■ 馬 瑤 胡慧美 高啟勝

為建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，2012年我國(guó)開(kāi)始在縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施藥品零差率政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道[1]。2015年該政策擴(kuò)大到城市公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)[2]?！蛾P(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》提出在2017年9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)[3]。隨后，《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》提出在2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷(xiāo)售。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加財(cái)政補(bǔ)助等方式解決[4]。在此背景下，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)成為公立醫(yī)院績(jī)效考核和高質(zhì)量發(fā)展重要的評(píng)價(jià)維度。本文對(duì)2010-2020年我國(guó)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化情況進(jìn)行分析，了解收支結(jié)構(gòu)變化是否符合改革預(yù)期目標(biāo)，找出影響公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，為進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2011-2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018-2021年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。因2009年及以前的醫(yī)療收入和支出未按公立醫(yī)院類(lèi)別統(tǒng)計(jì)，因此本研究?jī)H納入2010年以后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中，醫(yī)院總收入包括醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收人/上級(jí)補(bǔ)助收入和其他收入。醫(yī)療收入指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中取得的收人，包括掛號(hào)收入、床位收人、診察收人、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收人、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收人、藥品收入、藥事服務(wù)費(fèi)收入、護(hù)理收人和其他收入?？傊С鲋竼挝辉陂_(kāi)展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)中發(fā)生的資金耗費(fèi)和損失，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本/醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出/財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用和其他支出。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法是一種分析費(fèi)用構(gòu)成總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[5]，主要通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation，VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation，DSV)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率進(jìn)行分析[6]。

用Xi0和Xi1分別表示第i項(xiàng)費(fèi)用期初和期末的構(gòu)成比，則VSV＝Xi1－Xi0，表示各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比在某一時(shí)段內(nèi)期末值和期初值的差值。VSV＞0表示某項(xiàng)費(fèi)用占比較期初有所增加，VSV＜0表示某項(xiàng)費(fèi)用占比較期初有所下降。DSV＝∑|Xi1－Xi0|，表示各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比在某時(shí)段內(nèi)期末值與期初值差值的絕對(duì)值之和，可以反映各項(xiàng)費(fèi)用在某一時(shí)段內(nèi)變化的綜合程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率＝|Xi1－Xi0|/DSV×100%，表示某項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值占結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的比值，反映某項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的變化對(duì)總變動(dòng)程度的影響。

2 結(jié)果

2.1 收入結(jié)構(gòu)變化分析

2.1.1 總收入構(gòu)成分析。從整體來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院從2012年開(kāi)始醫(yī)療收入占比基本呈緩慢下降趨勢(shì)，而財(cái)政補(bǔ)助收入占比逐年提高。三級(jí)醫(yī)院從2014年開(kāi)始也基本呈現(xiàn)同樣的變化趨勢(shì)。2019-2020年，由于新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院承擔(dān)了主要的社會(huì)醫(yī)療救治任務(wù)，醫(yī)院業(yè)務(wù)量急劇下降。據(jù)《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020年公立醫(yī)院診療人次數(shù)比上年減少4.8億人次，入院人數(shù)比上年減少2 652萬(wàn)人，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療收入占比也顯著下降[7]。2020年，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入占比比上年降低6.3%，二級(jí)公立醫(yī)院下降10.3%，與此同時(shí)，二、三級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占比均明顯增長(zhǎng)(圖1)。

圖1 2010-2020年我國(guó)二、三級(jí)公立醫(yī)院總收入構(gòu)成情況

2.1.2 醫(yī)療收入構(gòu)成分析。因2012以前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中公立醫(yī)院醫(yī)療收入未包括衛(wèi)生材料收入，因此醫(yī)療收入分析的時(shí)間范圍為2012-2020年。2012-2020年，藥品收入占醫(yī)療收入的比例逐年下降，從2012年44.8%下降到2020年31.0%；期間，2017年較2016年下降幅度較大，這可能與政策要求所有公立醫(yī)院在2017年全部取消藥品加成有關(guān)。與此同時(shí)，檢查與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例呈現(xiàn)替代性逐年上漲趨勢(shì)，從2012年20.1%增長(zhǎng)到2020年27.8%。醫(yī)療服務(wù)性收入(包括掛號(hào)收入、床位收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入等)占比整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但幅度較小。從2013年開(kāi)始，醫(yī)療服務(wù)性收入占比均低于同年檢查與衛(wèi)生材料收入占比(圖2)。

圖2 2012-2020年我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2010-2020年，二級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診收入占比均略高于三級(jí)公立醫(yī)院，而住院收入占比均略低于三級(jí)醫(yī)院(圖3)。

