張伶俐,陳楠,馮菊鳳 （廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院,廣東 韶關(guān) 512025）

近幾年各地的資料顯示，我國(guó)心衰的患病率已顯著增加至2%-3%，現(xiàn)癥患者約1000萬(wàn)人；中國(guó)人群心衰發(fā)病率為每千人0.7-0.9，每年新發(fā)心衰患者50萬(wàn)例；預(yù)測(cè)未來(lái)10年或更長(zhǎng)時(shí)間，我國(guó)心衰的患病率仍將呈上升的趨勢(shì)。慢性心衰（CHF）是臨床常見的急危重癥，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)，雖然入院治療能夠改善患者病情，緩解臨床癥狀，但重復(fù)入院是慢性心衰患者面臨的最大難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心力衰竭患者出院后30d內(nèi)再入院率達(dá)24.8%，亦有統(tǒng)計(jì)，CHF患者在出院后的一個(gè)月內(nèi)約有20%-40%再次住院。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，非計(jì)劃性再入院或可避免性再入院是當(dāng)前的研究重點(diǎn)。有研究表明，90%的心力衰竭患者30天內(nèi)的再入院是非計(jì)劃或可避免的，近1/3的患者可以預(yù)防30天內(nèi)再入院。由于B型腦鈉肽前體（PRO-BNP）、肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）等因素的影響，部分患者出院后容易出現(xiàn)再入院?jiǎn)栴}，導(dǎo)致病情加重，不僅會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，甚至還會(huì)影響患者的生命安全，并消耗大量社會(huì)及衛(wèi)生資源[1-2]。因此，應(yīng)積極對(duì)CHF患者30天再入院危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并實(shí)施相應(yīng)干預(yù)對(duì)策，以避免患者病情的反復(fù)發(fā)作。本研究對(duì)40例CHF患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討CHF患者30天再入院的影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年11月-2022年3月我院收治的40例CHF患者的臨床資料，其中男性22例，女性18例，年齡在60-80歲，平均年齡（68.43±4.24）歲，病程在3-8年，平均病程（5.45±1.05）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為CHF；③溝通無(wú)障礙；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死者；②存在嚴(yán)重肢體活動(dòng)障礙者；③精神異常，依從性較差者；④患有肝腎功能異常、惡性腫瘤等重大疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集臨床資料 查閱患者病歷資料，對(duì)臨床資料進(jìn)行收集，包括患者性別、年齡、病程、住院時(shí)間、食鹽量、吸煙史、飲酒史等情況，由醫(yī)護(hù)人員核對(duì)、整理，最后錄入系統(tǒng)。

1.3.2 檢測(cè)方法 入院時(shí)和出院前分別采集患者晨起空腹靜脈血3mL，直接送至醫(yī)院檢驗(yàn)科，進(jìn)行PRO-BNP水平測(cè)定，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科人員采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行定量檢測(cè)。采用科室專項(xiàng)檢測(cè)儀器對(duì)患者FMD進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 6MWT 出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行6MWT測(cè)定，指患者在長(zhǎng)距離走廊內(nèi)行走，對(duì)患者6min內(nèi)行走距離進(jìn)行記錄，完成后讓患者休息15min，然后再次讓患者行走并記錄，取2次行走距離的平均值，其中＜150米表示重度心衰，150-425米表示中度心衰，＞425米表示輕度心衰。

1.3.4 出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 出院日根據(jù)6MWT測(cè)試結(jié)果，在常規(guī)出院健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上，參照心臟康復(fù)七步法對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及自理能力指導(dǎo)，出院后由受過(guò)專門心臟康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)士通過(guò)微信、電話、上門隨訪等形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)跟進(jìn)，每6天1次，患者有需要隨時(shí)與護(hù)士進(jìn)行聯(lián)系。心臟康復(fù)七步法：第一步：臥位：松弛地呼吸運(yùn)動(dòng)、四肢主動(dòng)活動(dòng)；第二步：坐位：四肢主動(dòng)活動(dòng)；第三、四步：站立：熱身運(yùn)動(dòng)[原地踏步5-10個(gè)/次（第三步），10-15個(gè)/次（第四步）]、緩慢行走（30-40m）、松弛運(yùn)動(dòng)[原地踏步5-10個(gè)/次（第三步），10-15個(gè)/次（第四步）]等；第五、六、七步：上樓：每天2次，第五步步行100m，嘗試行走幾步樓梯，第六步步行150m，嘗試行走1/2層樓梯，第七步步行150m，嘗試行走1層樓梯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料描述方式為[n(%)]，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料描述方式為（±s），行t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用單因素與Logistic多因素回歸分析，錄入SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者30天再入院分析 40例CHF患者中，10例為30天再入院患者，占比25.00%（10/40），30例為非30天再入院患者，占比75.00%（30/40）。

2.2 CHF患者30天再入院的單因素分析 兩組性別、年齡、住院時(shí)間、吸煙史、飲酒史比較，結(jié)果無(wú)明顯差異（P＞0.05），與非再入院組相比，再入院組食鹽量、PRO-BNP水平明顯更高（P＜0.05），F(xiàn)MD指標(biāo)、出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)例數(shù)明顯更低（P＜0.05），6MWT明顯更短（P＜0.05），見表1。

