仇志杰 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150001）

腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)最早報道于20 世紀20 年代，主要用于治療慢性疼痛及血管痙攣性疾病[1～4]。該技術(shù)最初在盲探下進行，但成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，逐漸被取代。目前常使用X 線或CT 引導(dǎo)，但頻繁透視輻射劑量高。超聲引導(dǎo)因其穿刺方法豐富、無輻射、成功率有保證成為研究熱點。本文主要綜述影像學(xué)引導(dǎo)的腰交感神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)，重點綜述X 線、CT 及超聲引導(dǎo)，為臨床治療提供參考。

一、腰交感干解剖定位及阻滯節(jié)段選擇

腰交感干屬腹膜外組織，位于脊柱和兩側(cè)腰大肌之間，表面有深筋膜覆蓋。腰交感干前鄰腹主動脈、下腔靜脈等大血管，后方為脊柱和腰大肌，外側(cè)有生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。Gandhi 等[5]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)節(jié)在L2椎體水平出現(xiàn)率最高，其次在L2/3椎間盤水平。Hong 等[6]發(fā)現(xiàn)相較于L3、L4椎體水平，于L2椎體水平行腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)更少出現(xiàn)腰大肌內(nèi)給藥等并發(fā)癥。Feigl 等[7]通過對118 具尸體進行尸檢進一步發(fā)現(xiàn)，腰交感干與生殖股神經(jīng)之間的距離在L2/3椎間盤平面為(8.8±5.2) mm，顯著大于其他節(jié)段（L3/4為8.5±6.7 mm，L4/5為6.1±3.6 mm）。因此臨床上常在L2椎體、L2/3椎間盤水平行腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)。在其他節(jié)段行腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)時，An 等[8]對比L3、L4椎體水平行腰交感神經(jīng)阻滯，認為左側(cè)L4椎體下1/3 和右側(cè)L3椎體下緣為較佳的靶點位置。

二、腰交感神經(jīng)穿刺技術(shù)

腰交感神經(jīng)阻滯穿刺方法有盲穿法和X 線、CT、MRI、超聲等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下的穿刺。X 線和CT 引導(dǎo)的穿刺較多見，偶見MRI 引導(dǎo)穿刺的報道，超聲引導(dǎo)的穿刺方法目前逐漸豐富。隨著人工智能技術(shù)進步，機器人輔助腰交感神經(jīng)穿刺或?qū)⒊蔀榭赡堋?/p>

1. 經(jīng)典盲穿法

經(jīng)典盲穿法起源于20 世紀20 年代。病人取患側(cè)向上側(cè)臥位，腰向后弓，以L2棘突上緣旁開4 cm 處（橫突尖部）為進針點。皮膚消毒后，穿刺點局部麻醉，穿刺針經(jīng)皮垂直刺入，針尖觸及橫突后，退針至皮下，針尖向頭側(cè)傾斜30°，同時內(nèi)偏30°刺向椎體，逐漸調(diào)整角度直至針尖滑過椎體前緣，回吸無血和腦脊液則可緩慢注藥[9]。盲穿法優(yōu)勢在于無須影像設(shè)備；弊端在于無法直觀觀察到針尖位置，安全性低，逐漸被其他方法取代[10,11]。

2. X 線引導(dǎo)腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)

X 線引導(dǎo)腰交感神經(jīng)穿刺分為平片測量法和X線透視法。

（1）X 線平片測量法：根據(jù)病人腰椎側(cè)位X 線平片（見圖1），于側(cè)位片上測量體表至L2椎體下1/3 前緣的距離（線段AB），A'B'為過椎弓根中點與AB 平行且相等的直線。進針點位于L2棘突旁開中線5 cm 處（點C），于正位片上測量椎弓根中點至中線的距離（線段AA'）。在截面上，可構(gòu)成一個兩直角邊（A'C 與A'B'）已知的直角三角形，根據(jù)幾何關(guān)系可計算出進針深度(CB')和角度(∠CB'A')，黃喬東等[12]報道為(9.7±0.4) cm 和(17.3±1.7)°。病人取俯臥位，下腹部墊一薄枕，使腰曲變直，常規(guī)消毒鋪巾后，在L2棘突上緣旁開中線5 cm 處（C 點）以上述角度進針，抵到橫突后，滑過其上緣，到達預(yù)定的深度，然后在X 線透視下觀察針尖的位置[12]。

