靳子娟 王晶晶 李 云 趙 旭 朱 軍 趙 然 盧嘉亮 鄭文揚(yáng) 吳 桐 楊 鵬△

（1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，唐山063000；2 華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，唐山063210）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，根據(jù)病人情況及病情程度，可選擇不同的治療方法，其中經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù) (percutaneous microballoon compression, PMC) 經(jīng)皮膚穿刺卵圓孔，通過充盈球囊呈“梨形”壓迫半月節(jié)造成神經(jīng)的機(jī)械性損傷，可達(dá)到治療目的。由于其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、成本低，且病人耐受性好及安全性高，越來越受到廣泛關(guān)注[1]。PMC 是由Mullan 等[2]在1983 年提出的一種治療頑固性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式。在PMC術(shù)中，因Meckel 腔是由后顱窩向中顱窩后內(nèi)側(cè)部突入的硬腦膜凹陷，其內(nèi)包括三叉神經(jīng)節(jié)，球囊呈梨形提示球囊容積與Meckel 腔體積相匹配，該治療的關(guān)鍵在于穿刺針是否準(zhǔn)確經(jīng)卵圓孔達(dá)到三叉神經(jīng)半月節(jié)，如穿刺角度或深度不正確，將會(huì)導(dǎo)致卵圓孔穿刺成功率下降，進(jìn)而影響治療效果[3～6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卵圓孔穿刺常用的定位方法都存在局限性，Zdilla 等[7]曾做過卵圓孔與三叉神經(jīng)半月節(jié)相對(duì)于冠狀面和矢狀面角度關(guān)系的相關(guān)研究，但目前尚未見到國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的穿刺角度及深度數(shù)據(jù)的報(bào)道。本研究以離體頭顱為研究材料，通過觀測(cè)卵圓孔形態(tài)及穿刺針角度和深度，為提高卵圓孔穿刺的準(zhǔn)確性提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)為臨床PMC 手術(shù)提供理論指導(dǎo)。

方 法

1. 材料

采用成人乳膠灌注頭顱標(biāo)本，不分性別，無畸形、無缺損[5]。標(biāo)本購(gòu)自北京宣武醫(yī)院顱底培訓(xùn)中心。共20 例成人頭顱標(biāo)本。本研究方案得到依托單位華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批和同意（倫理審批號(hào)2021133）。

2. 方法

（1）卵圓孔大小測(cè)量：使用經(jīng)顱底及開顱手術(shù)器械，對(duì)20 具（40 側(cè)）標(biāo)本行眉弓上水平位切開[8]，在解剖顯微鏡（Leica M300 顯微鏡）下逐層切開中顱窩硬膜，觀察海綿竇外壁結(jié)構(gòu)以及其與卵圓孔關(guān)系。使用顯微手術(shù)器械打開海綿竇神經(jīng)外膜，顯露并分離三叉神經(jīng)半月節(jié)，離斷三叉神經(jīng)，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)的走行及分支，觀察卵圓孔形態(tài)，使用游標(biāo)卡尺（上海臺(tái)海工量具有限公司，精度0.02 mm）測(cè)量卵圓孔大小并記錄。分別對(duì)尸頭進(jìn)行CT 平掃，骨窗像觀察卵圓孔形態(tài)，測(cè)量大小并記錄。

（2）穿刺角度和深度測(cè)量：采用解剖穿刺定位中的Hartel 前入路穿刺法，以口角外側(cè)2.5 cm 處為A 點(diǎn)（穿刺點(diǎn)），卵圓孔前外緣為B 點(diǎn)，三叉神經(jīng)半月節(jié)處為C 點(diǎn)，穿刺針經(jīng)過卵圓孔到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)，分別測(cè)得三點(diǎn)間的距離及穿刺針與冠狀面、矢狀面和水平面的角度，其中B 點(diǎn)與C 點(diǎn)之間距離用AC 與BC 距離之差表示[9]。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核查、邏輯核對(duì)。數(shù)據(jù)的整理及分析應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行。對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用正態(tài)分布法估計(jì)總體參數(shù)和95%可信區(qū)間，不符合正態(tài)分布者采用百分位數(shù)法估計(jì)總體參數(shù)和95%可信區(qū)間。

結(jié) 果

1. 卵圓孔形態(tài)和大小

卵圓孔位于中顱窩底，圓孔、棘孔之間，三叉神經(jīng)最粗大的分支下頜神經(jīng)從中穿出顱外[10]，本研究所見卵圓孔多為卵圓形，其中2 例為長(zhǎng)條形（見圖1）。在本組標(biāo)本中卵圓孔平均長(zhǎng)徑6.6±1.3 mm，95%可信區(qū)間(6.2, 7.0) mm；平均橫徑3.8±1.0 mm，95%可信區(qū)間(3.5, 4.1) mm；卵圓孔外緣至正中矢狀線平均距離26.1±7.0 mm，95% 可信區(qū)間(23.9, 28.3) mm；卵圓孔前緣至顱底前緣平均距離76.9±10.3 mm，95%可信區(qū)間(73.6, 80.2) mm。

