田 斌

貴州省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(貴州 貴陽(yáng) 550001)

原發(fā)性腸脂垂炎(acute primary epiploic appendagitis，APEA)是一種引起急性腹痛的少見的良性自限性疾病[1]，由腸脂垂蒂部扭轉(zhuǎn)后血供障礙或自發(fā)性靜脈血栓形成引起缺血梗死所致，由于本病并不引起腸壁缺血，臨床一般無(wú)需手術(shù)治療，也不需要過(guò)度使用抗生素，經(jīng)對(duì)癥治療后，腸脂垂病變及周圍滲出可縮小、消失、結(jié)節(jié)化或鈣化。該病主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛，臨床上常被誤診為急性闌尾炎、結(jié)腸憩室炎等[2]。因此，準(zhǔn)確的影像診斷及鑒別診斷顯得尤為重要，可避免不必要的手術(shù)探查[3]。為了減少APEA的誤診及漏診，本文回顧性分析我院從2019年10月至2023年2月12例APEA患者的臨床資料及多層螺旋CT(multisice computed tomography，MSCT)影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和正確診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2019年10月至2023年2月APEA患者共12例，均經(jīng)MSCT檢查和之后隨訪證實(shí)。年齡21～44歲，平均年齡31歲，其中男10例，女2例。臨床表現(xiàn)12例患者均以無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛就診，腹痛部位左下腹10例，左中腹1例，右下腹1例，2例伴臍周疼痛，1例伴腹脹，5例體型較肥胖，4例患有脂肪肝。

1.2 MSCT檢查方法采用Philips Incisive 64排螺旋CT掃描儀，12例患者均行全腹MSCT掃描，其中1例接受CT增強(qiáng)檢查。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流173mAs，層厚、層間距5.0mm，螺距1.0，掃描后重建圖像層厚為薄層1.0mm。CT增強(qiáng)檢查經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇(300mgI/mL)，注射流率3.0～3.5mL/s。選擇合適的窗寬、窗位觀察病灶,觀察的內(nèi)容包括腸脂垂炎的發(fā)病部位、形態(tài)、密度、大小、周圍脂肪組織、鄰近腹膜及腸壁等改變，并對(duì)所有病變區(qū)進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位本組病例中，12例APEA病灶均為單發(fā)，位于結(jié)腸旁，其中5例病灶位于降結(jié)腸旁，3例位于乙狀結(jié)腸旁，2例位于降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界旁，1例位于結(jié)腸脾曲旁，1例位于升結(jié)腸旁。

2.2 MSCT表現(xiàn)病灶形態(tài)和密度：12例腸脂垂炎病灶表現(xiàn)為形態(tài)不一的脂肪密度團(tuán)塊影(圖1-3)，4例為梭形(圖1)，2例為戒指樣改變(圖2)，6例為圓形或卵圓形(圖3)。病灶密度：CT平掃表現(xiàn)為脂肪密度團(tuán)塊影，中心密度較低，邊緣呈環(huán)形稍高密度影，8例病灶中央見點(diǎn)狀或線樣稍高密度影(圖1)，2例病灶中央見圓形稍高密度影(圖3B)；CT增強(qiáng)：病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化(圖3B)。病灶大?。翰≡钪睆郊s1.8cm～3.6cm，最大病灶約：3.6cm×2.3cm，最小病灶約：2.0 cm×1.8cm。周圍脂肪組織：12例病灶邊界均模糊，周圍脂肪間隙見程度不同的絮片狀稍高密度滲出影。鄰近腹膜及腸壁改變：6例病灶鄰近腹膜出現(xiàn)不同程度增厚，2例病灶可見鄰近結(jié)腸腸壁增厚，伴周圍滲出性改變。4例患者在3～5天后腹痛癥狀緩解，12例患者在對(duì)癥治療之后隨訪觀察，2周左右臨床癥狀均消失。1例患者2個(gè)月后復(fù)查，周圍炎癥明顯吸收、消失(圖3C)。

3 討論

3.1 腸脂垂的解剖基礎(chǔ)及APEA的發(fā)病機(jī)制腸脂垂是沿著結(jié)腸帶兩側(cè)分布的許多大小不等、形狀各異的脂肪小突起，由腸壁漿膜層下的脂肪組織聚集而成，多見于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，其次是盲腸[4]。一般成人約100～150個(gè)腸脂垂，大小0.5cm～5cm，平均約3cm，數(shù)量、直徑等與個(gè)人身體的胖瘦有關(guān)。腸脂垂主要通過(guò)一個(gè)狹窄的短蒂供血，每個(gè)脂肪垂動(dòng)靜脈供血各自獨(dú)立，供血?jiǎng)用}來(lái)自結(jié)腸動(dòng)脈邊緣支，其中的小分支進(jìn)入腸脂垂，而靜脈回流經(jīng)一彎曲且管徑窄小的靜脈完成。這一血供特點(diǎn)加上腸脂垂脂肪多而重，且末端活動(dòng)度較大，如發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭絞時(shí)，極易引起供血?jiǎng)用}閉塞或引流靜脈栓塞，導(dǎo)致局部缺血和脂肪組織充血、水腫，從而發(fā)生腸脂垂炎。

