陸裕進(jìn)，戴銘

廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530001

便秘是臨床上常見(jiàn)的胃腸疾病之一，患病率高達(dá)15%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人慢性便秘總患病率為10.9%，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[2]。便秘臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周少于3次）、糞便干硬或排便困難[3]。西醫(yī)認(rèn)為，結(jié)腸感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙和盆底功能障礙是其主要發(fā)病機(jī)制[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，便秘發(fā)病的原因可歸納為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛以及感受外邪，其基本病機(jī)責(zé)之為熱結(jié)、寒凝、氣滯、氣血陰陽(yáng)虧虛而引起腸道的傳導(dǎo)失常。大腸具有傳導(dǎo)糟粕和吸收津液之用，其在臟腑功能活動(dòng)中，其性以降為順，以通為用。以“宣肺法”治療便秘，是古人對(duì)中醫(yī)意象思維的臨床應(yīng)用。治療上重視肺經(jīng)的引導(dǎo)，使玄門(mén)之氣出入有常，升降之機(jī)回環(huán)有路，清升濁降而津液常運(yùn)，糟粕當(dāng)有出路。文章從基礎(chǔ)理論剖析，總結(jié)臨床研究相關(guān)應(yīng)用，結(jié)合有關(guān)宣肺法現(xiàn)代機(jī)理研究，旨在揭示“宣肺法”在便秘治療中的運(yùn)用概況，以期為臨床提供借鑒。

理論基礎(chǔ)

宣肺法屬于解表法的范疇，基于宣肺法思想應(yīng)用于便秘的治療取之于中醫(yī)下病上治的治療原則?！端貑?wèn)·五常政大論篇》有言：“病在下，取之上?！毕虏∩先≈ū缓笫泪t(yī)家認(rèn)識(shí)和應(yīng)用，其中又以丹溪翁創(chuàng)立“提壺揭蓋”理論并應(yīng)用于治療下焦之癃閉[5]為代表，現(xiàn)代以提壺揭蓋法宣暢肺氣可治療便秘[6]等諸多下焦疾病。茲予宣肺法應(yīng)用于便秘的理論基礎(chǔ)總結(jié)如下。

1 肺主一身之氣

《素問(wèn)·五臟生成》載：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃饕簧須膺\(yùn)之始，通過(guò)宣肺肅降之能保證了全身氣機(jī)升降之衡。六腑以通為用，以降為順，其中又尤以大腸之通降為最?！蹲C因脈治》云： “肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”可知肺之宣發(fā)不離肅降之力，故腸腑糟粕的出入有序同樣依賴于肺氣之宣。

2 肺主行水

《醫(yī)方集解》曰：“肺為水上之源?！狈沃餍兴?，行者，動(dòng)也，賴肺之通調(diào)而運(yùn)?！夺t(yī)學(xué)源流論》：“開(kāi)上源以利下流?！狈沃_(kāi)則水道有利也。大腸糟粕滯留不下，似無(wú)水行舟，水液代謝異常必關(guān)乎于肺之失宣也。

3 從肺治腸

《素靈微蘊(yùn)》記載：“肺與大腸，表里同氣。肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。肺與大腸是在氣機(jī)升降、津液傳輸上的相輔相成?！吨形鲄R通醫(yī)學(xué)精義》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)，是以理大便必須調(diào)肺氣也。”肺氣不宣則腑氣不下、津液失布，故邪痹大腸者，須調(diào)肺氣以論，正如胡玉堂在《臨證指南醫(yī)案》評(píng)“蓋腸痹之便秘，先生但開(kāi)降上焦肺氣，上竅開(kāi)瀉，下竅自通矣”。

臨床應(yīng)用

筆者發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)家在便秘治療的中藥處方中更偏于應(yīng)用宣肺之法，且皆由此取得滿意療效。名老中醫(yī)任順平教授辨證治療功能性便秘的根本治則在乎一個(gè)“通”字[7]，其配合“宣降肺氣法、清腸通腑法”治療策略，臨床效果卓著。全國(guó)名老中醫(yī)陳寶貴教授認(rèn)為，治療便秘可采用“提壺揭蓋”法，達(dá)到“由上治下、由肺治腸”的目的[8]。有整理發(fā)現(xiàn)，國(guó)醫(yī)大師徐景藩常于辨證治療便秘的基礎(chǔ)上參用桔梗等祛風(fēng)宣肺以通秘結(jié)[9]，并認(rèn)為上竅閉郁則下竅不通，肺失清肅則腸腑閉塞不暢，便秘論治非局限于瀉下通腑一法[10]?？梢?jiàn)，此類名醫(yī)大家對(duì)治療便秘之法的應(yīng)用思想存在一定的共識(shí)，當(dāng)值得臨床參考。故文章茲以總結(jié)宣肺法的臨床應(yīng)用如下。