圖1 α 為腰椎側(cè)位片，β 為腰椎正位片，γ 為腰部截面圖

（2）X 線透視法：分為正側(cè)位引導(dǎo)和斜位同軸引導(dǎo)方法。①正側(cè)位引導(dǎo)：體位同X 線平片測量法，以橫突尖部（棘突上緣旁開4 cm 左右）為進針點，垂直刺入皮膚直至觸及橫突，退針至皮下，調(diào)整角度內(nèi)偏20°，滑過橫突下緣，在X 線正側(cè)位透視引導(dǎo)下滑過椎體外側(cè)緣到達L2椎體下1/3 外側(cè)前緣[12～14]。②斜位同軸引導(dǎo)：體位同平片測量法，在正位視野下，挪動C 形臂使L2椎體位于視野中央；C 形臂投照器向患側(cè)旋轉(zhuǎn)20°～25°，使L2橫突尖部與椎體前緣重合，以L2橫突尖部為進針點，進針方向與C 形臂照射方向平行；觸及椎體后，正位透視可見針尖位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)線上，側(cè)位視野可見針尖位于椎體前2/3，側(cè)位透視下調(diào)整針尖角度直至滑過椎體前緣；通過正位、側(cè)位、斜位透視及造影劑確認針尖到達預(yù)設(shè)靶點[15,16]。

X 線平片測量法優(yōu)點在于根據(jù)病人腰部X 片來設(shè)計進針點、進針角度和深度，理論上可減少個體差異造成的穿刺并發(fā)癥；弊端在于測量誤差大，X線照射方向及體位變化進一步加大誤差，導(dǎo)致穿刺成功率低(35%)、神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率高(60%)[12]。X 線透視正側(cè)位引導(dǎo)優(yōu)點在于立體定向能較好保證穿刺的準確性，避免穿刺失誤，神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率低(20%)、穿刺成功率高(100%)[12]，但Dev 等[17]以穿刺到位后注射1.5 ml 局部麻醉藥，下肢溫度上升2℃為標準，穿刺成功率僅為49.5%。斜位同軸引導(dǎo)結(jié)合了兩者的優(yōu)點，根據(jù)病人橫突尖部與椎體下1/3 的空間關(guān)系設(shè)計進針路徑，在X 線實時引導(dǎo)下進針，配合使用尖端彎折的可控彎針，可調(diào)整針尖走行，提高穿刺成功率[18]。X 線引導(dǎo)的腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)應(yīng)用廣泛，技術(shù)成熟，優(yōu)勢在于操作簡單，實時引導(dǎo)顯像直觀；弊端在于影像為重疊影像，穿刺路徑上的血管神經(jīng)不顯影，有損傷風(fēng)險；頻繁透視對病人和醫(yī)師有輻射風(fēng)險[19]。

3. CT 引導(dǎo)腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)

20 世紀70 年代，CT 引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于腰交感神經(jīng)阻滯。病人取俯臥位，下胸和腹部各墊一薄枕，使腰部呈水平位，皮膚表面擺放金屬條定位，CT掃描定位L2椎體，確定進針點、進針角度、進針深度，消毒鋪巾，局部麻醉后，由標記點進針，按照預(yù)設(shè)穿刺角度斜向刺入，到達測量的穿刺深度時停止進針，經(jīng)CT 掃描確認針尖裸端位于椎體外下1/3處前外側(cè)緣，回抽無血后注入造影劑，造影劑分布于脊柱前外側(cè)，穿刺成功[20,21]。

CT 引導(dǎo)的優(yōu)勢在于能避免X 線的影像重疊，軟組織分辨率優(yōu)于X 線，能準確定位針尖位置，近年穿刺成功率接近100%，輸尿管損傷、射精障礙等嚴重并發(fā)癥少見，但可見一過性腰背痛、下肢無力等并發(fā)癥[22,23]。其弊端在于成像設(shè)備要求高，輻射量高。

