倪婷，鄒彩云，儲(chǔ)成鳳，車子剛

在各組鼻竇中，篩竇氣房的氣化程度變異大且最復(fù)雜[1]。前組篩房向眶下上頜竇口區(qū)氣化，稱為Haller氣房，如果其氣房發(fā)育良好、體積相對(duì)較大時(shí)可壓迫鉤突，影響篩漏斗和上頜竇的引流，在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery,ESS)中需要將其完全開放，以利于保證上頜竇引流效果和防止炎癥復(fù)發(fā)[2]。在后組篩房的發(fā)育變異中，當(dāng)紙樣板斜向外下走行時(shí)，可參與眶底后內(nèi)側(cè)部分的構(gòu)成，此時(shí)氣化的后組篩房可沿著紙樣板達(dá)眶下，稱為眶下后篩房(infraorbital posterior ethmoid cells，IPEC)。若眶下后篩房進(jìn)入上頜竇內(nèi)，并引流至上鼻道，則為篩上頜竇(ethmomaxillary sinus,EMS)；若眶下后篩房未進(jìn)入上頜竇內(nèi)，則為上頜竇后上篩房(retromaxillary posterior ethmoid,RMPE)[3-4]。目前對(duì)上頜竇后上篩房的命名未完全統(tǒng)一，包括上頜竇后氣房(retromaxillary air cells,RMC)[5]、后組篩房上頜竇后氣化(retromaxillary pneumatization of posterior ethmoid cells,RPPEs)[6]和竇后篩房(retroantral ethmoid cells,RAEC)[1]等。由于眶下后篩房與紙樣板貼行，位于上頜竇的后上方，位置比較隱蔽，其在CRS患者初次ESS術(shù)中容易被殘留；而且，部分患者由于上頜竇后上篩房切除或開放不完全，而導(dǎo)致CRS復(fù)發(fā)且需再次行ESS手術(shù)[5-7]。因此，術(shù)前明確辨識(shí)眶下后篩房，能有效指導(dǎo)臨床手術(shù)入路的選擇及術(shù)中對(duì)眶下后篩房進(jìn)行徹底開放，可改善患者的預(yù)后。本文基于目前國內(nèi)外相關(guān)研究，進(jìn)一步探討IPEC的解剖特征及其與慢性鼻竇炎的關(guān)系，旨在為術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)后療效隨訪提供參考。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年12月-2021年2月在本院行副鼻竇CT檢查的60例CRS患者和60例健康志愿者(正常對(duì)照組)的臨床和影像資料。其中，男65例，女55例，平均(37.87±11.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②無頭顱及鼻竇外傷史；③無鼻腔和鼻竇手術(shù)史；④無鼻竇腫瘤史。

CRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①鼻塞、流涕；②面部疼痛/壓迫感；③嗅覺減退/喪失；④符合CRS的鼻內(nèi)鏡或CT特征[8-9]。上述標(biāo)準(zhǔn)需滿足至少2項(xiàng)，且病程至少有12周，臨床上才能確診為CRS。影像學(xué)表現(xiàn)包括鼻竇黏膜廣泛增厚(厚度≥3 mm)、鼻腔積液和繼發(fā)性骨炎等。

2.CT掃描及圖像后處理

使用Philips Ingenuity 64排CT掃描儀進(jìn)行頭部容積掃描，掃描基線平行于聽眶線，掃描范圍自額竇頂至上頜骨齒槽突下緣。掃描參數(shù)：120 kV，280 mA，視野17 cm×17 cm，層厚及層間距均為0.67 mm，矩陣512×512。所有患者掃描完成后將掃描數(shù)據(jù)傳入PACS工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)，并分別對(duì)橫軸面、矢狀面和冠狀面圖像進(jìn)行方位校準(zhǔn)，以接近人體標(biāo)準(zhǔn)垂立狀態(tài)，隨后對(duì)副鼻竇及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和測量。

3.觀察內(nèi)容和測量方法

眶下后篩房的定義和分型：后組篩房向眶下延伸、擴(kuò)展，且其引流通道開口位于上鼻道處，即為眶下后篩房。結(jié)合冠狀面、矢狀面和橫軸面CT圖像進(jìn)行觀察，眶下后篩房的氣房位于眶下與上頜竇之間，若篩房進(jìn)入上頜竇內(nèi)，則為I型，即EMS(圖1)，若篩房未進(jìn)入上頜竇內(nèi)，則為II型，即RMPE(圖2)。

