■ 王文君 賈曉倩 周道平 鐘興國 王 珩③

DRG作為有效的醫(yī)療支付管理工具，一方面可以實現(xiàn)公立醫(yī)院破除逐利機制，引導醫(yī)院公益性能定位；另一方面可有效促進醫(yī)院進行結構優(yōu)化，精細化管理，緊跟國家政策導向，助力公立醫(yī)院發(fā)展[1-2]。某三甲綜合醫(yī)院是某市17家試點醫(yī)療機構之一，醫(yī)院層面高度重視DRG運行，認識到醫(yī)療機構需要從高速度發(fā)展到高質量發(fā)展，從粗放式管理到精細化管理轉變。某公立醫(yī)院因一季度DRG醫(yī)保結算出現(xiàn)了虧損，于二季度采取“雙對接，全覆蓋”干預模式在醫(yī)療服務指標、醫(yī)療費用指標、醫(yī)院監(jiān)測指標、醫(yī)院國考部分指標等實施效果進行研究，為DRG有效運行提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索電子病歷管理系統(tǒng)2021年1月1日至2021年9月30日出院患者，篩選出醫(yī)保付費方式為某市醫(yī)保的住院患者病案首頁信息。某市醫(yī)保局通過其醫(yī)療保障信息系統(tǒng)反饋干預前1～3月（第一季度）、干預中4～6月（第二季度）和干預后7～9月（第三季度）DRG入組分組結果，國家三級公立醫(yī)院績效考核平臺反饋每季度國考指標部分結果。

1.2 干預模式

根據DRG支付改革內容，一季度模擬結算醫(yī)院虧損情況下，醫(yī)院層面于二季度開始采取“院領導+職能部門”對接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對接，全覆蓋”干預模式。（1）建立“院領導+職能部門”對接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對接，全覆蓋”管理機制。成員由院領導與分管職能部門對接相應臨床醫(yī)技科室全體工作人員組成，打破部門間的管理壁壘[3]。（2）建立“雙對接，全覆蓋”溝通反饋機制。“院領導+職能部門”每周定期于早交班時間深入臨床醫(yī)技科室一線進行DRG運行相關內容交流，宣講DRG醫(yī)保支付改革要求，將DRG運行相關指標結果定期反饋至對接的“臨床醫(yī)技科室”，分析其指標內涵，找出短板，主動剖析DRG對工作的影響，結合臨床醫(yī)技科室實際工作情況，明確順應DRG實施的工作重點，同時聽取臨床醫(yī)技科室在DRG運行中的問題，建立良好的溝通反饋機制。（3）建立“雙對接，全覆蓋”督查機制?！霸侯I導+職能部門”督查“臨床醫(yī)技科室”DRG管理制度落實情況，重點督查病案首頁填寫質量、DRG分組反饋情況，醫(yī)療費用、手術能力等方面，確保制定的DRG運行措施能夠有效執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據用Excel 2010進行初步整理，采用SPSS 26.0具體分析，計數(shù)資料進行卡方檢驗，計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)性分布的計量資料以“平均值±標準差”表示，非正態(tài)性分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示。符合正態(tài)分布兩組間數(shù)據比較采用t檢驗，非正態(tài)性分布兩組間數(shù)據進行非參數(shù)檢驗，P≤0.05即存在顯著性差異。將2021年某市醫(yī)保局反饋的DRG分組結果在院內干預措施實施前后患者基本信息、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療費用、醫(yī)院監(jiān)測指標及國考部分指標等進行對比分析。

2 結果

2.1 干預前后患者基本信息

“雙對接，全覆蓋”干預措施實施前后患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，基線資料較均衡，具有一定的對比性。前3個季度的患者數(shù)量并未明顯縮減，住院次數(shù)和出院情況顯示有統(tǒng)計學差異，但住院天數(shù)在3個季度的對比無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 DRG下醫(yī)院干預前、干預中和干預后患者基本信息