4. MRI 引導(dǎo)腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)

20 世紀90 年代，MRI 引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于腰交感神經(jīng)阻滯。病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，進入MRI 掃描儀，根據(jù)病人磁共振圖像設(shè)計進針點及穿刺靶點，按照預(yù)設(shè)路徑穿刺至預(yù)定深度后，MRI 掃描定位針尖位置，注射造影劑再次確認[24]。亦有報道高分辨率磁共振3D 投影技術(shù)應(yīng)用于腰交感神經(jīng)穿刺，其主要結(jié)構(gòu)由磁共振儀、半透明顯示屏、紅色激光定位儀三部分組成，磁共振儀掃描身體結(jié)構(gòu)后投影于半透明顯示屏，紅色激光線作為穿刺的體表標記。病人取俯臥位，進入MRI 掃描儀，掃描后設(shè)計穿刺路徑，通過3D Slicer 軟件標記進針點及穿刺靶點，移動檢查床使虛擬影像和身體組織對應(yīng)匹配，在紅色激光線和重疊影像定位下將穿刺針推入到靶點，移動檢查床進入磁共振儀，確認針尖位置[25]。

MRI 引導(dǎo)的腰交感神經(jīng)阻滯優(yōu)勢在于MRI 軟組織分辨率極高，能有效預(yù)防重要臟器和個別變異的解剖結(jié)構(gòu)的損傷，且安全性高，無輻射。劣勢在于成像時間長、需使用特制無磁穿刺針[24]。

5. 超聲引導(dǎo)腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)

1992 年，Kirvela 等[26]首次于超聲引導(dǎo)下行腰交感神經(jīng)阻滯。近年來，超聲技術(shù)飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)穿刺方法不一而足。根據(jù)超聲圖像與穿刺針的關(guān)系，可分為平面內(nèi)進針技術(shù)和平面外進針技術(shù)；根據(jù)探頭與脊柱的位置關(guān)系可分為脊柱旁短軸定位法和側(cè)方短軸定位法（“三葉草”定位法）。

（1）脊柱旁短軸掃描平面內(nèi)進針技術(shù)：病人取俯臥位，下腹部墊一薄枕使腰曲變平，消毒鋪巾后，使用2～5 MHz 的凸陣探頭，先使用與脊柱平行的縱截面定位腰骶關(guān)節(jié)或L1與L2椎體[27]，超聲探頭置于距離脊柱中線3～4 cm 的縱軸截面上，城垛樣影像為腰椎橫突，移動超聲探頭位置至L2或L3水平，于L2/3橫突間隙處使用短軸掃描，可見腰大肌內(nèi)部低回聲椎體，向外偏移的腰方肌，上端肌肉為豎脊肌。使用彩色多普勒超聲定位腎下極和腹部大血管，以腰大肌前內(nèi)側(cè)緣、貼近脊柱處為靶點，設(shè)計穿刺路徑（見圖2）。采用平面內(nèi)進針技術(shù)，從探頭外側(cè)端進針（距脊柱中線8.8 cm），在超聲直視下將穿刺針推入靶點，注射1.5 ml 生理鹽水確認針尖位置，超聲下能觀察到椎體、腰大肌間不規(guī)則低回聲區(qū)，以及高回聲聲暈圍繞等情況[27,28]。

圖2 脊柱旁短軸掃描平面內(nèi)入路示意圖，超聲探頭位于橫突間隙垂直于脊柱

（2）側(cè)方短軸掃描（“三葉草”定位法）平面內(nèi)進針技術(shù)：病人取患側(cè)向上側(cè)臥位，采用2～5 MHz的凸陣探頭，在脊柱旁3～4 cm 處，使用與脊柱長軸平行的縱截面確定L2橫突后，沿L2橫突向外做脊柱的垂線，該線與患側(cè)腋后線的交點為探頭大致位置。超聲圖像上可獲得清晰的“三葉草”影像：上部肌肉是腰方肌、后側(cè)肌肉是豎脊肌、前方肌肉是腰大肌，三塊肌肉均圍繞著L2橫突（葉莖）（見圖3）。在“三葉草”影像上可見腰大肌下方輪廓較完整的L2椎體影及前方的下腔靜脈或腹主動脈[29]。消毒鋪巾后，稍旋轉(zhuǎn)探頭角度，見到L2椎體弧面稍“鼓起”，使用彩色多普勒超聲模式，在椎體旁6～8 cm 處局部麻醉，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，穿刺至L2椎體前外側(cè)緣，到達目標部位后，回吸無血，緩慢注入局部麻醉藥，超聲圖像上可見L2椎體、腰大肌與大血管之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，藥物注射完畢后拔出穿刺針[30,31]。