圖3 2010-2020年我國(guó)二、三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2.1.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析。2012-2020年，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為23.54%，其中2018-2019年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，為1.12%；2016-2017年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為5.82%。藥品收入一直呈負(fù)向變動(dòng)，2016-2017年變動(dòng)值最大。檢查和衛(wèi)生材料收入均呈現(xiàn)正向變動(dòng)。雖然政策要求2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)院醫(yī)用耗材“零差率”銷(xiāo)售，但衛(wèi)生材料收入占比仍在增長(zhǎng)，可能原因是此項(xiàng)政策尚處在窗口期，效果未能在短期內(nèi)顯現(xiàn)出來(lái)。醫(yī)療服務(wù)性收入呈波動(dòng)變化趨勢(shì)，2016-2017年的變動(dòng)值最大(表1)。

表1 2012-2020年我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

2.1.4 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分析。2012-2020年，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)從大到小依次為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、醫(yī)療服務(wù)性收入和檢查收入。2019-2020年，藥品收入和檢查收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分別達(dá)到最大值60.78%和20.39%。2012-2018年衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率大致呈減低趨勢(shì)，2018-2019年增加到28.59%。2012-2019年，衛(wèi)生材料收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均大于檢查收入貢獻(xiàn)率。醫(yī)療服務(wù)性收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率在2016-2017年達(dá)到最大值24.24%，且2016-2017年和2017-2018年醫(yī)療服務(wù)性收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率超過(guò)衛(wèi)生材料收入貢獻(xiàn)率(表2)。

表2 2012-2020年我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

2.2 支出結(jié)構(gòu)變化分析

因2012以前平均每所公立醫(yī)院總費(fèi)用中未包括管理費(fèi)用，因此公立醫(yī)院總費(fèi)用分析的時(shí)間范圍為2012-2020年。由于統(tǒng)計(jì)年鑒中總費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成劃分為業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用、單位管理費(fèi)用和其他費(fèi)用3類(lèi)，藥品費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)并未單獨(dú)作為構(gòu)成項(xiàng)目，因此本研究?jī)H對(duì)相關(guān)費(fèi)用的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。2012年以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的藥品費(fèi)占比呈總體下降趨勢(shì)；自2017年起人員經(jīng)費(fèi)超過(guò)藥品費(fèi)成為我國(guó)公立醫(yī)院支出的最大構(gòu)成要素。除2014年外，其余各年人員經(jīng)費(fèi)支出占比逐年增長(zhǎng)，主要原因是僅2014年人員經(jīng)費(fèi)支出絕對(duì)數(shù)出現(xiàn)下降，較2013年減少了282萬(wàn)元。2012-2018年管理費(fèi)用占比逐年下降，2019和2020年有小幅回升(圖4)。

圖4 2012-2020年我國(guó)公立醫(yī)院總費(fèi)用構(gòu)成情況

3 討論

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療收入含金量

自2010年以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院藥品收入占比逐年下降，一直呈負(fù)向變動(dòng)并且對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)性收入和人員經(jīng)費(fèi)占比均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，說(shuō)明藥品零差率等政策的實(shí)施促進(jìn)了公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)朝著合理的趨勢(shì)發(fā)展，改革效果逐步顯現(xiàn)[8]。然而，藥品收入的絕對(duì)值依然呈上升趨勢(shì)，藥品收入仍然是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的一個(gè)主要來(lái)源，并且檢查及衛(wèi)生材料收入出現(xiàn)了替代性增長(zhǎng)[9-12]。在各省出臺(tái)的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案中，浙江省提出到2025年全省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到35%以上[13]；青海省提出醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例逐步提高到60%[14]；此外，浙江省和廣東省均提出力爭(zhēng)到2025年人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例提高至45%左右[15]。有研究表明，國(guó)外醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占比超過(guò)50%[16-18]，而且固定薪酬占比較高[19-21]，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬的滿(mǎn)意度水平偏低[22-23]，以上均說(shuō)明我國(guó)公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)仍存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間。因此，建議擴(kuò)大國(guó)家藥品耗材帶量采購(gòu)種類(lèi)范圍，積極推動(dòng)省級(jí)聯(lián)盟、地市級(jí)聯(lián)盟、跨區(qū)域聯(lián)盟和藥品集團(tuán)采購(gòu)(group purchasing organization，GPO)等多種模式，持續(xù)擠壓藥品耗材價(jià)格的水分。通過(guò)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將藥品耗材零差率銷(xiāo)售騰出的空間合理轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)收入，通過(guò)提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，降低檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格以及加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材收入占比的監(jiān)控等措施進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例。同時(shí)，落實(shí)“兩個(gè)允許”，合理提高醫(yī)療服務(wù)收入以及醫(yī)保結(jié)余留用資金中用于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，并且要提高人員薪酬中固定部分占比，切斷醫(yī)生薪酬與科室業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系。

