常遇到家校溝通的問題。由于教育背景和人生經歷的局限性，部分家長會出現(xiàn)不愿意配合學校工作、拒絕將孩子進行“醫(yī)學轉介”的情況。比如：有的家長會認為孩子一旦去了醫(yī)院就會被確診為“心理疾病”，這個病理化標簽會影響孩子的健康成長；有的家長認為心理疾病不是生理問題，只需心理調節(jié)就行，醫(yī)學的治療手段屬于“矯枉過正”；有的家長認為“是藥三分毒”，如果醫(yī)院要求服藥治療，家長們會很擔心藥物副作用會影響孩子的身體發(fā)育……當然，除此之外，也會有一些客觀原因導致家長放棄醫(yī)學治療，比如：精神科掛號難，醫(yī)學治療的費用對于經濟條件差的家庭負擔過重等。

“醫(yī)教協(xié)同”的舉措對學校心理教師專業(yè)水平要求比較高，所以在工作實踐中難免會遇到各種問題，也會產生遺漏，比如：心理教師是否接受過專業(yè)的心理評估診斷培訓，能否準確評估學生是否需要醫(yī)學轉介；對常規(guī)性的醫(yī)學治療（如：藥物、經顱磁、電休克、心理咨詢等）是否足夠了解；對心理疾病的就診流程是否熟悉等，這些都會影響家長對孩子醫(yī)學轉介的態(tài)度。

另外，心理教師一般會想當然地認為醫(yī)生會將醫(yī)學治療的注意事項詳細地告知家長和孩子，認為對家長和孩子進行“醫(yī)學治療科普”是醫(yī)生的事情。但事實上，大多數(shù)醫(yī)生對每個病人一對一的問診時間相當有限，一般沒有足夠的時間去跟家長和孩子解釋醫(yī)學治療的原理和必要性，在這種狀況下，會增加家長和孩子“不完全謹遵醫(yī)囑治療”的可能。

心理類疾病在就診結束后仍然存在高復發(fā)率，Lavori 等[3]對359 例單相抑郁癥發(fā)作恢復后隨訪15 年，結果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥復發(fā)的累積概率0 年為0，0.5 年為13%，在1～ 15 年期間每年隨訪一次，各年的復發(fā)積累概率分別為28%、43%、52%、59%、62%、66%、68%、71%、74%、75%、80%、81%、82%、82%和87%，但心理教師在工作中很容易忽視這一點，往往在學生第一次就診結束后，未能繼續(xù)跟蹤學生的心理狀態(tài)，造成心理問題復發(fā)的學生沒有得到及時復診。

本文針對現(xiàn)在“醫(yī)教協(xié)同”過程中存在的難點，梳理了學校心理教師對危重點學生進行醫(yī)學轉介的一般流程，列舉了心理教師在醫(yī)學轉介過程中會遇到的困難并提出了相應的解決方案，全面剖析了心理教師在醫(yī)學轉介工作中需要注意的事項，并指出心理教師在醫(yī)學轉介中需要具備的基本能力，同時對醫(yī)學轉介之后的后續(xù)跟蹤工作提出了建議。

二、醫(yī)學轉介的一般流程及注意事項

在實施“醫(yī)教協(xié)同”的過程中，由于現(xiàn)存的一些客觀原因，導致學校心理教師和醫(yī)院醫(yī)生的心理工作之間存在著“真空區(qū)域”，為了更好地銜接學校和醫(yī)院的工作，讓更多心理危重學生能夠接受科學的醫(yī)學治療，建構一套學校心理教師可遵循的相對完善的醫(yī)學轉介流程是很有必要的。

（一）醫(yī)學轉介的流程

1.收集學生的信息，進行初步評估

（1）在學校心理健康教育工作中教師常使用常識經驗、生活觀察和心理測驗三種心理評估方式[4]，通過多渠道收集關于學生心理狀態(tài)的信息，初步確定重點關注對象；

（2）與重點關注的學生進行一對一“評估性訪談”，初步判斷學生是否需要進行醫(yī)學轉介；

（3）協(xié)助班主任，將家長邀請至學校，進行家長、班主任、心理教師三方聯(lián)合的面對面會談。

首先，“三方會談”是為了從多角度更客觀、更全面地去了解學生的情況；

其次，盡管現(xiàn)在的通信非常發(fā)達，線上交流變得特別便捷，但仍建議選擇“線下面對面”的形式，因為當面可以更好地了解班主任和家長的想法，以促進會談的效果。

