郭雅柔，杜麗潔，郭玲彤

吞咽是人類(lèi)必不可少的生理過(guò)程，每天要進(jìn)行數(shù)千次，可分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期四個(gè)階段，是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)源性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，涉及6對(duì)顱神經(jīng)及55塊肌肉，任何這些解剖結(jié)構(gòu)的損傷都可能導(dǎo)致吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由不同原因造成的吞咽功能受損，導(dǎo)致食團(tuán)不能被有效送入胃內(nèi)，使患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z取不足、脫水，甚至造成吸入性肺炎、出現(xiàn)窒息危及生命，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是一種醫(yī)學(xué)殘疾[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙、評(píng)估患者吞咽能力，并預(yù)測(cè)誤吸的發(fā)生成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[3]。通常臨床評(píng)估首選標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)[4]，此法雖簡(jiǎn)單且具有較高的敏感性，但不能對(duì)各個(gè)吞咽環(huán)節(jié)尤其是咽期吞咽功能障礙直觀觀察及評(píng)估，只適用于對(duì)吞咽困難的一般初篩。然而咽期吞咽作為整個(gè)吞咽過(guò)程的關(guān)鍵階段，具有重要的研究意義，因此本文選取咽期作為研究區(qū)間。吞咽X線熒光透視造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)以其能夠客觀顯示吞咽全程、直接觀察吞咽路徑等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是判定誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。本研究主要圍繞VFSS咽期異常表現(xiàn)形式與誤吸的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在尋找誤吸的危險(xiǎn)因素，使預(yù)見(jiàn)誤吸成為可能，并為臨床針對(duì)性采取預(yù)防和治療措施提供直觀的理論依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

將2018年1月-2020年11月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科進(jìn)行了VFSS檢查且符合本研究要求的247例患者納入研究。其中，男178例，女69例，年齡25～92歲，平均(64.0±11.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)認(rèn)知障礙，患者能或在家屬輔助下能配合完成檢查者；②意識(shí)清晰，可理解并完成放射科醫(yī)師在檢查過(guò)程中下達(dá)的所有指令；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能經(jīng)口進(jìn)食；②意識(shí)不清、臟器功能衰竭和身體狀況極差等病情危重者；③VFSS檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2.檢查方法

使用日本島津Sonialvision safire 17大平板多功能數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)。此系統(tǒng)能完整記錄患者吞咽動(dòng)作的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。在使用對(duì)比劑后，能更加清晰地顯示咽部各細(xì)微結(jié)構(gòu)(如軟腭、會(huì)厭、會(huì)厭谿和梨狀窩等)在吞咽過(guò)程中的細(xì)微運(yùn)動(dòng)和變化，同時(shí)此系統(tǒng)具有傳送及存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)視頻和圖像的功能，便于影像科醫(yī)師在工作站上反復(fù)進(jìn)行觀察。

藥物的配置：為每例患者準(zhǔn)備4種容積(5、10、15和20 mL)的碘普羅胺溶液(20 mL為健康成年人吞咽一口的量)、2種容積(10和15 mL)混有對(duì)比劑的稀稠物(增稠劑)和2種容積(10和15 mL)混有對(duì)比劑的濃稠物(稠酸奶)。這項(xiàng)工作由至少一位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)師來(lái)完成，他們根據(jù)患者的日常飲食結(jié)構(gòu)及進(jìn)食情況來(lái)決定從何種藥物開(kāi)始測(cè)試。

VFSS檢查步驟和方法：根據(jù)患者的身高將檢查儀器踏板上移至適當(dāng)位置，將檢查床直立，囑患者側(cè)位坐于踏板上，面向操作臺(tái)并平視正前方。若患者一般情況較差則需要家屬陪同，向家屬交代相關(guān)要求并按相關(guān)規(guī)定對(duì)家屬進(jìn)行防護(hù)。被檢者透視范圍為前至舌骨、后至頸椎、上及環(huán)椎、下達(dá)頸段食管，囑患者在檢查期間不做任何輔助動(dòng)作，盡可能一次吞咽口中食團(tuán)。從下達(dá)吞咽指令開(kāi)始啟動(dòng)掃描，至食團(tuán)進(jìn)入上段食管時(shí)結(jié)束檢查，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像，并在必要時(shí)點(diǎn)片。按上述配藥順序給藥，直至出現(xiàn)誤吸，檢查結(jié)束。所有視頻圖像都以每秒30幀的速度采集。

