袁冬存 綜述 李兵 審校

子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)是指在影像設(shè)備引導(dǎo)下輸注對比劑顯示子宮腔與輸卵管位置、形態(tài)，評價輸卵管通暢度及盆腔對比劑彌散情況的一種手段。目前常用的技術(shù)包括了X線造影、超聲造影、磁共振造影等，本文對常見的造影技術(shù)及最新研究進行綜述，旨在為臨床工作者提供幫助。

子宮輸卵管X線造影

1.應(yīng)用現(xiàn)狀

子宮輸卵管X線造影即狹義的子宮輸卵管造影，是應(yīng)用最為廣泛的無創(chuàng)輸卵管通暢度檢查方法之一，可以評估輸卵管形態(tài)、走行、盆腔及子宮腔情況。在與腹腔鏡下通液對比中，其診斷輸卵管阻塞的敏感度和特異度分別達到84.0%及74.5%[1]；但在診斷輸卵管近端阻塞方面，HSG存在假陽性可能。在荷蘭的一項對比研究中，HSG與陰式腹腔鏡術(shù)后24個月內(nèi)妊娠率相當(分別為55.4%和58.5%),而流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率則無明顯差異[2]。

2.造影導(dǎo)管的改進

①一次性使用球囊造影管，由導(dǎo)管、球囊、注藥腔、充氣腔構(gòu)成，主要材料是聚氨酯、硅橡膠、聚碳酸酯等。由于單位、個人的使用習(xí)慣不同，球囊造影管有不同改良、變異形態(tài)，如導(dǎo)管內(nèi)插入一根導(dǎo)絲或金屬導(dǎo)管，增加硬度。它適用于各類造影人群，但對宮頸狹窄、宮頸管嚴重扭曲、重度宮腔粘連患者可能效果不佳，需要根據(jù)造影需求調(diào)整造影管類型。②一次性使用“蘑菇頭”造影管(鞘管)，由導(dǎo)管頭、管體、三通閥組成，管體一般為硬質(zhì)材料，管頭偏軟，可插入宮頸口內(nèi)。其因?qū)m腔、宮頸無壓力刺激，疼痛感輕微，更易為患者接受。它主要適用于未產(chǎn)婦、宮頸狹窄、宮頸管扭曲嚴重患者，對疼痛敏感的人群也可使用。關(guān)于導(dǎo)管頭的造型，目前有兩種規(guī)制，一種是錐形，較寬大，前端有一細管，可探入宮頸內(nèi)較深位置，寬大管頭防止返流，其缺點在于導(dǎo)管頭前端細管有時易貼壁、彎曲，影響造影效果。另一種是長錐形，管頭一體成形，柔韌度較好。在具體操作時，可根據(jù)具體宮頸口形態(tài)選擇不同造影管。劉明明等[3]研究發(fā)現(xiàn)鞘管法HSG檢查造影時間短于傳統(tǒng)HSG，造影后不良反應(yīng)發(fā)生率低(分別為24%和45%)。③金屬造影管，形態(tài)與“長錐形造影管”類似。

3.疼痛控制

疼痛控制主要依靠藥物及護理支持。藥物鎮(zhèn)痛包括了口服用藥、局部麻醉、宮內(nèi)用藥及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥等，但目前還沒有找到緩解HSG疼痛的最佳方法。國內(nèi)HSG專家共識建議術(shù)前半小時口服或肌肉注射阿托品，可起到解痙鎮(zhèn)痛作用[4]。牟洪勇等[5]給予丙泊酚靜脈麻醉后行HSG，發(fā)現(xiàn)研究組患者的疼痛評分較對照組明顯下降，且假性輸卵管梗阻的檢出率亦明顯較對照組低(分別為2.53%、10.13%)。另有學(xué)者認為中醫(yī)耳穴貼壓聯(lián)合熱敷鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌注阿托品，造影后15 min疼痛評分有統(tǒng)計學(xué)差異[6]。Dreyer等[7]研究HSG術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿效果，并認為其可減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，而Jitchanwichai等[8]研究發(fā)現(xiàn)東莨菪堿組未能減輕手術(shù)疼痛，這也從側(cè)面反映了HSG手術(shù)疼痛影響因素的復(fù)雜性(與對比劑推注量、宮頸牽拉、心理因素等均有關(guān))。另有一些鎮(zhèn)痛手段包括宮旁阻滯、宮腔麻醉劑灌注等，因操作復(fù)雜或效果不確切應(yīng)用較少。