2. 卵圓孔與毗鄰動(dòng)脈、神經(jīng)距離

卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（見圖2）。本組標(biāo)本中，卵圓孔距離頸內(nèi)動(dòng)脈最短距離平均為13.7±3.8 mm，95%可信區(qū)間(12.5, 14.9) mm。卵圓孔距離頸內(nèi)動(dòng)脈最短距離連線與矢狀面成角平均為41.9°±12.0°，95%可信區(qū)間(38.1°, 45.8°)；卵圓孔距離頸內(nèi)動(dòng)脈最短距離連線與水平面成角平均為59.5°±11.9°，95%可信區(qū)間(55.7°, 63.3°)。卵圓孔距離動(dòng)眼神經(jīng)最短距離平均為13.6±3.3 mm，95%可信區(qū)間(12.5,14.7) mm。卵圓孔距離動(dòng)眼神經(jīng)最短距離連線與矢狀面成角平均為46.3°±13.1°，95%可信區(qū)間(42.1°,50.5°)；卵圓孔距離動(dòng)眼神經(jīng)最短距離連線與水平面成角平均為52.0°±9.6°，95%可信區(qū)間(49.0°,55.1°)。卵圓孔距離滑車神經(jīng)最短距離平均為13.2±4.2 mm，95%可信區(qū)間(11.9, 14.6) mm。卵圓孔距離滑車神經(jīng)最短距離連線與矢狀面成角平均為42.4°±15.8°，95%可信區(qū)間(37.3°, 47.4°)；卵圓孔距離滑車神經(jīng)最短距離連線與水平面成角平均為53.5° ±9.3°，95%可信區(qū)間(50.6°, 56.5°)。卵圓孔距離展神經(jīng)最短距離平均為12.8±4.0 mm，95%可信區(qū)間(11.5, 14.1) mm。卵圓孔距離展神經(jīng)最短距離連線與矢狀面成角平均為46.3°±10.6°，95%可信區(qū)間(42.9°, 49.7°)；卵圓孔距離展神經(jīng)最短距離連線與水平面成角平均為52.9°±8.6°，95%可信區(qū)間(50.2°, 55.7°)。

圖2 海綿竇區(qū)解剖Fig. 2 The anatomy of cavernous sinus area

3. 卵圓孔穿刺角度和深度

本組標(biāo)本中，三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺至卵圓孔段平均深度77.6±10.2 mm，95%可信區(qū)間(74.3,80.9) mm；卵圓孔至三叉神經(jīng)半月節(jié)段平均長(zhǎng)度14.3±4.5 mm，95%可信區(qū)間(12.9, 15.7) mm；三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺針與矢狀面平均成角30.1°±10.0°，95%可信區(qū)間(26.9°, 33.3°)三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺針與冠狀面平均成角37.9 °±15.8°，95%可信區(qū)間(32.9°,43.0°)；三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺針與水平面平均成角63.4°±13.6°，95%可信區(qū)間(59.1°, 67.7°)。

討 論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的、頑固性疾病，病人發(fā)病時(shí)疼痛較難忍受，且病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重干擾病人正常生活和工作[11]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛現(xiàn)公認(rèn)為血管壓迫引起，微血管減壓術(shù)成為病人治療的首選，但一些病人由于懼怕開顱手術(shù)，或曾行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)，或年齡較大、身體其他器官發(fā)生器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)，或一些糖尿病病人開顱術(shù)后傷口不易愈合者等，有進(jìn)行安全性更高的PMC 的需要[1,11,12]。卵圓孔準(zhǔn)確穿刺是PMC 治療成功的關(guān)鍵問題[13]。有研究[14]顯示，三叉神經(jīng)痛治療后并發(fā)癥發(fā)生的原因之一是穿刺方向和靶點(diǎn)錯(cuò)誤。然而目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的系統(tǒng)研究較少，迄今尚未見到國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的穿刺深度和角度數(shù)據(jù)。

本研究通過對(duì)乳膠灌注成人尸頭進(jìn)行測(cè)量，分析三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)卵圓孔穿刺路徑中的卵圓孔及其周圍結(jié)構(gòu)，為避免臨床手術(shù)穿刺深度過深及穿刺角度偏差過大發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。中國(guó)人卵圓孔形狀大多為卵圓形[15,16]，少數(shù)可見腎形、梨形、圓形，長(zhǎng)條形罕見。本研究中卵圓孔多為卵圓形，僅有2 側(cè)為橫徑在3 mm 以內(nèi)的長(zhǎng)條型，穿刺時(shí)比較困難。本研究卵圓孔平均長(zhǎng)徑6.6 mm，平均橫徑3.8 mm，與國(guó)內(nèi)其他人研究結(jié)果一致[15～18]。但本研究尚存在研究樣本數(shù)量較少的不足，且對(duì)顱骨性別未知，下一步將在該研究的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床工作及病人的影像學(xué)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步研究。

適當(dāng)?shù)拇┐躺疃群徒嵌扔兄跍?zhǔn)確經(jīng)卵圓孔穿刺到三叉神經(jīng)半月節(jié)。穿刺方向過于偏前極易刺入眶下裂，造成視神經(jīng)和相關(guān)顱神經(jīng)損傷，方向過于偏后可刺傷顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組顱神經(jīng)損傷。如刺入卵圓孔過深或偏內(nèi)側(cè)，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)顱神經(jīng)[13,18]。本研究中，穿刺針與矢狀面、冠狀面、水平面成角分別為30.1°、37.9°、63.4°時(shí)，有助于穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)部位，進(jìn)而提高穿刺準(zhǔn)確率從而為提高PMC 手術(shù)成功率提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，PMC 由于其簡(jiǎn)便性、痛苦損傷小更易讓病人接受，是處理原發(fā)性三叉神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛病變的良好手術(shù)方式[11,19]。但由于其并發(fā)癥嚴(yán)重，要求術(shù)者必須具有良好的穿刺技術(shù)并熟練掌握顱底海綿竇區(qū)的解剖知識(shí)。該研究旨在了解顱內(nèi)海綿竇解剖及其周圍比鄰結(jié)構(gòu)，卵圓孔顱底定位，三叉神經(jīng)半月節(jié)與海綿竇兩者和卵圓孔之間的空間關(guān)系以及卵圓孔與海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，這將對(duì)臨床開展經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)中提高手術(shù)穿刺的準(zhǔn)確性、安全性、避免并發(fā)癥的發(fā)生有重要的價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。