1 補(bǔ)氣宣肺法

本法適用于中老年病后體弱、婦女產(chǎn)后等原因引起的便秘。臨床以排便困難，伴隨氣喘，倦怠乏力，面色無(wú)華，食欲差，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱等。此證以虛證為主，緣由患者年老體虛或長(zhǎng)期慢性疾病的消耗導(dǎo)致中氣不足，脾胃之氣生化乏源，氣機(jī)升降阻滯，宣降失職，肺氣不宣，引起大腸腑氣不降，傳導(dǎo)不利而糟粕滯留。此常以黃芪、人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾胃之氣，著以麻黃、杏仁等以疏肺之開(kāi)宣，則上焦氣化有源，吐故納新而腑氣沉降有力，大腸傳導(dǎo)有司。劉明月等[11]自擬黃芪湯（黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜）為主方加麻黃、杏仁、當(dāng)歸、桃仁、麥冬等，對(duì)98例氣虛型為主的便秘患者進(jìn)行為期1周的臨床治療觀察，近期治愈67例（68%），顯效28例（28.5%），有效3例，無(wú)效0例，總有效98例 （100%）。諸氣皆屬于肺，培土生金之余合宣肺肅降以通絡(luò)行氣，可見(jiàn)補(bǔ)氣生血，宣肺通便之法對(duì)于氣虛性便秘治療是值得肯定的。

2 潤(rùn)腸宣肺法

本法適用于熱病傷津或肺系疾病遷延不愈，水谷津液失于通調(diào)，燥邪傷津，腸腑津枯，終致大腸津液失調(diào)而傳導(dǎo)不利的患者。臨床上常見(jiàn)于干咳少痰，肌膚不澤，便下干結(jié)如顆粒狀，舌紅，苔少或黃，脈細(xì)等癥，此類患者關(guān)鍵責(zé)之于津液失布，肺之水道失宣，故治療上常以生津潤(rùn)腸合開(kāi)宣行水相協(xié)調(diào)，在潤(rùn)腸通便的基礎(chǔ)上合以肅降之機(jī)，則糟粕可化為順風(fēng)之舟，無(wú)有不行也。此證當(dāng)以全瓜蔞、郁李仁、草決明等以生津潤(rùn)腸，配合杏仁、牛蒡子、麻黃、桔梗等開(kāi)宣肺氣，抓住腸燥津虧之機(jī)，再著以臨床辨證加減，則腸道津液有司，大腸通腑有力。馬曉敏等[12]以120例腸燥津虧證便秘患者作為研究對(duì)象，以自擬方（山梔子，郁金，杏仁，桔梗，厚樸，枳實(shí)，蘆薈等）作為治療觀察組；對(duì)照組予以麻仁膠囊口服治療。結(jié)果 顯示，對(duì)照組總有效率81. 67%；觀察組總有效率可達(dá)到93. 33%?？梢?jiàn)觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 疏肝宣肺法

本法適用于氣機(jī)郁滯型便秘，該類患者常有情緒控制失調(diào)的特點(diǎn)，臨床常見(jiàn)于急躁易怒或思慮無(wú)常。肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞者也，其主升發(fā)，性喜條達(dá)；肺者，治節(jié)出焉，主宣發(fā)肅降，二者協(xié)調(diào)有序則有龍虎回環(huán)之勢(shì)，氣機(jī)升降有衡則氣血之力得以運(yùn)轉(zhuǎn)有常，腸運(yùn)有力而邪有出路。氣機(jī)郁滯者，水濕不運(yùn)，津液失調(diào)，腸腑失潤(rùn)，氣壅于糟粕而終成氣之秘。臨床上表現(xiàn)為胸腹脹滿不得宣，或干咳煩躁，大便干結(jié)，舌苔薄白或紅，脈澀等癥。此類患者猶如困著風(fēng)眼之舟，其病機(jī)當(dāng)責(zé)之于升降氣機(jī)之亂。故治療上當(dāng)從肝肺論治氣機(jī)之變。臨床上以柴胡、香附等疏肝理氣之要藥，配以桔梗、杏仁等引導(dǎo)氣之出入有序，最后以枳殼、青皮等破氣行氣而得以疏氣。常用經(jīng)典名方如蘇子降氣湯、六磨湯等。段云春等[13]自擬疏宣湯（炒柴胡、白芍、玫瑰花、桔梗、枳殼等）治療伴隨煩躁或抑郁型相關(guān)的便秘患者。對(duì)照組以琥珀酸普蘆卡比利片治療為主。在第2、4、6周療效對(duì)比中，治療組總有效率分別為90.6%、87.5%、87.5%，對(duì)照組分別為90.0%、83.3%、80.0%。如此，中藥治療組和西藥治療組高下立判。