護理支持指的是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后良好的語言安慰、心理暗示等，可幫助患者降低焦慮情緒。國外研究認為HSG術(shù)前教育及心理輔導(dǎo)可有效降低女性患者的焦慮及疼痛[9]。 銀川市婦幼保健院研究人員利用沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality,VR)減輕了造影患者術(shù)中疼痛并認為此方法簡便、經(jīng)濟、無損傷，可在HSG操作中推廣[10]。

4.對比劑的選擇

常用HSG對比劑分為“水劑”及“油劑”。所謂“水劑”指的是含碘水溶液，目前絕大多數(shù)單位用的是非離子型對比劑，至于高滲與等滲對比劑用于HSG有無差別，尚未見到報道。近幾年HSG研究熱點是“油劑”即碘油特別是超液化碘油的HSG應(yīng)用。2017年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇多中心隨機對照研究文章發(fā)現(xiàn)油劑組的受孕率達39.7%(220/554)，而水劑組為29.1%(161/554)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。荷蘭學(xué)者一項歷時5年的研究中，發(fā)現(xiàn)油劑組41.4%患者自然受孕，而水劑組為34.7%。且油劑組的平均受孕時間(10.0個月)明顯低于水劑組(13.7個月)[12]。更有研究進一步發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺疼痛評分(VisualAnalogue Scale,VAS)≧6的患者中，油劑組術(shù)后6個月受孕率明顯高于水劑組(分別為49.4% 和29.6%)；而VAS≦5的患者，則兩組無明顯差異(分別為28.8%和29.2%)[13]。關(guān)于碘油的副作用，研究認為碘油相對于碘水，并未對孕產(chǎn)婦及新生兒的甲狀腺產(chǎn)生新的不良影響[14]，但日本學(xué)者對比碘油與碘水造影后發(fā)現(xiàn)碘油組術(shù)后25%患者發(fā)生亞臨床型甲減，而碘水組發(fā)生率為10%[15]。在一項多中心研究中，油劑組的總體不良反應(yīng)率為5.1%(167/3289)，水劑組為1.8%(34/1867)，其中油劑組的靜脈返流發(fā)生率(4.8%)明顯高于水劑組(1.3%)，但均未發(fā)生肺栓塞[16]。Tan等[17]對比罌粟乙碘油與碘佛醇在HSG中的圖像質(zhì)量及副反應(yīng)，認為碘油可提高圖像質(zhì)量，術(shù)后2h副反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，但術(shù)后1個月碘油組經(jīng)血顏色加深患者較碘水組多。

碘油提高受孕率的機理目前尚不完全清楚，部分研究認為其可提高子宮內(nèi)膜容受性及腹腔內(nèi)巨噬細胞的活性，對受精卵的轉(zhuǎn)運及著床產(chǎn)生積極影響[18]；此外，碘油對輸卵管腔黏膜的沖刷、潤滑作用強于碘水，其能更好地清除碎屑、黏液栓等，改善輸卵管功能[19]。碘油對子宮及輸卵管黏膜、微小病變的顯示更為突出，被公認為圖像質(zhì)量優(yōu)于碘水造影[17，20]，但由于價格較貴、復(fù)查間隔時間長，在國內(nèi)應(yīng)用不及碘水。近期有研究認為適量步行運動后以6 h延遲片替代24 h延遲片進行診斷是可行的[21]，為碘油造影便利化提供了新思路。