2.2 干預前后指標變化

“雙對接，全覆蓋”干預措施實施前后DRG相關指標的醫(yī)療服務指標中第三季度相對第一季度變化較大的指標是DRG病例數(shù)，增加了1 252例，增長率為16.06%；醫(yī)療費用指標中，第三季度相對第一季度變化較大的指標是次均費用，次均費用下降了1 189.3元，下降率為23.38%；醫(yī)院監(jiān)測指標中第三季度相對第一季度變化較大的指標是高倍率病例占比，指標下降了0.92%，下降率為136.02%；國考部分指標中第三季度相對第一季度變化較大的是微創(chuàng)手術例數(shù)，微創(chuàng)手術例數(shù)增加了262例，增長率為30.36%。在干預實施中，第二季度相對第一季度變化較大的醫(yī)療服務指標是DRG病例數(shù)，增加了1 376例，增長率為21.00%；醫(yī)療費用指標中，第二季度相對一季度變化較大的指標是次均費用，次均費用下降了957.953元，下降率為15.26%；醫(yī)院監(jiān)測指標中第二季度相對第一季度變化較大的指標是高倍率病例占比，指標下降了1.21%，下降率為75.61%；國考部分指標中第二季度相對第一季度變化較大的是微創(chuàng)手術例數(shù)，微創(chuàng)手術例數(shù)增加了147例，增長率為24.46%。干預后，第三季度相對第二季度變化較大的醫(yī)療服務指標是病例入組數(shù)，增加了23組，增長率為4.34%；醫(yī)療費用指標中，第三季度相對二季度變化較大的指標是次均費用，次均費用下降了231.36元，下降率為4.35%；醫(yī)院監(jiān)測指標中第三季度相對第二季度變化較大的指標是高倍率病例占比，指標增加了0.29%，增長率為73.69%；國考部分指標中第三季度相對第二季度變化較大的是微創(chuàng)手術例數(shù)，微創(chuàng)手術例數(shù)增加了115例，增長率為15.37%。

2.3 干預前后相關指標統(tǒng)計學分析

第二季度作為干預期，第二季度與第一季度相比住院總費用（萬元）、藥品費用（萬元）、藥占比、耗材費用（萬元）、耗占比、次均費用、高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比差異具有統(tǒng)計學意義；干預措施實施后，第三季度與第一季度相比平均基準點數(shù)、藥品費用、藥占比、耗材費用、耗占比、次均費用、高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比、微創(chuàng)手術例數(shù)、微創(chuàng)手術占比差異具有統(tǒng)計學意義；第二季度與第三季度相比平均住院日、平均基準點數(shù)、住院總費用、藥占比、耗材費用差異變化具有統(tǒng)計學意義，表明第二季度干預期有向好趨勢。但國考部分指標在干預措施作用下暫未體現(xiàn)統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 DRG干預措施前后相關指標統(tǒng)計學分析

3 討論

3.1 “雙對接，全覆蓋”下，助推醫(yī)院醫(yī)療服務進一步發(fā)展

通過“雙對接，全覆蓋”干預措施，院領導和職能部門深入臨床醫(yī)技科室一線，將原病案首頁填寫不正確的案例找出進行分析，并告知臨床醫(yī)技科室病案首頁需準確如實反映實際醫(yī)療資源的消耗情況。如同一種疾病的手術操作是否填寫完整、對分組有影響的醫(yī)技操作是否遺漏、患者是否伴有并發(fā)癥與合并癥等情況以及區(qū)分與醫(yī)保結算清單的異同，否則會影響到DRG的正確入組，進而影響醫(yī)院的醫(yī)?；鹗杖隱4-5]。此外醫(yī)院推進主診醫(yī)師負責制，將工作量考核至各診療組及個人，調動臨床醫(yī)技科室醫(yī)務人員工作積極性[6-7]。醫(yī)院醫(yī)療服務相關指標結果表明，干預措施實施后，DRG病例數(shù)（某市醫(yī)保病例數(shù)）、病例入組數(shù)、平均基準點數(shù)都出現(xiàn)了不同程度的增加，拓展了醫(yī)院醫(yī)療服務能力的廣度，擴大了醫(yī)療服務的范圍，其中平均住院日干預前后沒有明顯變化，醫(yī)院會持續(xù)關注此項指標，以降低醫(yī)院平均住院日，提升醫(yī)療服務效率。