會談時心理教師應先了解學生的信息，綜合多方信息再次進行“評估”，以確認學生的真實心理健康狀態(tài)，因為可能會出現(xiàn)下面這種情況：一些孩子故意把自己的情況說得很嚴重、很嚇人，但是在與其家長、班主任多方了解后，發(fā)現(xiàn)孩子只是想讓班主任和家長多關注自己。當然，如果是這種情況也是好事情，說明孩子的心理問題沒那么嚴重，反之則需要進行下一步的“醫(yī)學轉介”。

2.對班主任和家長進行醫(yī)學治療科普

（1）向班主任和家長科普“醫(yī)學治療”的原理、重要性、必要性

可以用科普類的心理視頻向班主任和家長介紹“什么是抑郁癥、焦慮癥、心境障礙”等，認知偏差、情緒低落、脾氣異常、食欲下降、失眠多夢等極有可能是大腦生病后的癥狀，這并不是單一的心理調節(jié)就能克服的，還需要配合科學的醫(yī)學治療，研究表明藥物治療是青少年抑郁癥的主要治療方式[5]；同時還可以結合孩子的學習表現(xiàn)對家長進行解釋：患者的心理疾病長期未得到科學治療很可能會導致認知損傷，常見的認知損傷有：注意力下降、記憶力下降、無法做決策等，這些會直接影響學生的學習成績，且耽誤治療的時間越久，認知損傷就會越大，大腦恢復就越困難，但及時接受科學的醫(yī)學治療，極有可能會使損傷的認知能力恢復。

（2）提示家長務必重視“治療窗口期”

初次發(fā)現(xiàn)心理疾病的時期即為治療窗口期，可能只需要較短的療程就會痊愈；但如果長期不治療，錯過了最佳治療機會，孩子極可能會發(fā)展成慢性心理疾病，再次接受治療時，治療周期會變得更久、痊愈率更低、復發(fā)率更高。

（3）準確地獲悉家長和班主任對待“醫(yī)學治療”的真實態(tài)度

首先，家長對待醫(yī)學治療的態(tài)度將直接影響孩子后續(xù)能否順利地接受醫(yī)學治療。通常，很多家長一開始對醫(yī)學治療是不接受的，也有的可能是假意接受，針對這一點，心理教師一定要有足夠的敏銳性，如果察覺到家長并不是真正接受，需要詢問家長的顧慮和真實想法，并把家長的擔憂一一化解，因為家長的真實態(tài)度是決定醫(yī)學轉介成功與否的關鍵。

其次，班主任對待醫(yī)學治療的態(tài)度，很可能會間接影響家長對醫(yī)學治療的看法，而且心理教師對家庭開展心理工作時，如果能適時依賴“班主任”這個中間媒介將會大大提高工作的有效性，所以取得班主任的理解和配合是很有必要的。

（4）心理教師可以在會談現(xiàn)場協(xié)助家長掛號

因為心理治療的特殊性，家長可能對相應的醫(yī)院和科室并不了解，如果心理教師熟悉當?shù)馗鞔筢t(yī)院心理科或精神科的掛號流程，能熟練指導家長預約掛號，這將大大減少家長因不熟悉流程而導致轉介失敗的可能性。

（二）醫(yī)學轉介中可能會遇到的困難及應對方案

1.初次或多次建議“醫(yī)學轉介”不成功

家長和孩子對待心理問題的認知程度不一，如果有家長和孩子拒絕第一次的醫(yī)學轉介，這是很正常的，這時就需要心理教師不厭其煩地就“醫(yī)學轉介”與家長進行多次約談，同時需把握合適的約談時機，最好抓住孩子因心理問題導致異常狀況出現(xiàn)的當下與家長約談，如孩子出現(xiàn)上課注意力不集中、記憶力明顯下降、學習成績大幅度下滑、無法保質保量完成作業(yè)甚至無法正常上學等情況時，心理教師可以抓住這個“突破口”，以“幫助家長解決孩子狀況”的角度去與家長進行溝通，這將大大促進約談的效果。

同時，在家長未帶孩子就醫(yī)的這段空白期，心理教師務必在“多方會談”時，通過校領導和班主任對家長進行明確的風險告知，并運用多方的資源，為孩子制定“安全計劃書”，確保孩子的人身安全。

2.線上交流的局限性

心理工作很復雜，需要彼此互相信任，并且心理工作的順利開展也往往建立在“良好關系”的基礎之上。“線上交流”雖然是當下一種非常便捷的交流方式，但如果僅僅通過“線上交流”的方式跟班主任或家長開展工作，那么，交流的效果很可能會大打折扣，所以做心理工作的時候，一定要意識到線上交流的局限性。

心理教師與家長、班主任進行“面對面交流”能讓彼此更加信任，同時也能第一時間清晰地知道班主任、家長、孩子的確切態(tài)度和想法；面談時還可以在現(xiàn)場直接指導家長預約掛號，一方面可以大大降低家長帶孩子就醫(yī)的難度，另一方面心理教師也能很清楚地掌握孩子的就醫(yī)日期，在就醫(yī)當天就可以跟蹤到孩子的就醫(yī)情況。