3.觀察指標(biāo)

檢查結(jié)束后，將視頻錄像及點(diǎn)片圖像上傳至工作站，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主任醫(yī)師采用任意速度反復(fù)回放、逐幀觀察圖像，分析誤吸(以對(duì)比劑通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道為診斷標(biāo)準(zhǔn))和以下7項(xiàng)吞咽期異常征象。①吞咽反射啟動(dòng)延遲：平視前方吞咽時(shí)食團(tuán)的前緣已越過(guò)舌根、到達(dá)下頜角處，然喉結(jié)構(gòu)尚未上移(圖1)。②喉上抬幅度不足：此項(xiàng)表現(xiàn)包括兩種情況，首先為舌骨上提至最高點(diǎn)仍未觸及下頜骨結(jié)構(gòu)，其次指舌骨與喉結(jié)構(gòu)貼合的程度不足，此二者可單一或聯(lián)合出現(xiàn)而導(dǎo)致喉前庭不能完全閉合。③喉上抬速度減慢：吞咽反射啟動(dòng)及時(shí)，喉上抬的幅度正常，但從吞咽反射啟動(dòng)到喉結(jié)構(gòu)達(dá)至高點(diǎn)所需時(shí)間延長(zhǎng)，使得喉結(jié)構(gòu)尚未上移至高點(diǎn)時(shí)，食團(tuán)已通過(guò)未及時(shí)閉合的喉前庭進(jìn)入氣道。④環(huán)咽肌開(kāi)放不良：此種表現(xiàn)亦包括兩種情況，其一是環(huán)咽肌開(kāi)放寬度不足，即開(kāi)放寬度小于同等一口量的正常水平，一次吞咽動(dòng)作完成后仍有食團(tuán)殘留于咽部或進(jìn)入氣道；其二是環(huán)咽肌完全不開(kāi)放，即吞咽后食團(tuán)殘留于咽部或進(jìn)入氣道[7](圖2)。⑤軟腭與咽后壁閉合不良(鼻咽反流)：吞咽過(guò)程中軟腭與鼻咽后壁隆起結(jié)構(gòu)(帕思溫隆起)未能緊密貼合，導(dǎo)致咽腭峽留有縫隙，使得口腔內(nèi)容物可反流入鼻腔(圖3)。⑥梨狀窩對(duì)比劑滯留：一次吞咽動(dòng)作完成后，梨狀窩處仍有食團(tuán)殘留，囑患者重復(fù)吞咽數(shù)次才能排空(圖4)。⑦會(huì)厭谿對(duì)比劑滯留：一次吞咽動(dòng)作完成后，會(huì)厭谿處有食團(tuán)殘留，囑患者重復(fù)吞咽數(shù)次后才能排空(圖4)。

圖1 大腦半球多發(fā)腦梗死患者，VFSS圖像顯示對(duì)比劑已經(jīng)到達(dá)食管入口處，喉復(fù)合體仍未上抬，吞咽反射啟動(dòng)延遲，動(dòng)態(tài)視頻圖像證實(shí)黑箭處為喉結(jié)構(gòu)頂端，患者隨后出現(xiàn)誤吸表現(xiàn)。 圖2 腦干梗死康復(fù)期患者，VFSS圖像顯示環(huán)咽肌(白箭)不開(kāi)放，氣道內(nèi)可見(jiàn)誤吸的對(duì)比劑(黑箭)。 圖3 肌萎縮側(cè)索硬化患者，吞咽后對(duì)比劑并未進(jìn)入食道，VFSS圖像顯示對(duì)比劑向上反流入鼻腔(黑箭)，氣道內(nèi)可見(jiàn)誤吸的對(duì)比劑。圖4 顱內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后患者，VFSS圖像顯示梨狀窩(黑箭)和會(huì)厭谿(白箭)內(nèi)有對(duì)比劑滯留。