圖1 女，56歲，無慢性鼻竇炎，存在雙側(cè)眶下后篩房I型(EMS)。CT重組圖像顯示眼眶下方可見雙側(cè)后組篩房進(jìn)入上頜竇內(nèi)。 圖2 女，29歲，無慢性鼻竇炎，存在雙側(cè)眶下后篩房Ⅱ型(RMPE)。CT重組圖像顯示眼眶下方可見雙側(cè)后組篩房未進(jìn)入上頜竇內(nèi)。a)腭大神經(jīng)管附近冠狀面圖像；b)腭大神經(jīng)管附近矢狀面圖像；c)橫軸面圖像。 圖3 男，57歲，合并上頜竇炎癥，存在雙側(cè)眶下后篩房Ⅰ型(EMS)。黃色虛線代表過上頜竇-篩竇隔的最內(nèi)側(cè)端所作的縱向垂直線，黃色雙箭頭線條與縱向垂直線相互垂直，其長度代表氣房內(nèi)外徑。 圖4 慢性鼻竇炎患者，女，60歲，左側(cè)眶下后篩房Ⅱ型(RMPE)。黃色虛線代表過上頜竇-篩竇隔的最內(nèi)側(cè)端所作的縱向垂直線，黃色實(shí)線代表上頜竇-篩竇隔，虛線及實(shí)線之間的夾角代表上頜竇-篩竇隔的冠、矢狀位成角(ASag和ACor)。a)腭大神經(jīng)管附近冠狀面重組圖像；b)腭大神經(jīng)管附近矢狀面重組圖像。

在冠狀面圖像中，以出現(xiàn)腭大神經(jīng)管(腭大管)的前一個(gè)層面作為上頜竇后部的標(biāo)志。由于眶下后篩房的內(nèi)外徑及上頜竇篩竇隔的冠、矢狀位成角在不同層面可能存在變化，本研究中選取腭大神經(jīng)管所在層面進(jìn)行測量。

眶下后篩房的內(nèi)外徑：參考劉錦峰等[3]的方法，在冠狀面圖像上，以通過上頜竇-篩竇隔的最內(nèi)側(cè)端所作的縱向垂直線作為其內(nèi)側(cè)界，同時(shí)參考Herzallah等[6]判定上頜竇后上篩房氣化程度的標(biāo)準(zhǔn)來測量眶下后篩房的內(nèi)外徑，即在冠狀面圖像上，以氣房最外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)界做垂線，此長度即為眶下后篩房的內(nèi)外徑(圖3)。

上頜竇-篩竇隔冠、矢狀位成角(圖4)：在矢狀面重組圖像上，測量垂直線與上頜竇-篩竇隔之間的夾角，即上頜竇-篩竇隔矢狀位成角(ASag)；在冠狀面重組圖像上以相同方法測量上頜竇-篩竇隔冠狀位成角(ACor)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料先采用Levene檢驗(yàn)判斷其數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，本研究中數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來描述。使用χ2檢驗(yàn)對(duì)CRS組及正常組的眶下后篩房出現(xiàn)率進(jìn)行比較。采用t檢驗(yàn)比較CRS組及正常組之間以及Ⅰ型及Ⅱ型IPEC之間氣房內(nèi)外徑、ASag和ACor的差異。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入單因素和多因素logistic回歸分析，獲得對(duì)預(yù)測IPEC分型及鼻竇炎發(fā)生有意義的參數(shù)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.眶下后篩房的顯示情況

CT檢查顯示120例被試中有41例存在IPEC。其中，IPEC在CRS組和正常組中的出現(xiàn)率分別為35.0%(21/60)和3.3%(20/60)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037，P>0.05)；在CRS組中，單側(cè)和雙側(cè)IPEC的出現(xiàn)率分別為6.7%(4/60)和28.3%(17/60)，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.048，P<0.05)；在正常組中，單側(cè)和雙側(cè)IPEC的出現(xiàn)率分別為13.3%(8/60)和20.0%(12/60)，二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.800，P>0.05)。

