紀(jì)堯峰，張鳳飛

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院 1.耳鼻喉科；2.整形外科 江蘇 徐州 221006）

先天性耳廓畸形主要分為形態(tài)畸形和結(jié)構(gòu)畸形，形態(tài)畸形多指因外力作用或周圍肌異常發(fā)育導(dǎo)致耳廓發(fā)育完整但形態(tài)異常[1]。隱耳即為形態(tài)畸形，主要表現(xiàn)為耳廓的上半部分埋藏在顳部皮下，如果用手指向外耳廓上部，則能顯露耳廓的全貌，但松開后，因皮膚的緊張度和軟骨的彈性又使其恢復(fù)原狀。除了影響美觀，患耳由于無顱耳溝，無法戴眼鏡或口罩，對(duì)生活帶來不便，應(yīng)及早治療。筆者科室2017年1月-2020年12月，采用皮膚牽引聯(lián)合手術(shù)治療隱耳畸形12例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2020年12月筆者醫(yī)院收治的先天性隱耳畸形患兒12例（13耳），男9例，女3例；年齡2.5～11歲，平均4.9歲；5歲以下8例（9耳），5歲以上4例（4耳）；單側(cè)11例，雙側(cè)1例；其中輕中度畸形9例，重度畸形3例。排除耳廓結(jié)構(gòu)畸形、嚴(yán)重皮膚病及瘢痕體質(zhì)、既往治療后復(fù)發(fā)、家長期望過高的患兒。入組治療的患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書且本研究已通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 一期皮膚牽引：根據(jù)不同的年齡，選擇合適的Earwell耳輪牽引器，為內(nèi)凹型且具有一定弧度可將耳輪扣合在內(nèi)，將耳廓牽引正常形態(tài)，固定牽引器。牽引3～4周，牽引期間每周門診復(fù)診，觀察牽引器有無松脫，皮膚有無破損感染。

1.2.2 二期手術(shù)：患兒術(shù)前均行常規(guī)全身檢查，排除手術(shù)禁忌證。均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，V-Y推進(jìn)法：在患耳上分別選取耳廓最高點(diǎn)、最寬點(diǎn)，向外上牽拉患耳，使埋沒的耳輪上部在外力作用下顯露出正常形態(tài)，設(shè)計(jì)切口線，切開皮膚及皮下組織，于顳淺筋膜表面向發(fā)際線內(nèi)切取耳上部倒“V”形三角皮瓣，切斷耳上部耳外肌、韌帶及攣縮粘連的纖維組織，釋放耳郭上部，使之無張力下耳郭可以自然舒展。雙極電凝徹底止血。將耳廓軟骨膜縫合固定于顳淺筋膜形成新的耳顱溝底部，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)耳廓軟骨折疊畸形的，給予軟骨舒展，出血交代的可留置橡膠片引流，“V-Y”推進(jìn)間斷縫合皮膚，顱耳溝處墊凡士林紗布塑形。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患兒矯正效果、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

圖2 不同大小的牽引鉤

圖3 使用牽引鉤固定

圖4 牽引3～4周后

圖5 手術(shù)切口示意圖

圖6 拆線時(shí)外觀

圖7 術(shù)后6個(gè)月外觀

2 結(jié)果

一期皮膚牽引后短縮的皮膚得到不同程度的擴(kuò)展，皮下組織松解，未出現(xiàn)皮膚破潰感染等并發(fā)癥，均未影響二期手術(shù)。二期術(shù)后1例出現(xiàn)血腫，及時(shí)處理后未出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患兒均于術(shù)后10 d左右拆線，并隨訪6個(gè)月，顱耳溝角度穩(wěn)定，耳廓形態(tài)滿意，未見矯正不夠或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。典型病例見圖1～7 。

圖1 治療前

3 討論

隱耳又稱袋狀耳，是一種較為常見的耳廓畸形，主要由于耳廓上部皮膚量不足所致，根據(jù)有無耳上極埋藏，將隱耳畸形分為Ⅰ型（無埋藏）、Ⅱ型（有埋藏）。同時(shí)又根據(jù)軟骨粘連情況分為以下亞型：O（無明顯粘連）；A（耳輪軟骨與耳舟軟骨粘連）；B（對(duì)耳輪粘連）；C（同時(shí)有耳輪粘連及對(duì)耳輪粘連）[2]。另外也有將隱耳分為輕、中、重度三種，輕、中度隱耳畸形僅耳廓上部皮膚短缺，耳軟骨的發(fā)育基本上不受影響；重度畸形者，除皮膚嚴(yán)重短缺外，耳廓上部的軟骨也明顯發(fā)育不良，表現(xiàn)為耳廓軟骨的異常折疊皺縮[3]。