子宮輸卵管磁共振造影

隨著磁共振技術(shù)的進步，尤其是快速掃描技術(shù)的應(yīng)用，子宮輸卵管磁共振造影(magnetic resenance -hysterosalpingography，MR-HSG)在近10年逐漸于臨床開始小規(guī)模應(yīng)用,其優(yōu)點在于無輻射、圖像清晰、可多層面立體觀察、可了解盆腔整體情況包括子宮、卵巢及附屬器官。目前常用于MR-HSG的技術(shù)是磁共振水成像(magnetic resonance hydrography，MRH)及磁共振對比增強(contrast enhancement MRA，CE-MRA)。MRH應(yīng)用廣泛，在膽道、泌尿系統(tǒng)應(yīng)用效果良好，但由于正常輸卵管含水分較少，該技術(shù)一般用于顯示積水擴張的輸卵管。國內(nèi)王美豪等[22]利用生理鹽水宮腔注射得到了輸卵管磁共振造影圖像，但圖像清晰度相對欠佳。而CE-MRA主張宮頸插管引入對比劑顯示宮腔、輸卵管及盆腔情況，近年來多有報道[23-24]。為獲得清晰圖像，常用三維擾相梯度回波序列(3D-FLASH)進行快速掃描，在對比劑注射同時掃描四期，延遲2～5 min后掃描觀察對比劑溢出及彌散情況，得到3D圖像后進行減影及最大信號投影等后處理操作，得到可以自由旋轉(zhuǎn)的圖像[24]。胡旭宇等[25]利用快速掃描技術(shù)得到的造影圖像，清晰度可以媲美傳統(tǒng)HSG圖像，圖像判讀也基本類似。學(xué)者根據(jù)輸卵管形態(tài)、傘端對比劑彌散情況及推注對比劑壓力等將輸卵管通暢度分為通暢、不完全梗阻及阻塞，并特別指出目前沒有診斷輸卵管通而不暢的確切定義，但輸卵管不全梗阻在MR-HSG的標準是：輸卵管形態(tài)增粗迂曲，快速掃描第3～4期延時顯示，延遲后少許對比劑彌散[25]。有趣的是，在HSG與MR-HSG的對比研究中，常在行HSG后再行MR-HSG，研究者發(fā)現(xiàn)HSG上顯示為阻塞的輸卵管在MR-HSG上可表現(xiàn)為通暢，有學(xué)者解釋為磁共振的高分辨率及高敏感度；也有學(xué)者認為，上述現(xiàn)象與MR-HSG術(shù)前的HSG對輸卵管黏液栓、碎屑的沖刷作用有關(guān)，與MR-HSG術(shù)中對比劑推注時間較長亦有關(guān)聯(lián)[26]。MR-HSG對比劑可用生理鹽水或釓劑及釓碘混合液，目前認為20 mL碘劑配伍0.2 mL釓劑顯示效果良好[27]；亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單用釓劑最佳濃度是25 mmol/L，即1:20釓劑，并認為其對盆腔黏膜刺激少，患者痛苦小[28]。

由于MR-HSG操作相對復(fù)雜，費用較高，應(yīng)用還不普遍。且目前由于造影前插管所用手術(shù)器械為鐵磁性，患者需要在專用房間插管結(jié)束后自行返回磁共振檢查床，增加了感染風險，也不便于手術(shù)操作。部分研究認為MR-HSG對輸卵管間質(zhì)部及峽部顯示欠佳，可能的原因是輸卵管間質(zhì)部及峽部管腔纖細，其內(nèi)對比劑充盈量很少，磁共振圖像分辨率無法敏感顯示出來；磁共振對比劑稀釋后黏稠度較小，在輸卵管局部停留時間過短所致[29]。

子宮輸卵管超聲造影

子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)相對于X線下HSG具有無輻射、可重復(fù)性強、費用低廉等優(yōu)點，近年來相關(guān)研究較多。目前HyCoSy的技術(shù)主要包括基波顯像(經(jīng)腹檢查)、二維超聲造影(2D-HyCoSy)、三維超聲造影(3D-HyCoSy)及四維超聲造影(4D-HyCoSy)。二維超聲可以顯示子宮及輸卵管走行，三維超聲則可獲得宮腔、輸卵管立體圖像且可多角度觀察，結(jié)合實時三維技術(shù)，可動態(tài)觀察對比劑溢出及彌散情況，對診斷有極大助益。4D-HyCoSy在獲得清晰立體的輸卵管顯影圖像的同時，可動態(tài)逐幀回放圖像，方便回顧分析。按照顯影原理，目前用于HyCoSy的對比劑分為負性對比劑及正性對比劑，前者主要有生理鹽水、葡萄糖-右旋糖苷混合液，后者則包括了雙氧水、超聲晶氧、Levovist、Echovist及Sonovue等。一般認為正性對比劑呈強回聲，顯影效果較好，亦有學(xué)者認為負性對比劑對宮腔內(nèi)微小病變的顯示優(yōu)于正性對比劑[30]。