3.醫(yī)學轉介中家長存在一些常見的認知誤區(qū)

在對家長和孩子進行醫(yī)學轉介的工作中，家長很可能在“心理問題為何要進行醫(yī)學治療”“醫(yī)學治療是怎么起作用”“醫(yī)學治療是否有副作用”“需要治療多久”等多方面存在一些疑慮和認知誤區(qū)。同時，因為醫(yī)生的一對一問診時間極為有限（每位病人一般不超過15～20 分鐘），醫(yī)生很可能來不及將治療的注意事項詳細地告知家長，使得家長對“醫(yī)學治療”的某些認知誤差沒有得到及時糾正，這時，心理教師就要針對家長的認知誤區(qū)一一進行解釋，以此減少家長對“醫(yī)學治療”的未知感，從而堅定家長對后續(xù)醫(yī)學治療的信心。

（1）家長的病恥感

家長會擔心孩子的心理疾病被別人知曉，在這里心理教師可以告知家長關于心理工作中的“保密原則”；而且人的心理狀態(tài)是彈性的，任何人都有可能在某個情緒低谷陷入糟糕的心理困惑中，但經過科學的心理干預，大都可以回到正常的心理狀態(tài)。

（2）家長認為藥物治療不重要，只需心理調節(jié)就行

在對家長的工作中，經常會聽到家長有這樣或那樣的疑惑：“這只是心理問題，并不是身體上的疾病，為什么需要吃藥呢”“心理問題只需要好好調節(jié)，想開了就好了”“心理問題，還是能不吃藥就不吃藥吧”……這時候心理教師可以向家長科普腦科學和心理學知識，以“抑郁癥”為例，可告訴家長，根據(jù)腦科學的研究，導致人們抑郁的主要原因是大腦里的血清素濃度不夠，而抗抑郁藥物的作用有三個：a.阻止大腦分解現(xiàn)存的血清素。b.阻止大腦回收血清素。c.補充血清素，以加大血清素的濃度。耐心的科普能讓家長更加明白醫(yī)學治療的必要性。

（3）家長擔心藥物的副作用

首先，心理教師不需要刻意否認藥物的副作用，甚至需要熟練掌握一些藥物可能會出現(xiàn)的不良反應，如嘔吐、嗜睡、失眠、頭疼等；

其次，可明確告知家長目前市面上的心理藥物已經有幾百年的發(fā)展歷史，技術非常成熟，而且治療心理疾病的藥物種類繁多，有很多藥物是嬰兒和孕婦都可以服用，這個副作用確實低于平時服用的感冒藥（很多感冒藥嬰兒和孕婦禁用）；

再次，在學生服藥初期，心理教師需要動態(tài)跟蹤學生是否出現(xiàn)強度較大的不良藥物反應，如果強度超過身體可以承受的范圍，一定要及時提醒家長帶孩子立刻復診，并告知醫(yī)生“學生的不良反應”，向醫(yī)生提出“是否能更換反應較小的藥”，切勿讓學生和家長因為生理反應較大而放棄藥物治療[6]；

最后，對于青春期的學生，心理教師需要警惕一個現(xiàn)象：很多青春期的學生非常在意外表，一旦出現(xiàn)“發(fā)胖”的藥物反應，學生可能很難接受，容易出現(xiàn)私自斷藥的情況，家長和心理教師一定要及時跟蹤到位。

（4）家長擔心被“過度治療”

有的家長可能說“我這幾天工作熬夜，去醫(yī)院說不定也會被診斷為焦慮癥或抑郁癥呢”。家長在不了解心理問題的發(fā)病機制和心理問題的評估依據(jù)之前，有這樣的擔憂是非常正常的，這是因為家長對心理疾病的了解較少或者對心理疾病帶有明顯的認知錯誤。所以心理教師一定耐心地向家長普及心理疾病的評估依據(jù)，讓家長相信醫(yī)生的診斷是基于非?？茖W的評估流程。

三、轉介成功后的跟蹤工作

在對學校心理工作的觀察中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段許多心理教師對于“醫(yī)教協(xié)同”的工作大都止步于“學生成功接受醫(yī)學治療”這一步，但是通過在實踐中不斷摸索會發(fā)現(xiàn)，心理教師可以做的工作其實還有很多。