圖3 側(cè)方短軸掃描（“三葉草”定位）平面內(nèi)進針示意圖，探頭位于身體側(cè)面，垂直于脊柱長軸

（3）平面外進針技術(shù)：病人取患側(cè)向上側(cè)臥位，使用2～5 MHz 的凸陣探頭，調(diào)節(jié)至腹部超聲模式，探頭置于身體側(cè)面，垂直于脊柱長軸，與髂嵴平行，移動探頭至腎下極水平，此時可見椎體側(cè)面以及周圍軟組織，隨呼吸上下移動的腎下極。人為將椎體側(cè)面分為由后向前排列的I、II、III、IV 四個區(qū)域，用以預(yù)估針尖位置（見圖4）[32]。使用神經(jīng)電刺激針頭，以腎下極的位置為進針點，穿刺針緊貼探頭側(cè)面，朝向脊柱前緣進針。針尖影像消失后，使用電刺激儀，通過股四頭肌反射、超聲影像、骨接觸情況來預(yù)估針尖位置。若針尖位于I 區(qū)，電流刺激椎旁腰大肌內(nèi)的腰叢神經(jīng)，出現(xiàn)股四頭肌反射(+)、針體穿過腰大肌(+)、骨接觸(+)；II 區(qū)：股四頭肌反射(-)、針體穿過腰大肌(+)、骨接觸(+)；III 區(qū)：股四頭肌反射(-)、針體穿過腰大肌(-)、骨接觸(+)；IV 區(qū)：股四頭肌反射(-)、針體穿過腰大肌(-)、骨接觸(-)。通過預(yù)估位置調(diào)整穿刺針角度，直至滑過椎體前緣，注射造影劑，使用X線確定針尖位置[32,33]。

圖4 平面外進針技術(shù)示意圖

平面內(nèi)進針技術(shù)的優(yōu)勢在于能實時動態(tài)的監(jiān)測針尖位置，有效避免穿刺路徑上的重要結(jié)構(gòu)損傷。缺點在于穿刺路徑長，病人體驗感差。平面外進針技術(shù)優(yōu)勢在于穿刺路徑短，病人舒適度高，針頭更容易到達椎體前緣；缺點在于操作復(fù)雜，需要X 線確認位置[32]。側(cè)方短軸掃描（“三葉草”定位）技術(shù)常用于腰叢神經(jīng)阻滯[29,34,35]，該技術(shù)用于腰交感神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢在于椎體側(cè)方結(jié)構(gòu)及椎體前血管辨識度高，有利于避免大血管損傷，提高穿刺針到位率[30]。

超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢在于無輻射，安全性高。劣勢在于對深部組織顯影效果差，且易受骨質(zhì)聲影遮擋。據(jù)文獻[27]報道，超聲引導(dǎo)穿刺成功率65%，X 線74%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)觸及椎體次數(shù)少于X 線引導(dǎo)，但操作時間更長。張景衛(wèi)等[36]通過隨機對照試驗對比了46 例單側(cè)腰交感神經(jīng)阻滯，CT 引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)平均用時分別為368 s、204 s，超聲引導(dǎo)誤入椎間孔率低、操作用時短、無輻射、環(huán)境要求低。綜上所述，超聲引導(dǎo)與X 線引導(dǎo)的穿刺成功率無差別，穿刺時間上X 線<超聲< CT，但超聲引導(dǎo)更少觸及骨質(zhì)且無輻射優(yōu)勢明顯。