3.2 完善財(cái)政投入模式，減輕公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力

藥品和耗材收入作為重要的收入來(lái)源被切斷后，我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)政府財(cái)政投入的依賴(lài)性有所加強(qiáng)。2010-2019年，我國(guó)二、三級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助占比雖呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但漲幅較小，且三級(jí)醫(yī)院的占比仍不足10%，僅2020年受新冠肺炎疫情的影響有較大漲幅。除財(cái)政補(bǔ)助水平較低外，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助還存在其他亟待解決的問(wèn)題，如長(zhǎng)效機(jī)制不健全[24]、財(cái)政補(bǔ)償方式單一和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不明確[25]、經(jīng)常性補(bǔ)助與床位和人員數(shù)量掛鉤導(dǎo)致部分醫(yī)院片面追求規(guī)模、差額補(bǔ)助模式具有滯后性導(dǎo)致補(bǔ)償不及時(shí)[26-27]、財(cái)政補(bǔ)助資金使用效率有待提高等[25]。此外，公立醫(yī)院的快速發(fā)展導(dǎo)致了債務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020年我國(guó)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到42.6%?！蛾P(guān)于2019年度全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》中指出，二級(jí)公立醫(yī)院的虧損率為24.59%，在虧損醫(yī)院中有40.60%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%[28-29]。研究表明，財(cái)政補(bǔ)助能顯著影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[30]。因此，需要進(jìn)一步加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，確保財(cái)政資金的穩(wěn)定供給并提高財(cái)政資金和醫(yī)保資金撥付的時(shí)效性。逐步破解財(cái)政基本補(bǔ)助與人員編制相掛鉤的補(bǔ)償模式，建立基本補(bǔ)助資金與服務(wù)績(jī)效和公益性目標(biāo)相關(guān)聯(lián)的新模式[31]。從資金使用和管理、服務(wù)產(chǎn)出和效果等方面建立健全績(jī)效目標(biāo)評(píng)價(jià)和評(píng)估機(jī)制，提高財(cái)政資金使用效率和激勵(lì)作用。對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)和社會(huì)求助性醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。通過(guò)政府貼息、財(cái)政獎(jiǎng)補(bǔ)、債券置換等方式逐步化解醫(yī)院債務(wù)。規(guī)范公立醫(yī)院融資行為，嚴(yán)格控制新增債務(wù)。此外，還應(yīng)通過(guò)精細(xì)化管理，壓縮經(jīng)常性開(kāi)支，努力降低管理費(fèi)用占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出占比和萬(wàn)元收入能耗支出占比。

3.3 優(yōu)化公立醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)，增加住院醫(yī)保收入份額

2020年，我國(guó)二、三級(jí)公立醫(yī)院的門(mén)診收入占醫(yī)療收入的比例較高，且均超2010年水平。為反映公立醫(yī)院功能定位，在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)中均設(shè)置了“門(mén)診人次數(shù)與出院人次數(shù)比”這一指標(biāo)。根據(jù)《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)測(cè)得2020年公立醫(yī)院門(mén)診人次數(shù)與出院人次數(shù)比為18.8，雖然低于2011年21.21，但是2018-2020年仍呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，說(shuō)明我國(guó)公立醫(yī)院的普通門(mén)診規(guī)模依然較大。因此，需要進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)院功能定位，逐步減少普通門(mén)診就診量，提高專(zhuān)科門(mén)診量并增加下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)。《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》中提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w[32]。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)和定位進(jìn)一步優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)，對(duì)低難度病種可開(kāi)展日間手術(shù)，合理增加危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療量占比，提升醫(yī)院整體病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)和相對(duì)權(quán)重值(relative weight，RW)，從而提高住院收入中來(lái)自醫(yī)?；鸬谋壤Ｍ瑫r(shí)，醫(yī)保部門(mén)要從自費(fèi)比例、人次人頭比、15日內(nèi)再入院率等指標(biāo)加強(qiáng)對(duì)診療行為的智慧化監(jiān)管[33]，防止“治療升級(jí)”和“分解住院”等行為[34]。對(duì)于新技術(shù)開(kāi)展、醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科、老年科等效益較差或以慢性病患者為主的科室給予支付政策傾斜和扶持。加強(qiáng)病案質(zhì)控和病種成本管控，進(jìn)一步降低時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)[35]。