3.2 APEA的臨床特點(diǎn)APEA好發(fā)于中年男性[5]，發(fā)病高峰多在40～50歲，肥胖患者居多。臨床表現(xiàn)為急性腹痛，最常見于左下腹[6]，位置局限且固定，患者能準(zhǔn)確指出疼痛部位。一般不引起發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，白細(xì)胞多正常。根據(jù)發(fā)病部位不同，臨床上極易誤診為急性闌尾炎、急性結(jié)腸憩室炎、局部腹膜炎等疾病。由于APEA是一種自限性疾病，臨床上通常只需采取抗炎、止痛等保守治療[7]，癥狀大多在1～4周內(nèi)逐漸緩解[8]。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)APEA至關(guān)重要。

3.3 APEA的MSCT表現(xiàn)正常情況下腸脂垂因其脂肪密度與周圍腸系膜脂肪組織相似而難以在CT掃描上區(qū)分，但當(dāng)發(fā)生炎癥或在大量腹盆腔積液的襯托下，可以將此解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示出來(lái)。匯總本組APEA病例的MSCT資料，其典型表現(xiàn)為：(1)位于結(jié)腸旁的圓形、卵圓形、梭形或戒指樣的脂性低密度團(tuán)塊影，邊界模糊，通常直徑約為2～4cm，代表梗死的脂肪組織，這一征象被認(rèn)為是本病的特異性影像表現(xiàn)；(2)病灶呈中心密度較低、邊緣密度較高的“環(huán)征”，提示梗死的脂肪組織及臟層腹膜組織炎性改變。CT增強(qiáng)掃描病灶邊緣呈輕至中度環(huán)形強(qiáng)化，中心常不強(qiáng)化；(3)病灶中心出現(xiàn)點(diǎn)狀、線樣或圓形稍高密度影的“中心點(diǎn)征”，多為出血性壞死、中央動(dòng)靜脈充盈缺損或血栓形成所致[9-11]，認(rèn)為此征象有助于本病診斷；(4)病灶周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)絮片狀、條索狀稍高密度影，為周圍炎癥、滲出，鄰近腹膜因炎性浸潤(rùn)可增厚；(5)病灶相鄰結(jié)腸壁可能發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起腸壁水腫、增厚，但并不多見[12]；(6)病程后期炎癥減輕，病灶體積縮小，脂肪壞死組織被纖維組織替代，局部鈣鹽沉積，發(fā)生纖維化或鈣化。本組12例表現(xiàn)為不同形狀的脂肪密度病灶，多為圓形或卵圓形，少數(shù)為戒指樣改變，所有病灶均呈中心低密度、邊緣環(huán)形稍高密度的“環(huán)征”，周圍見炎性滲出，與Ng等[10]描述的高密度環(huán)伴周圍滲出可出現(xiàn)在所有腸脂垂炎病例中的報(bào)道相符；本組10例(10/12)病例中央出現(xiàn)點(diǎn)狀、線樣或圓形稍高密度影的“中心點(diǎn)征”，出現(xiàn)概率約83.3%，提示“中心點(diǎn)征”對(duì)APEA有一定的診斷價(jià)值；6例病灶鄰近腹膜出現(xiàn)不同程度增厚，僅2例病灶出現(xiàn)鄰近結(jié)腸壁增厚，表明炎癥累及腸壁較為少見，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-14]；本組僅1例患者行CT增強(qiáng)掃描，呈環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]；1例患者2個(gè)月后復(fù)查病灶明顯吸收、消失。

3.4 APEA的鑒別診斷本病需要與急性闌尾炎、急性結(jié)腸憩室炎、網(wǎng)膜梗死、腸系膜脂膜炎等鑒別。急性闌尾炎：臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛，多伴發(fā)熱及白細(xì)胞增高等感染征象，CT表現(xiàn)為闌尾增粗(直徑＞6mm)，腔內(nèi)積液擴(kuò)張，可伴有糞石，周圍脂肪間隙可見絮狀滲出影。急性結(jié)腸憩室炎：CT表現(xiàn)為結(jié)腸外突出的薄壁囊袋狀氣體密度影，壁厚薄均勻，合并感染時(shí)，憩室壁增厚，周圍脂肪間隙可見絮片狀滲出，鄰近腸壁水腫、增厚，也可因穿孔而出現(xiàn)腸外積氣、積液，甚至膿腫形成[15-16]。網(wǎng)膜梗死：15%發(fā)生于兒童，成人40～50歲為高發(fā)年齡，多位于右下腹，腹直肌深部和橫結(jié)腸前或升結(jié)腸的前內(nèi)側(cè)，CT典型表現(xiàn)為單個(gè)較大的密度不均的無(wú)強(qiáng)化網(wǎng)膜腫塊，邊緣多無(wú)稍高密度環(huán)，一般不引起腸壁增厚[17]。腸系膜脂膜炎：是一種發(fā)生在腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥及纖維化，60～70歲男性多見，多位于小腸系膜根部，CT表現(xiàn)為腸系膜脂肪密度增高呈“霧狀”[18]，形成含脂肪密度的軟組織腫塊，病灶內(nèi)?？梢姸喟l(fā)類圓形軟組織小結(jié)節(jié)，腸系膜血管與病灶間可見殘存的正常脂肪密度影，受累腸系膜邊界清楚，部分邊緣可見“假包膜”。

總之，APEA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但其影像表現(xiàn)具有一定特征性，MSCT檢查對(duì)該病具有很高的診斷價(jià)值，適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)窗寬、窗位，聯(lián)合多平面重建，可清楚顯示病灶及周圍組織情況，有助于本病的準(zhǔn)確診斷，避免不必要的手術(shù)治療。