（一）跟蹤學生初次接受醫(yī)學治療的情況

1.跟蹤學生服藥的不良反應

為了避免家長把藥物的不良反應簡單地看作藥物副作用，進行“一刀切”的操作，導致家長即刻終止對孩子的醫(yī)學治療，心理教師一定要跟蹤孩子的服藥反應，如果是正常范圍內的不良反應，讓學生先克服；如果藥物反應過大，應及時建議家長帶學生復診，尋求醫(yī)生幫助，或咨詢是否可以調整藥物。

2.跟蹤學生的服藥效果

當家長對醫(yī)學治療本就抱有質疑態(tài)度，同時藥物治療又沒有產生立竿見影的效果時，家長很可能會終止醫(yī)學治療。所以心理教師一定要跟蹤學生的服藥效果，如果學生接受醫(yī)學治療3～4 周后，效果依然不明顯，可以建議家長帶孩子復診，根據(jù)醫(yī)生的調整進行治療。

（二）第一次藥物服用完后，跟蹤學生是否按時復診

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，如今市面上很多心理疾病類藥物的作用非常明顯，如果是一個病程單一的抑郁癥孩子，很可能服藥1～2 周左右狀態(tài)就有很大的好轉，這時家長很可能會把“心理問題”當“感冒”去對待，吃了1～2 周藥或者把醫(yī)生開的藥（一般約1 個月）吃完后，看到孩子狀態(tài)很好，就不再去醫(yī)院復診了，這種情況常有發(fā)生。但是心理疾病的治療，無論是吃藥還是停藥都必須嚴格按照醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行。

如果家長待孩子情況好轉后就不再讓孩子吃藥，這就很容易導致疾病復發(fā)，而復發(fā)時，孩子的心理狀況很可能會比第一次更糟糕，而且治療也將變得更加棘手，治療周期也會被拉得更長，原本半年或一年的治療期很可能就要變成兩三年；而心理疾病的第三次復發(fā)很可能就要面臨“終身監(jiān)測、隨時復療”了。所以心理教師一定要不斷跟蹤學生接受醫(yī)學治療的情況，確保學生是在醫(yī)囑下減藥、停藥。

（三）學生狀態(tài)平穩(wěn)后，有關復學的注意事項

1.學生能否復學需要得到醫(yī)生的確認，當醫(yī)生在醫(yī)囑上明確標注“情緒穩(wěn)定”“情況穩(wěn)定”等類似描述后，方可復學；

2.在學生復學后，心理教師要鼓勵學生多參加班級活動、多交朋友，多參加社交活動有利于學生情況的穩(wěn)定；

3.對于父母心理支持力度不夠的學生，學校的生活更利于他們的恢復；

4.當醫(yī)生在醫(yī)囑上明確標注“結合心理咨詢”等字樣，在學生自愿的情況下，心理教師可以對學生進行心理咨詢。

四、醫(yī)學治療結束后的工作

面對心理疾病的治療，很多家長和孩子會認為“一次治療、終身有效”，但是事實上心理疾病即便接受了良好的干預和治療，依舊存在復發(fā)的可能性，例如：抑郁癥發(fā)作一次的患者，復發(fā)率為50%；發(fā)作兩次的患者，復發(fā)率約為75%；而發(fā)作三次以上者，復發(fā)率高達90%[7]。為了降低下一次復發(fā)時家長和孩子難以接受的情況，心理教師應該提前適當?shù)叵蚣议L和孩子科普心理疾病的復發(fā)情況，必要時向家長和孩子傳達“終身監(jiān)測、隨時復療”的治療觀。

始終要配合班主任、科任老師對學生進行長期的預后關注，提醒各位科任老師對該生的教育要講究正面引導。如果學生出現(xiàn)復發(fā)情況，需要再次進行綜合評估、及時干預，必要時再次對家長提出“醫(yī)學轉介”建議[6]。

另外，就醫(yī)后，個別學生會給自己貼上“心理問題”的標簽，并以此為理由，讓家長和老師對自己有過多的包容和退讓，當學生出現(xiàn)一些行為問題的時候，家長和老師鑒于醫(yī)院的診斷而不敢過多干涉，從而造成一些管理上的難度，反而讓學生養(yǎng)成一些不好的生活和學習習慣，如手機成癮、作業(yè)不好好完成、亂發(fā)脾氣等。在面對這種情況時，家長和老師應對孩子有一些合理的行為要求，但在要求的同時應遵循“態(tài)度溫和”的原則。

五、結語

“醫(yī)教協(xié)同是搭建在學校和醫(yī)院之間的心理工作橋梁，而“醫(yī)學轉介”是學校心理教師對心理高危學生最為負責和科學的干預手段。但是在“醫(yī)學轉介”的實踐工作中充滿了各種困難，心理教師應該發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，克服困難，堅信自己的專業(yè)判斷和專業(yè)指導，為心理高危學生和家長指明道路。