4.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示。采用Spearman相關(guān)分析法對(duì)上述7項(xiàng)吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的關(guān)系進(jìn)行分析；然后，將與誤吸存在相關(guān)關(guān)系的征象納入logistic回歸分析，篩選發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.VFSS分析結(jié)果

VFSS結(jié)果顯示247例中發(fā)生誤吸者166例(67.21%)，其中117例(70.48%)存在多種咽期異常表現(xiàn)，每種異常表現(xiàn)出現(xiàn)的例數(shù)(n)及其組內(nèi)占比(n/247)詳見(jiàn)表1。其中，以吞咽反射啟動(dòng)延遲的出現(xiàn)率最高，其次是喉上抬幅度不足，而以軟腭與咽后壁閉合不良的出現(xiàn)率最低。

表1 咽期吞咽功能異常表現(xiàn)的出現(xiàn)情況

2.各項(xiàng)吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表2，顯示吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開(kāi)放不良和梨狀窩滯留均與誤吸存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。

表2 吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的相關(guān)性

3.誤吸的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)相關(guān)分析的結(jié)果，把與誤吸(因變量)有顯著相關(guān)性的5個(gè)征象(作為自變量X，各征象根據(jù)出現(xiàn)與否分別賦值為1和0)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示這5個(gè)征象均為誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)，建立的回歸模型的方程式為：logit(P)=-1.413+1.897×吞咽反射啟動(dòng)延遲+1.303×喉上抬幅度不足+2.168×喉上抬速度減慢+2.732×環(huán)咽肌開(kāi)放不良+1.432×梨狀窩滯留。

表3 誤吸危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示所建立的回歸模型的擬合指數(shù)的P值為0.579>0.05，表明所建立的回歸模型與真實(shí)數(shù)據(jù)間的擬合度較好，采用此模型預(yù)測(cè)誤吸的符合率為76.1%>60%，表明其預(yù)測(cè)結(jié)果較準(zhǔn)確。

基于logistic回歸方程獲得每例患者的預(yù)測(cè)概率，繪制ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.80(P<0.05)，進(jìn)一步證明該模型的預(yù)測(cè)效能較好。

