方 濤，楊宏剛，張承武，胡金

（1.武昌卡斯卡諾醫(yī)療美容門診部 湖北 武漢 430000；2.博敖一齡生命養(yǎng)護中心美容外科 海南 瓊海 574100）

上瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）的首要臨床體征之一，TAO患者中伴有上瞼退縮的幾率高達85%以上[1]。上瞼退縮的主要表現(xiàn)有瞼裂增大、上方鞏膜露白過多、角膜完全暴露、眼角閉合不全等，能引起干眼、結(jié)膜充血、流淚、畏光等眼部不適，并限制眼球活動，隨著疾病發(fā)展，患者可能出現(xiàn)角膜炎、角膜上皮脫落、角膜穿孔、角膜潰瘍等嚴重后果[2-3]。該疾病不僅會影響患者的視力，導(dǎo)致眼功能障礙，還會使人呈現(xiàn)驚恐、兇狠面貌，對其形象美觀造成一定的危害，進而致使患者產(chǎn)生負面情緒，影響日常生活[4]。因此，如何科學有效地修復(fù)上瞼退縮是臨床迫切需要解決的問題。當前，臨床上修復(fù)上瞼退縮的方法多種多樣，例如肉毒毒素、透明質(zhì)酸、曲安奈德等藥物注射，但其僅可以暫時修復(fù)上瞼退縮，且需要重復(fù)注射，無法徹底矯治[5]。近年來，眼部醫(yī)療手術(shù)逐漸受到人們的青睞，手術(shù)操作對改善眼病患者的臨床表現(xiàn)具有積極作用。因此，筆者通過觀察改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)在上瞼退縮治療中的療效，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年10月-2020年10月在筆者醫(yī)院就診的上瞼退縮患者59例。其中，男32例，女27例，年齡18～51歲，平均年齡（37.48±4.06）歲，病程6～17個月，平均病程（9.25±1.13）個月。

1.2 納入標準：①明確患有TAO，靜止期，并伴有上瞼退縮2～5 mm；②首次發(fā)病，既往未經(jīng)相關(guān)手術(shù)治療；③甲狀腺功能正常；④患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①其他原因造成的假性上瞼退縮；②眼球過于突出；③既往有上瞼外傷史；④無法完成術(shù)后隨訪。

1.4 治療方法：對所有患者實施改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)。于結(jié)膜囊行表面麻醉，瞼緣上方6～8 mm處平行做切口，行浸潤麻醉。切開皮膚與眼輪匝肌，于下方間隙向下分離，去除一條眼輪匝肌，打開眶隔，將眶脂向上推，暴露瞼板和提上瞼肌腱膜，分離粘連組織。用拉鉤翻轉(zhuǎn)上瞼，穹窿結(jié)膜下行浸潤麻醉，分離結(jié)膜與Müller肌。將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側(cè)、顳側(cè)分為3/6、1/6、2/6的比例，根據(jù)上瞼退縮程度明確提上瞼肌的延長高度，做梯形標記畫線。沿標記線剪斷提上瞼肌及瞼肌腱膜，沿結(jié)膜向上分離至節(jié)制韌帶，徹底切斷提瞼肌腱內(nèi)側(cè)角。分離Müller肌后將其切除4～5 mm，觀察眼瞼形態(tài)，根據(jù)不足程度在顯微鏡下除掉殘留的Müller肌肌纖維。適當切除眶脂，將剩余眶脂展平下拉墊至瞼板上緣，逐步縫合切口，加壓包扎1 d，術(shù)后7 d拆線，對所有患者隨訪6個月。

1.5 評價方法：（1）術(shù)后6個月進行療效評價，評定標準[6]：①外形弧度正常，0.5 mm＜上瞼緣蓋住上方角膜＜1.5 mm為完全矯正；②外形弧度得到改善，上瞼緣距上方角膜＜0.5 mm為改善；③外形弧度無變化為無效?？傆行剩剑ㄍ耆C正+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）術(shù)前及術(shù)后6個月，測量瞼裂高度、上方鞏膜露白、上瞼覆蓋角膜高度及上瞼肌力等眼瞼指標。測量上瞼肌力，用力壓住患者眉弓，指導(dǎo)其向下看，將直尺0刻度垂直放置于上瞼中央瞼緣，再囑其向上看，記錄上眼瞼緣的刻度，差值即為上瞼肌力；（3）術(shù)前及術(shù)后6個月，測量淚膜破裂時間（Break-up time，BUT）、淚液基礎(chǔ)分泌試驗長度（Schirmer I test，SIT）等眼表指標；（4）記錄患者術(shù)后感染、血腫、顳側(cè)鞏膜暴露、眼瞼腫脹、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）術(shù)前及術(shù)后6個月，采用甲狀腺相關(guān)眼病生活質(zhì)量問卷（Thyroid-associated ophthalmopathyquality of life questionnaire，TAO-QOL）[7]，共16個項目，分為視功能（8個）和心理活動（8個），嚴重影響記1分，有些影響記2分，不受影響記3分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果：術(shù)后6個月，59例上瞼退縮患者中，完全矯正42例（71.19%），改善16例（27.12%），無效1例（1.69%），總有效率為98.31%（58/59）。典型病例見圖1～5。

圖1 某女，45歲，右眼上瞼退縮術(shù)前

圖2 行改良提上瞼肌延長術(shù)及Müller肌切除術(shù)進行修復(fù)