CRS組和正常組中IPEC的分型和位置(左、右側(cè))分布情況的比較見表1。兩組之間IPEC的類型和左、右側(cè)位置分布的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組中IPEC的類型及位置的比較 /側(cè)

2.IPEC內(nèi)外徑和上頜竇-篩竇隔冠、矢狀位成角

CRS組和正常組的定量指標(biāo)的測量值及組間比較結(jié)果見表2。兩組之間IPEC內(nèi)外徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而上頜竇-篩竇隔的ASag和ACor的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 CRS組和正常組定量指標(biāo)的比較

IPEC Ⅰ型(EMS)組及Ⅱ型(RMPE)組中各項(xiàng)定量指標(biāo)的測量值及組間比較結(jié)果見表3。兩型之間IPEC內(nèi)外徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而ASag和ACor的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 IPEC Ⅰ型及Ⅱ型之間定量指標(biāo)的比較

3.logistic回歸分析結(jié)果

預(yù)測CRS的風(fēng)險(xiǎn)因子為IPEC的內(nèi)外徑，優(yōu)勢比為1.153(95%CI：1.000～1.328；P<0.05)。對(duì)鑒別IPEC Ⅰ型及Ⅱ型有意義的參數(shù)為IPEC的內(nèi)外徑，優(yōu)勢比為0.627(95%CI：0.496～0.792；P<0.05)。

討 論

鼻竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，變異多樣，術(shù)前精準(zhǔn)診斷和評(píng)估是實(shí)施個(gè)體化鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的前提[10]。鼻竇炎的發(fā)生與鼻竇引流通道的變異密切相關(guān)，影響引流通道的解剖因素至關(guān)重要，而鼻竇氣化過程中的解剖變異對(duì)鼻竇引流的影響尤為突出。既往對(duì)鼻竇區(qū)解剖變異的研究主要關(guān)注的是中鼻甲、鼻中隔、鉤突、Onodi氣房和Haller氣房等結(jié)構(gòu)[11-12]。近年來隨著研究的不斷深入，眶下后篩房也越來越被重視。本研究中IPEC的出現(xiàn)率為34.2%(41/120)，處于現(xiàn)有研究中報(bào)道的數(shù)值范圍之內(nèi)[1,3,6,13]。不同研究中此數(shù)值的差異可能與人種、IPEC的定義及CT掃描技術(shù)等因素相關(guān)，這也說明對(duì)IPEC進(jìn)行研究非常必要。

在冠狀面圖像上，IPEC以眶底為上邊界，上頜竇-篩竇隔為下邊界，外側(cè)界為盲端，而對(duì)其內(nèi)側(cè)邊界的界定存在爭議。Herzallah等[6]將經(jīng)過上頜竇內(nèi)側(cè)壁的縱向垂直線，即上頜竇內(nèi)側(cè)壁線(medial wall of maxillary sinus line,MMS)，作為上頜竇后上篩房的內(nèi)側(cè)邊界，并基于MMS線至氣房最外側(cè)的垂直距離(L)將IPEC向外側(cè)擴(kuò)展程度分為3型(Ⅰ：L<3 mm；Ⅱ型：L=3～6 mm；Ⅲ型：L>6 mm)。但是上頜竇后部氣化程度的變異很大，過度氣化時(shí)上頜竇內(nèi)側(cè)壁內(nèi)移[14]，此時(shí)以MMS線作為IPEC的內(nèi)側(cè)邊界并不合適。因此，有學(xué)者提出以經(jīng)過上頜竇-篩竇隔最內(nèi)側(cè)端的垂直線作為IPEC的內(nèi)側(cè)邊界更為合適[3]。本文在上述研究的基礎(chǔ)上，在冠狀面圖像上，以經(jīng)過上頜竇-篩竇隔的最內(nèi)側(cè)端所作的垂直線作為IPEC的內(nèi)側(cè)邊界，同時(shí)以IPEC氣房最外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)界做垂線，以此垂線的長度作為IPEC的內(nèi)外徑。本研究結(jié)果顯示，EMS較RMPE的氣房內(nèi)外徑更大，Herzallah等[6]的研究中EMS的氣房向外側(cè)擴(kuò)展程度均為Ⅲ型(L>6 mm)，與本研究結(jié)果基本一致，表明EMS氣化較好。RMPE的范圍通常局限于眶下區(qū)與上頜竇后方，而EMS的氣房分布范圍存在很大變異，通常會(huì)更顯著地向下和向外拓展[15]。切除上頜竇-篩竇隔是暢通氣房引流的主要方法。ESS術(shù)中發(fā)現(xiàn)開放氣房的難易程度與上頜竇-篩竇隔的矢狀位夾角相關(guān)，夾角越大、氣房越隱蔽，則內(nèi)鏡下視野越差、手術(shù)氣房殘留的概率越大[3]。為了更全面地評(píng)估IPEC的位置，除了觀察上頜竇-篩竇隔的矢狀位成角，本文同時(shí)測量了上頜竇-篩竇隔的冠狀位成角，并未發(fā)現(xiàn)IPEC Ⅰ型與Ⅱ型之間存在顯著差異。這可能提示，雖然EMS較RMPE氣化更好，但二者位置上的隱蔽程度差異不大，ESS術(shù)中發(fā)現(xiàn)這2型IPEC的難易程度可能也相似。