討 論

引起吞咽障礙的病因主要有以下兩類(lèi)：一為結(jié)構(gòu)性因素，如鼻咽癌、口腔癌術(shù)后、唇裂和喉軟骨軟化病等[8]；二為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森病、阿爾茲海默癥、顱內(nèi)占位性病變、肌萎縮側(cè)索硬化癥等[9-13]。此外，食管癌放療術(shù)后、頸椎前路手術(shù)和嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)等因素也可引起吞咽功能障礙[14]。吞咽障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式為誤吸，可導(dǎo)致進(jìn)食、飲水困難，從而表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、脫水以及誤吸性肺炎所導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥等，將影響患者群體的生活質(zhì)量乃至生命安全。隨著頭頸部臨床醫(yī)學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展推進(jìn)[15]，現(xiàn)臨床上誤吸的檢查方式有多種，如洼田飲水實(shí)驗(yàn)、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)、頦下高頻超聲波(submental ultrasonography,SUS)以及各種臨床誤吸評(píng)估量表等[16]。VFSS檢查具有能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸(患者存在誤吸，但未引發(fā)咳嗽反射，即安靜誤吸)、可直觀觀察吞咽動(dòng)作各期內(nèi)相應(yīng)肌肉器官的協(xié)調(diào)過(guò)程、適用范圍廣泛且檢查過(guò)程中患者無(wú)痛苦感受等其它檢查方式不可代替的優(yōu)勢(shì)，被確立為評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究中對(duì)任意疾病引起的吞咽功能障礙患者的VFSS檢查結(jié)果進(jìn)行分析，篩選出5項(xiàng)發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開(kāi)放不良和梨狀窩滯留。其中以環(huán)咽肌開(kāi)放不良的預(yù)測(cè)效能為最佳，其OR=15.363，即吞咽功能障礙患者存在環(huán)咽肌開(kāi)放不良時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是環(huán)咽肌開(kāi)放正常者的15.363倍。本研究中顯示有環(huán)咽肌開(kāi)放不良的24例患者中誤吸陽(yáng)性者高達(dá)21例(87.50%)，可見(jiàn)其預(yù)測(cè)誤吸的重要性及準(zhǔn)確性。環(huán)咽肌屬于食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)的一部分，位于咽-食管交界處，為一高壓區(qū)[17]。正常不進(jìn)食情況下處于完全封閉狀態(tài)，即可保證食物不會(huì)反流入氣道造成誤吸，又可確保氣體不會(huì)進(jìn)入消化道造成腹脹；進(jìn)食狀態(tài)下，環(huán)咽肌打開(kāi)，食團(tuán)順利進(jìn)入食道。環(huán)咽肌開(kāi)放不良者，食團(tuán)入食道不利而殘留于咽部，當(dāng)吞咽動(dòng)作完成，喉結(jié)構(gòu)下降，喉前庭重新開(kāi)放，殘留量足夠大的食團(tuán)便經(jīng)過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道，引起誤吸。USE功能障礙在腦干卒中患者高達(dá)80%[18]，本研究中環(huán)咽肌開(kāi)放不良病例均來(lái)自腦干卒中患者，而腦干下部的中央模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)[19]。綜上可見(jiàn)腦干卒中患者應(yīng)進(jìn)行VFSS檢查，一旦發(fā)現(xiàn)環(huán)咽肌開(kāi)放不良，即使誤吸陰性，臨床醫(yī)師仍應(yīng)給予足夠重視。

作為咽縮肌的一部分，梨狀窩具有暫時(shí)儲(chǔ)存及排空食團(tuán)的功能[20]。正常情況下，一次吞咽動(dòng)作完成后，梨狀窩無(wú)或僅微量食團(tuán)殘留。咽縮肌無(wú)力或環(huán)咽肌開(kāi)放不良食團(tuán)下行受阻時(shí)將殘留于梨狀窩內(nèi)，當(dāng)殘存食團(tuán)過(guò)多梨狀窩不足以容納時(shí)，隨著喉口開(kāi)放、呼吸恢復(fù)，咽部殘留食團(tuán)便隨氣流通過(guò)開(kāi)放喉口涌入氣道，引發(fā)吞咽后誤吸。作為誤吸的危險(xiǎn)因素臨床應(yīng)采取一定措施，本次研究通過(guò)對(duì)梨狀窩滯留者的觀察發(fā)現(xiàn)，重復(fù)吞咽待梨狀窩排空再進(jìn)食下一口食物可有效避免誤吸。

喉結(jié)構(gòu)及時(shí)上抬且于一定時(shí)間內(nèi)上抬至一定高度，在會(huì)厭反折的配合下關(guān)閉喉前庭，是整個(gè)吞咽過(guò)程中保護(hù)氣道以及防止誤吸的核心機(jī)制。本研究結(jié)果顯示吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢均為誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此三者均可導(dǎo)致當(dāng)食團(tuán)到達(dá)喉口水平，但喉口尚未閉合而引發(fā)誤吸，與相關(guān)研究結(jié)論一致[21-22]。本組247例患者中吞咽反射啟動(dòng)延遲者152例(61.538%)，可見(jiàn)其為最常見(jiàn)的咽期異常表現(xiàn)形式。

綜上所述，VFSS可顯示誤吸的具體原因，并能對(duì)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性作出一定的預(yù)測(cè)。這將有助于對(duì)未發(fā)展到誤吸，但存在與誤吸密切相關(guān)的吞咽功能障礙的代償期患者，盡快進(jìn)行針對(duì)性、預(yù)防性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及個(gè)體化治療，使患者的生存質(zhì)量得以提高，并可預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后。