楊 陽(yáng),賈萬(wàn)理△,晉 婕

1.西安高新醫(yī)院輸血科，陜西西安 710075；2.西安金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司，陜西西安 710018

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和不健康生活方式的流行，我國(guó)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是AMI的常用治療方法，能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌血流灌注，降低患者病死率，但是仍有25%～36%患者不能恢復(fù)灌注[2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)或盡早預(yù)測(cè)PCI術(shù)后是否發(fā)生心肌低灌注事件，已成為心內(nèi)科醫(yī)師亟須解決的問(wèn)題?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)可用于AMI患者心肌無(wú)復(fù)流的早期識(shí)別，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]；急性缺血修飾蛋白(IMA)可以增加局部心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)AMI的發(fā)生及發(fā)展[4]；同型半胱氨酸(Hcy)可損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，增加AMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究主要對(duì)180例AMI患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討血清sICAM-1、IMA、Hcy對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心肌低灌注的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為AMI患者預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析法，選取2021年1-12月西安高新醫(yī)院收治并進(jìn)行PCI治療的180例AMI患者作為觀察組，男120例、女60例，年齡40～70歲、平均(59.3±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《ST段抬高型心肌梗死基層診療指南(2019年)》[6]中的診療標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次確診，發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療；(3)臨床資料完整，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能不全；(2)合并其他心臟疾??；(3)合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾??；(4)既往接受過(guò)溶栓治療；(5)既往有腦梗死或腦出血史。按照術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影檢查的心肌梗死溶栓治療的血流分級(jí)結(jié)果分為正常灌注組和低灌注組,其中正常灌注組120例，血流造影劑能充分且快速充盈遠(yuǎn)端血管，清除迅速；低灌注組60例，血流造影劑充盈遠(yuǎn)端血管或清除存在異常，復(fù)流較差。收集同期在本院體檢中心進(jìn)行體檢的健康體檢者100例作為對(duì)照組，男66例、女34例，年齡40～70歲、平均(58.8±9.9)歲。兩組研究對(duì)象的性別、年齡資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，符合倫理學(xué)要求。

1.2方法 所有入組的研究對(duì)象入院后立即通過(guò)綠色通道進(jìn)行各項(xiàng)檢查，血清學(xué)檢查主要是抽取靜脈血3 mL負(fù)壓吸入無(wú)添加劑的干燥試管，顛倒混勻15～20次后以3 000 r/min的速度離心10 min，吸取上清液置于-80 ℃超低溫冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清sICAM-1、IMA水平，試劑盒由上海玉博生物科技有限公司提供，TECAN-F50酶標(biāo)儀購(gòu)自瑞士帝肯公司。Hcy檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由邁瑞醫(yī)療公司生產(chǎn)。所有操作均在同一臺(tái)儀器上完成，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行，室內(nèi)、室間質(zhì)控及陰陽(yáng)對(duì)照均在控。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組血清sICAM-1、IMA、Hcy水平比較 觀察組血清sICAM-1、IMA、Hcy水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組血清sICAM-1、IMA、Hcy水平比較

2.2低灌注組和正常灌注組血清sICAM-1、IMA、Hcy水平比較 低灌注組患者的血清sICAM-1、IMA、Hcy水平明顯高于正常灌注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 低灌注組和正常灌注組血清sICAM-1、IMA、Hcy水平比較

2.3血清sICAM-1、IMA、Hcy對(duì)低灌注組患者的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC 曲線顯示，血清sICAM-1、IMA、Hcy聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)為0.856，靈敏度和特異度可達(dá)到80.5%、75.0%，優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的價(jià)值，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清sICAM-1、IMA、Hcy對(duì)低灌注組患者的ROC曲線

表3 sICAM-1、IMA、Hcy對(duì)低灌注組患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.4AMI患者PCI術(shù)后心肌低灌注的影響因素分析 將AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌低灌注作為因變量，血清sICAM-1、IMA、Hcy水平作為自變量，在校正年齡等影響因素后，利用多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，血清sICAM-1、IMA、Hcy升高是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌低灌注的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 AMI患者PCI術(shù)后心肌低灌注的影響因素分析

3 討 論

AMI是指人體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,促使血小板在斑塊破裂表面聚集，從而形成一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓，誘發(fā)持續(xù)痙攣導(dǎo)致心肌血流量減少，致使心肌細(xì)胞發(fā)生缺氧缺血性壞死[7]。PCI是AMI最有效的治療方式，極大程度上降低了AMI的致殘率、病死率。PCI雖然能重新建立血液運(yùn)輸通路，但部分患者術(shù)后心肌仍未得到完全恢復(fù)，存在心肌低灌注，可能誘發(fā)心血管不良事件的發(fā)生[8]。因此，盡早識(shí)別、預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心肌低灌注并采取有效措施，能更好地保護(hù)心臟功能，提高治愈率。

sICAM-1是免疫球蛋白家族的成員之一，存在于活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、活化的標(biāo)志物，存在心腦血管疾病的情況下可異常升高[9]。有研究提示，sICAM-1的變化可用于預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[10]。IMA是一種在肝臟合成的血清清蛋白，是在被降解修飾、缺血再灌注的過(guò)程中與過(guò)渡金屬結(jié)合而產(chǎn)生，是反映心肌缺血的敏感指標(biāo)[11]。有研究指出，IMA在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)可大量合成并釋放到血液循環(huán)中，1～6 h即可達(dá)到峰值，其水平與IMA的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[12]。Hcy是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸，是半胱氨酸和蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，可通過(guò)自身的氧化作用對(duì)血管造成損傷[13]。王瑋等[14]的報(bào)道指出，隨著AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度的加劇，Hcy水平顯著升高，患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此可作為患者病變情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估工具。本研究為AMI患者篩選了血清sICAM-1、IMA、Hcy 3個(gè)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者血清sICAM-1、IMA、Hcy水平明顯升高，且低灌注組患者的升高更為明顯，這與上述理論和研究一致。進(jìn)一步繪制ROC 曲線顯示，sICAM-1、IMA、Hcy聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后心肌低灌注的AUC為0.856，提示其水平對(duì)AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)效能。分析其原因可能在于AMI早期血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致心肌缺血程度加重，在患者冠狀動(dòng)脈狹窄加劇的情況下其水平明顯上升，增加了不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再利用多因素Logistic回歸模型分析影響因素，結(jié)果顯示，血清sICA1、IMA、Hcy升高是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌低灌注的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這在栗洋等[15]、付建平等[16]、陳東等[17]的報(bào)道中均有體現(xiàn)。

綜上所述，血清sICAM-1、IMA、Hcy在AMI患者PCI術(shù)后心肌低灌注患者中明顯升高，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)有助于患者預(yù)后評(píng)估。本研究也存在一定不足，樣本量較小，代表性有限，待日后擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪期進(jìn)行更深入的研究。