表1 CHF患者30天再入院的單因素分析

2.3 CHF患者30天再入院的Logistic多因素回歸分析 以CHF患者30天再入院患者作為因變量，以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，分別進(jìn)行0與1賦值，建立Logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)PRO-BNP（OR=2.164）是影響CHF患者30天再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），F(xiàn)MD（OR=0.536）、6MWT（OR=0.560）、出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（OR=0.575）是影響CHF患者30天再入院的保護(hù)性因素（P＜0.05），見表2。

表2 CHF患者30天再入院的Logistic多因素回歸分析

3 討論

CHF是臨床常見心血管疾病，大多是由于冠心病、心肌病等疾病進(jìn)展所導(dǎo)致，以心悸、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，且運(yùn)動(dòng)能力明顯下降，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[4-5]，而本病受多方面因素影響，其在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，故臨床對(duì)本病的重視程度較高，相關(guān)方面的研究較多。目前，通過(guò)入院治療能夠促進(jìn)癥狀緩解，控制疾病進(jìn)程，但部分患者受到多種因素的影響，尤其是不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，是導(dǎo)致再入院的風(fēng)險(xiǎn)之一，出院后30天再入院風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)心臟造成的影響較大[6]。本研究中，共有10例（25.00%）CHF患者為30天再入院，與國(guó)內(nèi)研究[7-8]結(jié)果相比，還處于比較高的水平。因此應(yīng)積極對(duì)患者再入院影響因素進(jìn)行分析，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)，避免病情復(fù)發(fā)[9]。

本研究中，Logistic多因素分析結(jié)果顯示，PRO-BNP（OR=2.164）是影響CHF患者30天再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），F(xiàn)MD（OR=0.536）、6MWT（OR=0.560）、出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（OR=0.575）是影響CHF患者30天再入院的保護(hù)性因素（P＜0.05），具體如下：①PRO-BNP：CHF發(fā)生后會(huì)造成血管內(nèi)皮功能的損傷，降低血管順應(yīng)性，增加左室舒張末期壓力，導(dǎo)致心室后負(fù)荷加重，使心室呈現(xiàn)出擴(kuò)大狀態(tài)，進(jìn)一步加重心力衰竭程度，說(shuō)明內(nèi)皮功能損失程度能夠有效反映CHF程度及預(yù)后[10]。PRO-BNP屬于神經(jīng)內(nèi)分泌激素的一種，在CHF患者中會(huì)呈現(xiàn)出高表達(dá)狀態(tài)，是反映心室重構(gòu)的重要指標(biāo)。當(dāng)CHF病情得到改善時(shí)，PRO-BNP水平則會(huì)逐漸下降，并逐漸恢復(fù)至正常水平，若PRO-BNP水平未得到改善，CHF病情也會(huì)隨之受到影響，阻礙病情的改善[11]。因此，患者出院前應(yīng)做好各項(xiàng)激素的檢查，出院后定期復(fù)查，保證激素水平控制在合理范圍內(nèi)。②FMD：一般情況下，當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)皮功能處于正常狀態(tài)時(shí)，能夠?qū)MD的形成發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而改善血管僵硬度，促進(jìn)血壓降低，進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定，加快CHF病情的改善[12]。但若FMD持續(xù)處在異常狀態(tài)，患者血管僵硬度則無(wú)法得到改善，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定性，加重血管內(nèi)皮損傷，加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致CHF患者30天再入院風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。③6MWT：6MWT是用于檢測(cè)心功能、肺功能等機(jī)體功能的重要指標(biāo)，在CHF患者中較為常用，能夠?qū)颊咝墓δ芮闆r進(jìn)行反映，且本類評(píng)估檢測(cè)方式可在患者日常生理狀態(tài)時(shí)進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，因此可更為有效地反映生理狀態(tài)下的心功能狀態(tài)，且本類方案安全、簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。當(dāng)6MWT距離較近時(shí)，說(shuō)明患者心臟承受負(fù)荷的能力較差，當(dāng)6MWT距離較遠(yuǎn)時(shí)，說(shuō)明患者心臟承受負(fù)荷的能力較好，隨之CHF患者30天內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)較低[14]。④出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：在CHF患者中，并不主張運(yùn)動(dòng)，為避免心肌耗氧量增加，主要以臥床靜養(yǎng)為主，但部分患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致血流速度減慢，影響氣體交換，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。而根據(jù)6MWT測(cè)試結(jié)果對(duì)CHF出院患者實(shí)施的七步康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，體現(xiàn)了患者個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)模式，避免了患者運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致增加心衰發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，亦可改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，增加肢體血流量，促進(jìn)外周血管阻力降低，促進(jìn)血壓降低，改善心功能，進(jìn)而降低再入院風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，對(duì)慢性心衰患者住院期間要關(guān)注患者的PROBNP、FMD、6MWT，出院后根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)為患者制定個(gè)體化的漸進(jìn)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，能有效避免患者因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)而導(dǎo)致增加心衰發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，亦可改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，PRO-BNP、FMD、6MWT等因素均可能增加CHF患者30天再入院風(fēng)險(xiǎn)，有效的出院運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可降低其風(fēng)險(xiǎn)，而指導(dǎo)患者積極控制飲食含鹽量也能降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免CHF患者30天再次入院。