圖3 術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后6個月

圖5 術(shù)后14個月，上瞼退縮情況得到明顯改善，眼瞼外形弧度正常

2.2 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標比較：術(shù)后，患者瞼裂高度、上方鞏膜露白均低于術(shù)前，上瞼覆蓋角膜高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)前術(shù)后患者上瞼肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標比較 （，mm）

表1 術(shù)前術(shù)后眼瞼指標比較 （，mm）

2.3 術(shù)前術(shù)后眼表指標比較：術(shù)后，患者BUT、SIT均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后眼表指標比較 （）

表2 術(shù)前術(shù)后眼表指標比較 （）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：59例上瞼退縮患者中，4例患者有不同程度的眼瞼腫脹，患者均無感染、血腫、顳側(cè)鞏膜暴露、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較：術(shù)后，患者生活質(zhì)量評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 （，分）

表3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 （，分）

3 討論

目前，上瞼退縮的發(fā)生機制不明確，普遍認為與交感神經(jīng)興奮性增加導(dǎo)致Müller肌活動過度、上瞼提肌纖維化收縮強直、提上瞼肌與周圍組織異常粘連、炎癥細胞浸潤等因素有關(guān)[8]。該疾病往往伴有眼部不適、視力下降等多種表現(xiàn)，常規(guī)的手術(shù)治療通常旨在改善上瞼退縮患者的基本癥狀，隨著人們的美學要求隨之提高，尋找安全高效的手術(shù)方案修復(fù)上瞼退縮并提高容貌美觀已成為臨床研究的熱點。

以往的提上瞼肌延長術(shù)是做結(jié)膜切口后將提上瞼肌腱膜和Müller肌的后表面分離，隨后做皮膚切口使提上瞼肌腱膜的前表面暴露，其容易增加患者的術(shù)中不適，造成角膜受損。此術(shù)式將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側(cè)、顳側(cè)分為2/4、1/4、1/4的比例，但上瞼退縮患者鼻側(cè)、顳側(cè)的病情通常存在差異，與鼻側(cè)相比，顳側(cè)的提上瞼肌異常粘連情況更重，瞼裂高度更高，容易發(fā)生顳側(cè)凝視現(xiàn)象。此外，由于上瞼退縮患者的提上瞼肌與軟組織形成粘連，傳統(tǒng)術(shù)式通過切口下唇-瞼板上緣軟組織-切口上唇的縫合方法可能會導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生多重瞼，無法達到最優(yōu)的美學效果[9]。改良提上瞼肌延長術(shù)可有效解決傳統(tǒng)術(shù)式的不足，通過水分離結(jié)膜與Müller肌來保留完整的結(jié)膜，從而防止出現(xiàn)角膜異物感，避免周圍組織損傷。并且通過將提上瞼肌腱膜分成6等份，保留中央一半的組織，選擇適合的延長比例，從而增加顳側(cè)的切斷面積，改善眼瞼弧度。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗的積累，在改良法中將眶脂下拉至瞼板上緣，隨后以皮膚-瞼板上緣-皮膚進行縫合，這樣不僅能降低多重皺褶形成的風險，還能保障上瞼飽滿，提高美觀度[10-11]。汪鵬等[12]研究表明，Müller肌切除術(shù)可使上瞼退縮患者的重瞼寬度平均增加2.0 mm，上瞼皮褶高度平均增加2.02 mm，對保守治療情況不佳的患者也有良好的改善作用。有學者[13]對96例上瞼退縮患者的146眼進行治療，結(jié)果顯示，Müller肌切除術(shù)聯(lián)合激素的方案能增加瞼裂高度，改善重瞼寬度，且不影響上瞼肌力。本研究中，術(shù)后6個月，59例上瞼退縮患者的總有效率為98.31%。筆者認為，相較于其他術(shù)式，改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)具有良好的有效性、耐受性，能顯著減輕上瞼退縮患者的臨床癥狀。雖然術(shù)后Müller肌的作用喪失，但對上瞼肌力無明顯影響，可能原因是Müller肌的本身肌力比提上瞼肌更弱。此外，上瞼退縮患者往往伴有干澀、淚膜穩(wěn)定性差等癥狀，觀察BUT、SIT等參數(shù)可反映淚膜的穩(wěn)定性及淚液的量，進而判斷干眼程度[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，患者BUT、SIT均優(yōu)于術(shù)前。這提示改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)能有效控制上瞼退縮患者的眼表指標，緩解干澀感。此結(jié)果與李妍等[16]的研究結(jié)果大致相符。

本研究結(jié)果還顯示，針對于上瞼退縮患者，改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)的并發(fā)癥少，能顯著提高患者的生活水平。該手術(shù)方案的療效確切、效果持久，且操作直觀，容易掌握，通過在術(shù)前仔細評估患者的眼瞼狀況，設(shè)計合適的延長量，并在術(shù)中多次觀察病變程度，根據(jù)實際情況進行調(diào)整，從而防止組織粘連，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)不僅能改善上瞼退縮患者的眼部不適，提高視功能，同時還可以恢復(fù)正常眼瞼弧度，增加容貌美觀性，進而消除患者的負面心理，改善生活質(zhì)量[17]。

綜上所述，改良提上瞼肌延長術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)在上瞼退縮治療中療效確切，能減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。