曹艷麗,宋春瑩,秦海,那開憲 （.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 000;.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

近些年來，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型藥物的涌現，HFrEF治療具有突破性進展，致慢性心力衰竭指南推薦的治療方案發(fā)生了重大改變，心衰治療的基石從“金三角”轉變成了“新四聯(lián)”[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）]。目前，新四聯(lián)已經被國內外指南一致推薦為射血分數降低心衰（HFrEF）的規(guī)范化治療策略[1-3]。左心室射血分數與心肌的收縮能力有關，心肌收縮力越強，則每搏輸出量越多，射血分數也越大。因此，左心室射血分數不僅可以反映心臟的功能，而且可為心衰的病因、嚴重程度、預后和治療可能性提供重要線索。近四年來，筆者在兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房及門診應用“新四聯(lián)”治療16例HFrEF患者，探討左心室射血分數在規(guī)范化治療射血分數降低心力衰竭中的治療價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取1999年3月-2022年4月期間在北京市小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心及北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院或門診治療臨床資料完整的16例HFrEF患者作為研究對象。其納入標準是：患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于HFrEF的診斷標準[2]；心功能NYHAⅡ-Ⅳ級；心力衰竭病史超過1年；所有心衰患者均伴糖尿?。蛔栽竻⑴c新四聯(lián)治療，能夠按時復查，依從性好。排除標準：有急性失代償性心力衰竭；癥狀性低血壓，收縮壓＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；既往出現血管性水腫；估算腎小球濾過率（eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）；血清鉀≥5.2mmol/L；重度肝功能損害；精神疾?。患毙怨诿}綜合征；惡性腫瘤；惡性心律失常及對新四聯(lián)藥物過敏。男10例，女6例；其年齡為46-77歲，平均年齡為（62.48±5.29）歲；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例、高血壓性心臟病6例、擴張型心肌病2例；紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。

1.2 治療方法 所有患者依據其具體病情服用洋地黃、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米、降糖藥物等藥物，β受體阻滯劑選用富馬酸比索洛爾（規(guī)格為：5mg×10片），富馬酸比索洛爾起始劑量為2.5mg，每天1次，后續(xù)根據血壓、心率調整劑量，每1-2周增加劑量，最大劑量為每次10mg，每天1次。安體舒通20mg/d。在這些藥物治療的基礎上同時口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（規(guī)格：50mg，100mg），沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為每次50mg（個別25mg），每天2次，根據患者的病情及血壓情況，將劑量逐漸增加到200mg，每天2次。根據患者血糖情況，調整降糖藥物并給予達格列凈10mg/d，密切監(jiān)測患者血糖水平。

1.3 觀察指標 共觀察3個月。治療前后主要觀察以下內容：①心功能分級：依據美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；觀察治療前后心功能變化；②心功能：采用心臟超聲測量治療前后左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末徑（LVEDD）變化。

1.4 療效判定標準 顯效：患者心力衰竭的臨床癥狀消失，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于2級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫消失；有效：臨床癥狀明顯得到改善，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于1級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫較治療前減輕；無效：患者的臨床癥狀及心功能分級、雙肺濕啰音、雙下肢水腫與治療前相比未得到改善?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。根據左心室射血分數數值將治療后HFrEF左心室射血分數改善程度分類為射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-49%及射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 規(guī)范化治療射血分數降低心力衰竭前后心功能比較 治療前按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別為4例、10例、2例及0例。其中顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%。說明規(guī)范化治療HFrEF心功能改善明顯。

2.2 規(guī)范化治療射血分數降低心力衰竭前后LVEF及LVEDD（mm）比較 治療后LVEF較治療前明顯提高（P＜0.01），治療后LVEDD比治療前減小（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后LVEF及LVEDD比較

2.3 治療前后按照LVEF數值分類心力衰竭類型（按傳統(tǒng)分類） 根據左心室射血分數數值分類，可見經規(guī)范化治療HFrEF后，左心室射血分數均比治療前明顯改善，射血分數較治療前明顯提高。見表2。

表2 治療前后按照LVEF數值分類心力衰竭類型(按傳統(tǒng)分類)