近年來，無創(chuàng)矯正器治療嬰幼兒耳廓畸形在臨床上得到較好的推廣，并取得滿意的療效[4-6]。嬰幼兒隱耳畸形，早期治療可避免手術(shù)，有文獻(xiàn)建議在新生兒出生1周開始佩戴，盡量不超過1個(gè)月[7]。對(duì)于錯(cuò)過無創(chuàng)矯正時(shí)機(jī)的患者及重度畸形患者，輕中度隱耳采用局部皮瓣法往往能取得較好效果，而重度隱耳特別是伴發(fā)明顯的耳廓塌陷或卷曲，如果采用局部皮瓣法，仍有部分患者術(shù)后存在不同程度的耳廓上部軟骨伸展不足，雙側(cè)大小不對(duì)稱以及術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪出現(xiàn)形態(tài)回縮等問題。重度隱耳的畸形矯正主要目的在于伸展和改善耳輪上極卷曲的軟骨形態(tài)，解決因耳廓軟骨形態(tài)矯正后導(dǎo)致的皮膚牽拉和局部覆蓋不足問題[8]。雖然目前手術(shù)治療的方式多種多樣，臨床上常采用V-Y推進(jìn)術(shù)、耳廓軟骨Z改形[9]、自體耳甲腔軟骨游離移植[10],皮瓣聯(lián)合軟骨塑形[11]，皮瓣聯(lián)合軟骨移植法[12]等方法重塑耳廓外形。Kuwahara等[13]還報(bào)道了應(yīng)用矩形皮瓣以及貓耳皮瓣治療隱耳。但大部分手術(shù)方式還是存在不同程度的耳廓上部形態(tài)伸展不到位，術(shù)后瘢痕增生、瘢痕攣縮的問題，導(dǎo)致術(shù)后耳廓矯正形態(tài)不佳，患者滿意度下降。

有報(bào)道[14]成年人隱耳通過無創(chuàng)矯正成功的案例，遠(yuǎn)期療效還有待觀察。筆者通過本組研究發(fā)現(xiàn)，兒童皮膚彈性好、易擴(kuò)張，皮膚牽引后即能獲得滿意的效果，隨著失去外在牽引力后，隱耳逐漸復(fù)原。同時(shí)單純的V-Y推進(jìn)術(shù)治療隱耳的缺點(diǎn)除了脫發(fā)以及發(fā)際線降低外，最主要的仍是瘢痕問題[15]，故選擇在Earwell牽引器牽引3～4周后立即給予手術(shù)，既可有效改善皮膚“短缺”，同時(shí)也可以松解皮下組織，減輕術(shù)后切口的張力，減少瘢痕的形成。另外我們發(fā)現(xiàn)皮膚牽引聯(lián)合手術(shù)治療隱耳較傳統(tǒng)的組織修復(fù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：不同嚴(yán)重程度的隱耳經(jīng)皮膚牽引后均能將皮膚擴(kuò)展有足夠的皮膚覆蓋于耳后；術(shù)后顱耳溝深，外形逼真，而且較植皮穩(wěn)定，耐磨，即使經(jīng)常佩戴眼鏡亦不受影響。

本組有1例發(fā)生血腫，形成的原因可能是：①術(shù)中止血不徹底；②術(shù)中由于采用電刀出血少，術(shù)后未采取有效的引流措施；③加壓包扎的力度不夠。術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查未見明顯異常，且無家族性遺傳性疾病史，發(fā)生血腫后完善凝血因子檢查，Ⅷ因子活性明顯減少，確診為血友病，給予補(bǔ)充凝血因子Ⅷ，并抽吸血腫加壓包扎后未出現(xiàn)不良后果。

另發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，耳輪腳軟骨逐漸出現(xiàn)異常折疊皺縮，所以隱耳應(yīng)盡早矯正，有利于耳廓的正常生長和發(fā)育。皮膚牽引，彌補(bǔ)了皮膚不足的缺點(diǎn)，但是單純皮膚牽引，解除牽引后，皮膚及皮下組織仍會(huì)攣縮，故牽引后需及時(shí)手術(shù)，徹底分離粘連，通過V-Y推進(jìn)法使畸形耳充分復(fù)位，對(duì)于異常折疊皺縮的耳廓軟骨術(shù)中給予相應(yīng)的矯正，術(shù)后形成的顱耳溝角度穩(wěn)定，耳廓形態(tài)滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。