很多學(xué)者著眼于分析其它鼻竇區(qū)變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系，相應(yīng)結(jié)果不盡相同[16-17]。目前有關(guān)眶下后篩房及慢性鼻竇炎相關(guān)性的研究并不多，且研究對(duì)象多為術(shù)后患者[5-6]。在術(shù)前對(duì)眶下后篩房與慢性鼻竇炎的相關(guān)性進(jìn)行研究有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，在CRS組中雙側(cè)與單側(cè)IPEC出現(xiàn)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果可能提示，雙側(cè)IPEC更易引發(fā)鼻竇炎。CRS組及正常組之間IPEC的類型(EMS和RMPE)和位置(左側(cè)及右側(cè))以及上頜竇-篩竇隔的冠狀位、矢狀位成角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CRS組的IPEC內(nèi)外徑大于正常組(P<0.05)。上述結(jié)果可能表明，IPEC的類型、位置及隱蔽程度并不是CRS發(fā)生的主要影響因素，它的氣化程度與CRS具有相關(guān)性，IPEC氣化的越好，則患者發(fā)生CRS的可能性越高。Herzallah等[6]報(bào)道，修正性ESS手術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅲ型(L>6 mm)RMPE殘留的發(fā)生率相對(duì)較高。這也間接表明，IPEC的氣房過度氣化可能會(huì)增加手術(shù)難度。

本文存在一定的局限性。本文共入組120例參與者，樣本量偏少，這可能也是眶下后篩房發(fā)生率較其它文獻(xiàn)中的數(shù)值偏低的原因之一[3,6,15]，這也是我們尚需進(jìn)一步完善之處。本研究中對(duì)CRS的觀察雖遵循臨床和影像標(biāo)準(zhǔn)，但是以例為單位，并未精確至單側(cè)；且對(duì)鼻竇炎范圍和嚴(yán)重程度的判定若采用半定量的方法(如Lund-Mackay評(píng)分)可能會(huì)更加直觀和準(zhǔn)確[13,15,17]。目前有關(guān)眶下后篩房與慢性鼻竇炎相關(guān)性的研究較少，本研究結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。Cao等[15]發(fā)現(xiàn)，一側(cè)RMPE的存在與同側(cè)上頜竇病變的發(fā)生以及RMPE內(nèi)外徑與同側(cè)上頜竇炎癥嚴(yán)重程度之間均無顯著相關(guān)性。本文著重于分析兩種類型眶下后篩房與慢性鼻竇炎的相關(guān)性，但未觀察不合并IPEC者慢性鼻竇炎的發(fā)生情況，這方面的內(nèi)容也有待進(jìn)一步分析和討論。

綜上所述，眶下后篩房在人群中并不少見，其氣化程度越好則發(fā)生CRS的可能性越高，但并不能將其簡單作為發(fā)生慢性鼻竇炎的危險(xiǎn)因素，這仍需進(jìn)一步研究。影像科醫(yī)師認(rèn)識(shí)眶下后篩房這一結(jié)構(gòu)，可在術(shù)前根據(jù)不同個(gè)體情況，有效指導(dǎo)臨床手術(shù)入路選擇，并在術(shù)中對(duì)眶下后篩房進(jìn)行徹底開放。