HyCoSy可有效評估輸卵管通暢度，其對輸卵管通暢性評估的敏感度為83.0%～89.1%，特異度為82.0%～93.3%[31]，與X線造影相當，且可探查子宮、雙側(cè)附件有無病變，確定卵巢位置和移動度以及盆腔積液情況。但其局限性在于[32]：①其評估輸卵管近端較遠端容易，因為近端在造影后幾秒即可顯影或不顯影，而輸卵管遠端評估受多方面因素影響，如走行扭曲、盆腔內(nèi)環(huán)境、腸道氣體、子宮肌層及宮旁對比劑逆流等，導(dǎo)致輸卵管較難顯示輸卵管傘端情況；②受限于對比劑及分辨率問題，圖像細節(jié)不夠，顯示輸卵管形態(tài)如迂曲、僵硬、纖細或擴張等不盡如人意。

葛丹等[33]利用4D-HyCoSy技術(shù)分析輸卵管情況時，在觀察輸卵管本身通暢度的同時，還觀察了輸卵管顯影形態(tài)，選取迂曲、僵硬、纖細、擴張4種顯影形態(tài)作為影響因素，以腹腔鏡下通液作為“金標準”，分析認為迂曲、擴張、纖細這3種形態(tài)對不同通暢度的評價差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示判斷輸卵管通暢性時應(yīng)綜合判斷，考慮各形態(tài)間的交互作用對診斷準確性的影響。針對可能出現(xiàn)的假陽性診斷，國內(nèi)學(xué)者采用4D-HyCoSy重復(fù)造影，發(fā)現(xiàn)首次造影中阻塞的輸卵管，18.18%在二次造影中顯示為通暢，且重復(fù)造影與腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率和一致性均優(yōu)于單次造影[34]。鄒彥等[35]認為單純的輸卵管超聲造影對輸卵管遠端特別是傘端的評估并不理想，聯(lián)合盆腔水造影，即注射100～200 mL生理鹽水到達輸卵管傘端周圍，觀察輸卵管傘端的形態(tài)和活動度、與周圍組織是否粘連及與卵巢的相對位置，并得出結(jié)論：HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影評估輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為100.0%(88/88)、98.2%(55/56)、 98.9%(88/89)、 100.0%(55/55)、99.3%(143/144)，均高于單純HyCoSy。

其他子宮輸卵管造影技術(shù)

CT可薄層掃描，分辨率高，但輻射劑量相對較大，在子宮輸卵管造影中并不常用。國外學(xué)者對比CT-HSG與宮腔鏡檢查結(jié)果，結(jié)果顯示CT-HSG診斷輸卵管病變的敏感度及特異度可達93.55%、94.68%，且CT-HSG對輸卵管炎診斷的準確度高于傳統(tǒng)X線HSG[36]。輸卵管核素成像更為少見，劉志翔等[37]對HSG顯示輸卵管機械性通暢(包括通暢及通而不暢)的不孕癥患者進行99mTc-O4-輸卵管顯像，結(jié)果顯示輸卵管功能受損的陽性率為78.3%。對不孕癥患者HSG檢查顯示通暢的輸卵管,行99mTc-O4-顯像及腹腔鏡結(jié)果比較,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義：其中,若腹腔鏡顯示通暢,則放射性核素99m-Tc-O4-輸卵管顯像顯示輸卵管功能以正常及輕度受損為主；若腹腔鏡顯示通而不暢,則放射性核素99mTc-O4-輸卵管顯像顯示輸卵管功能以中、重度受損及無功能為主。其認為放射性核素99mTc-O4-輸卵管顯像對輸卵管功能受損程度及通暢性的判斷具有重要價值,對臨床腹腔鏡手術(shù)選擇具有重要指導(dǎo)價值,尤其對HSG顯示輸卵管通暢的不孕癥患者能否進行腹腔鏡手術(shù)價值更大。

總結(jié)及展望

子宮輸卵管造影是一項尋常甚至是“簡單”的臨床檢查技術(shù)，但要做到無創(chuàng)、簡便、準確性高卻并不容易?，F(xiàn)階段，X-HSG仍是一線檢查手段，HyCoSy 也具有較好的臨床應(yīng)用前景，但圖像清晰度還有待提高。MR-HSG是一項極有希望的技術(shù)，其無輻射、圖像清晰，但由于掃描時間長、操作相對復(fù)雜目前應(yīng)用較少，未來若快速掃描技術(shù)發(fā)展成熟，且可在磁共振設(shè)備間進行插管等操作，則MR-HSG將迎來較快發(fā)展。