3.2 “雙對接，全覆蓋”下，有利于降低醫(yī)療費用支出，減輕患者負擔

DRG“雙對接，全覆蓋”干預措施將對接臨床科室的主要疾病及手術操作進行匯總分析，根據醫(yī)保局下發(fā)的CHS-DRG分組付費基準點數(shù)和成本系數(shù)計算出該臨床科室常見病種術式的費用范圍，臨床科室在進行相關疾病診治或開展相應手術時，在確保醫(yī)療質量安全的前提下，根據DRG控費標準進行醫(yī)療費用把控[8]。對DRG入組病例藥品和耗材使用是否合理進行分析管理，將不合理用藥及耗材費用過高的病例反饋給臨床醫(yī)技科室，并重點控制藥品和耗材費用，發(fā)揮臨床藥師作用，協(xié)助審核臨床科室用藥是否合理[9]，促使藥品和耗材的合理使用，使醫(yī)療費用結構趨于合理。干預措施實施后醫(yī)院藥品費用、藥占比、耗材費用、耗占比、患者次均費用出現(xiàn)不同程度的下降，一定程度上減輕了患者經濟負擔。

3.3 “雙對接，全覆蓋”下，高倍率病例存在下降空間

醫(yī)院“雙對接，全覆蓋”干預措施下，院領導和職能部門將對與臨床科室高倍率病例協(xié)同相關科室進行整改督查。高倍率病例病情通常較為復雜，易造成醫(yī)療費用的超支。醫(yī)院從患者病情、病案首頁填寫與編碼情況、診療規(guī)范、藥耗使用等方面進行高倍率病例產生的原因分析，并開展高倍率病例專題討論會，進一步自查自糾，規(guī)范醫(yī)療診治行為，對存在高倍率病例數(shù)反彈的科室進行指導，找出原因，同時注重患者滿意度，加強醫(yī)療質量等方面管理[10-11]。干預措施實施后高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比降低明顯，有利于醫(yī)療機構降低不合理醫(yī)療費用，減輕患者負擔，促進醫(yī)保基金合理使用，保障DRG平穩(wěn)運行。

3.4 “雙對接，全覆蓋”下，有利于國考部分手術能力指標提升

首先，醫(yī)院“雙對接，全覆蓋”干預措施將三級公立醫(yī)院績效考核手術操作分類代碼國家臨床版3.0及三級公立醫(yī)院績效考核四級手術目錄、微創(chuàng)手術目錄發(fā)送給對接的臨床醫(yī)技科室，鼓勵相關臨床科室與醫(yī)技科室共同協(xié)作積極開展新技術新項目，鼓勵新醫(yī)療技術的應用，同時加強醫(yī)聯(lián)體合作，以長三角一體化為契機與發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構共同協(xié)作[12-13]。其次，醫(yī)院對四級手術設置專項獎勵，在醫(yī)療流程與質量合理合規(guī)下，臨床科室開展1例四級手術病例，給予術者、手術一助等獎金獎勵，用以提升臨床醫(yī)師醫(yī)療服務能力、開展疑難手術能力的積極性，提高醫(yī)院醫(yī)療收治水平。醫(yī)院實施干預措施后，手術例數(shù)、手術占比、四級手術例數(shù)、四級手術占比增幅較明顯，但統(tǒng)計學意義不是很明顯，干預措施的長期效應仍待觀察。

3.5 存在的問題

“雙對接，全覆蓋”干預措施實施中醫(yī)院信息化建設還存在薄弱環(huán)節(jié)，如醫(yī)療數(shù)據未完全匹配對DRG數(shù)據分析、DRG醫(yī)保支付方式有效實施運行缺乏有力支撐等。此外，本文只研究了干預措施實施前后3個季度的短期即時效果，干預措施效果的持續(xù)影響仍待觀察。

綜上所述，通過“院領導+職能部門”對接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對接，全覆蓋”干預模式，建立DRG管理小組，架構暢通的溝通反饋通道，嚴格落實督查機制等干預措施，使醫(yī)院在DRG支付改革指揮棒作用下醫(yī)療服務指標、醫(yī)療費用指標、醫(yī)院監(jiān)測指標、醫(yī)院國考部分指標等方面取得了一定效果。下一步醫(yī)院需加強信息化建設，將DRG運行情況通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)實時監(jiān)測，及時反饋，并加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效機制，形成常態(tài)化協(xié)同監(jiān)督機制，完善薄弱環(huán)節(jié)，促使干預措施實施效果更加有效，助推DRG下醫(yī)院高質量發(fā)展。