6. 技術(shù)展望

機器人輔助穿刺作為一種新興技術(shù)，具有高效、精準、穩(wěn)定等優(yōu)點[37]。將機器人固定于地面或指定位置，在體表放置定位格柵，對目標部位行0.625 mm薄層CT 掃描，穿刺系統(tǒng)根據(jù)掃描結(jié)果進行CT 三維重建，以目標神經(jīng)（節(jié)）為穿刺靶點，應(yīng)用3D打印技術(shù)設(shè)計穿刺路徑，命令機器人移動至設(shè)定姿態(tài)后，術(shù)者沿持針器角度置入穿刺針到達預(yù)定深度，X 線/CT 確認穿刺至預(yù)定靶點[37,38]。機器人輔助腰神經(jīng)根穿刺可縮短操作時間、減少穿刺次數(shù)及提高一次成功率[37]，目前尚未見機器人輔助腰交感神經(jīng)阻滯的報導(dǎo)。腰交感神經(jīng)位置深，穿刺難度大，機器人輔助穿刺或?qū)⒊蔀榧夹g(shù)突破的新方向之一。

三、穿刺入路

穿刺入路方式有椎體旁入路和經(jīng)椎間盤入路，穿刺前常使用影像技術(shù)設(shè)計穿刺路徑。

1.椎體旁入路

目前多在X 線、CT、超聲等影像學(xué)引導(dǎo)下進行，在棘突旁開6～9 cm 處進針，先刺及椎體后1/2 處某點，然后逐漸調(diào)整角度直至針尖滑過脊柱前緣，具體操作方法見前文。此入路途經(jīng)豎脊肌、腰大肌等結(jié)構(gòu)。

2.經(jīng)椎間盤入路

常選擇L2/3或L3/4椎間盤水平，使用X 線引導(dǎo)，病人取俯臥位，下腹部墊一薄枕，使腰椎生理曲度變直。根據(jù)下位椎體上關(guān)節(jié)突和椎間盤后外側(cè)緣的幾何關(guān)系設(shè)計穿刺路徑，常以椎間盤外緣（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未張開）或椎間盤外側(cè)1～2 cm 處（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張開）在體表的投影點為進針點[39]。正位透視下，穿刺針緊貼下位椎體上關(guān)節(jié)突刺入椎間盤，進入椎間盤后使用側(cè)位透視引導(dǎo)，緩慢進針直至突破前縱韌帶。此入路途經(jīng)豎脊肌、椎間盤、前縱韌帶等結(jié)構(gòu)（見圖5）。

圖5 腰交感神經(jīng)阻滯穿刺入路示意圖

椎體旁入路技術(shù)成熟，不損傷椎間盤；缺點為易發(fā)生腰動脈及腰大肌內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，血管內(nèi)給藥和腰大肌內(nèi)給藥的風(fēng)險相對較高[6]。經(jīng)椎間盤入路的優(yōu)勢在于能有效避免損傷腰大肌及其內(nèi)部重要結(jié)構(gòu)；缺點在于可能發(fā)生椎間盤損傷、椎間盤炎、椎間盤突出、神經(jīng)根損傷等潛在危險[39]。極少數(shù)病人腎臟貼近L2椎體，椎體旁入路有損傷腎臟風(fēng)險，此時經(jīng)椎間盤入路為最佳選擇。

四、小結(jié)

臨床上常在L2椎體或L2/3椎間盤平面行腰交感神經(jīng)阻滯。X 線斜位同軸引導(dǎo)根據(jù)病人自身解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計進針路線，穿刺成功率高；1 mm 薄層CT 可良好分辨血管、神經(jīng)組織，能準確定位針尖位置更值得推薦；MRI 引導(dǎo)因成像時間長、需特制無磁穿刺針等原因應(yīng)用受到限制；超聲引導(dǎo)穿刺方法豐富，可有效辨識重要血管，尤其適用于偏瘦人群。機器人輔助腰交感神經(jīng)阻滯或?qū)⒊蔀榇┐碳夹g(shù)突破的新方向。虛擬現(xiàn)實技術(shù)能顯著緩解病人穿刺過程中的疼痛及術(shù)后焦慮[16]，為提高病人舒適度提供了新思路。椎體旁入路臨床上常用，但穿過腰大肌，容易引起生殖股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；而經(jīng)椎間盤入路不經(jīng)過腰大肌，避免了腰大肌內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，但因穿過椎間盤所造成的潛在損傷需進一步研究證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。