3 討論

心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀或體征由心臟結構和（或）功能異常引起，因此，對于慢性心力衰竭患者評估其心臟功能是十分重要的。美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準是目前臨床常用的評估慢性心力衰竭心功能的主要方法，也是國內外指南一致推薦的評估慢性心力衰竭心功能的主要方法[1-3]。本組16例HFrEF患者經規(guī)范化（新四聯(lián)）治療后，采用美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準分級，治療前心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例（25%），有效12例（75%），無效0例，總有效率100%。說明HFrEF經規(guī)范化（新四聯(lián)）治療后心功能有明顯改善。根據LVEF數值，將治療后HFrEF左心室射血分數改善程度分類為射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF≤40%；射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF），LVEF41%-49%；射血分數保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥50%。治療前16例HFrEF患者左心室射血分數均為≤40%，治療后僅3例患者LVEF仍為≤40%[但是美國紐約心功能分級（NYHA分級均有改善）]，其余患者LVEF均明顯增加，其中3例LVEF≥50%，10例LVEF41%-49%。說明如果將左心室射血分數細化分類慢性心力衰竭，這種分類較美國紐約心功能分級（NYHA分級）標準能更準確地反映HFrEF患者心功能變化，這與文獻報道是一致的[2-4]。美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準（NYHA）是目前評估心衰患者健康狀況的基石，它主要依據患者的臨床癥狀及體征判斷心功能分級情況。但其在臨床應用中也有相當大的局限性，主要因為NYHA分級是通過醫(yī)生的視角來評估患者的心臟功能。有時患者的臨床癥狀及體征與客觀檢查有很大的差距，且患者個體之間的差異也較大，對于不同人群，醫(yī)生主觀因素可能帶來較大的異質性風險，使得效果不佳[3-4]。但LVEF不僅能夠反映心力衰竭患者心功能的變化，還可為心衰的病因、嚴重程度、預后和治療可能性提供重要線索[3,5]。換句話說，如果按照LVEF數值該患者為HFrEF，且預后不良，應用新四聯(lián)藥物治療則可以大大改善患者的預后。但是如果該患者為HFrEF，LVEF≤35%，而且伴完全性左束支傳導阻滯，QRS＞130ms，應用新四聯(lián)治療效果并不好，如果植入心臟再同步治療起搏器（CRT）并聯(lián)合新四聯(lián)治療，可以明顯改善患者預后。如果按照LVEF數值該患者為HFpEF，說明該患者預后較HFrEF好，但是應用新四聯(lián)治療效果甚微，而SGLT2抑制劑已被證明可以幫助HFpEF患者延長壽命、減少住院、減輕癥狀并提高生活質量。其他藥物可幫助HFpEF患者緩解癥狀，例如利尿劑可減輕呼吸困難。2016 ESC心衰指南提出了一個新的分類[3-5]：EF＜40%為HFrEF；EF≥50%為HFpEF；EF在40%-49%的稱為射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）。HFmrEF患者通常處于HFrEF改善或HFrEF惡化的動態(tài)軌跡。2022 AHA/ACC/HFSA指南強調了射血分數（EF）的動態(tài)演變過程，增加了“射血分數改善的心力衰竭（HFimpEF）”這一概念[3-4]，即基線LVEF≤40%，LVEF較基線水平提高超過10個百分點，且再次測量時LVEF＞40%。HFimpEF是HFrEF患者治療有效的結果。HFimpEF患者的臨床進程穩(wěn)定，并具有如下特點：更年輕，冠心病、高血壓、慢性腎病發(fā)病率更低，死亡率和心衰住院率低于HFrEF和HFpEF的患者。這里的定義為“EF改善”，并非“EF恢復”。提出HFimpEF這一新分類的目的是為了不讓這類患者錯誤地認為其已經完全康復而停止治療。心衰是一個連續(xù)的過程，患者在早期對治療有可能很敏感，心衰得到逆轉，表現為LVEF的改善。關于這一點，以往我們有慘痛的經驗教訓，當HFrEF患者經過治療病情明顯好轉，采取減藥、甚至停藥，導致患者病情反復。值得注意的是[3-5]，HFimpEF只適用于射血分數升高至40%以上的情況。如果LVEF從10%提高至20%，患者仍應被歸為HFrEF，但如果患者的LVEF從30%提高至45%，則應被歸為HFimpEF。LVEF從10%提升至20%并不會改變患者的治療策略，但如果上升至40%以上，尤其是涉及植入器械，就有可能改變治療方案，所以明確LVEF的變化和絕對值非常重要。HFimpEF的提出澄清了一些概念，有助于今后更深入地開展基礎和臨床研究。HFimpEF是HFrEF患者隨訪過程中的診斷，而不適合于新發(fā)心衰的診斷，或許作為HFrEF的一個亞類更符合臨床實踐。心衰分類的這4種類型之間的正確區(qū)分是很重要的，這些不同類型的心衰患者通常具有不同的潛在病因、臨床特征及合并癥，對治療的反應以及預后也不盡相同。根據4種類型的區(qū)分有助于制定最佳的心衰患者的個體化管理策略[3-5]。