4 補(bǔ)腎宣肺法

本法多適用于年老津枯、陰虛型便秘患者。中醫(yī)認(rèn)為病有虛實(shí)之分，此法用以虛證為主，兼以虛中夾實(shí)。腸道久運(yùn)無(wú)力，陰液失于濡潤(rùn)，此為久虛之源；糟粕滯留，壅塞不通則表現(xiàn)出假實(shí)之機(jī)。臨床上因?yàn)榫貌∵w延，病機(jī)虛實(shí)更替，相互夾雜，臨證更需要主次分明?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》云：“若元?dú)獠蛔悖螝獠荒芟逻_(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)?！蹦I為先天之本，元?dú)獍l(fā)源之始，其開(kāi)竅于二陰，主五液。腎陽(yáng)虧虛則腸失溫煦，大腸寒痹則傳導(dǎo)無(wú)力；腎陰虧虛則腸失濡潤(rùn)，縱使有力而邪無(wú)以出路。而肺氣之治節(jié)根源于先天之腎陽(yáng)、后天脾胃之生化及外界清陽(yáng)之氣的結(jié)合，后合心脈以布散全身，另肺為氣之主，腎為氣之根，故對(duì)于偏向于老年人引起的便秘，臨床上當(dāng)以補(bǔ)腎為要點(diǎn)，有別于陰陽(yáng)之辨證，配合宣肺之氣為引，可達(dá)到標(biāo)本兼治之效。如陳凱旋[14]以陰虛型便秘患者為研究，治療組予滋腎宣肺法（熟地黃、何首烏、黑芝麻、桔梗、杏仁、枳實(shí)、厚樸等），對(duì)照組予滋陰潤(rùn)腸口服液治療。結(jié)果 顯示，治療組有效率93.3%，對(duì)照組有效率83.3%，滋腎宣肺法在改善便秘患者排便間隔時(shí)間、排便時(shí)間等癥狀上有很好的療效。邵巖峰以陽(yáng)虛性便秘患者作為研究對(duì)象，自擬溫陽(yáng)宣肺方作觀察組，與莫沙比利聯(lián)合多庫(kù)酯鈉治療做對(duì)比分析，結(jié)果觀察組總有效率為86.0%，高于對(duì)照組的42.0%，最終認(rèn)為溫陽(yáng)宣肺方能明顯改善陽(yáng)虛型老年功能性便秘[15]。

治療機(jī)理研究

1 現(xiàn)代基礎(chǔ)研究

有研究觀察認(rèn)為從肺論治便秘之理可能是通過(guò)上調(diào)肺腸組織神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)（SP）含量，下調(diào)肺腸血管活性腸肽（VIP）含量來(lái)達(dá)到治療作用[16]。對(duì)肺腸VIP作用機(jī)制進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肺腸VIP可能是肺與大腸相聯(lián)系的共同物質(zhì)基礎(chǔ)[17]。肺腸VIP不僅可以調(diào)節(jié)腸道水液代謝[18]，而且對(duì)氣道平滑肌、支氣管分泌和肺循環(huán)的調(diào)節(jié)以及在某些肺系疾?。ㄈ缦龋┌l(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[19]，肺的功能失調(diào)當(dāng)在于肺之宣發(fā)肅降失衡，可見(jiàn)血管活性腸肽在“宣肺法”治療便秘中扮演著重要的角色。聯(lián)合方劑進(jìn)行深入研究，基于補(bǔ)中益氣湯[20]、蒲輔周潤(rùn)腸通便制劑[21]、疏肝潤(rùn)腸方[22]、附子丁香散[23]、益氣開(kāi)秘方[24]對(duì)血管活性腸肽影響的研究總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，降低血管活性腸肽水平含量是便秘得以改善的關(guān)鍵之一。此類研究對(duì)臨床上應(yīng)用宣肺法治療便秘提供了一定程度的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)印證。

2 藥物及歸經(jīng)研究

宣肺法應(yīng)用常涉及肺經(jīng)藥物，如杏仁、桔梗、麻黃皆屬于肺經(jīng)，尤擅于宣肺降氣。現(xiàn)代研究認(rèn)為苦杏仁可能是通過(guò)修復(fù)部分SCF/c-kit信號(hào)通路、促進(jìn)Cx43的表達(dá)而發(fā)揮改善腸道功能的作用[25]；然而周歡[26]等認(rèn)為苦杏仁苷可能通過(guò)TSLP-DC-OX40L通路調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡參與哮喘發(fā)病和氣道炎癥，為苦杏仁苷防治哮喘提供了實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桔梗湯總皂苷和桔梗湯總黃酮均可以不同程度的抑制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子、改善肺部病理變化，恢復(fù)肺部正常功能[27]；鄭豐杰等研究卻發(fā)現(xiàn)，加味桔梗湯（《傷寒論》原方桔梗湯加浙貝、紫菀）改善便秘小鼠腸道傳輸功能的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)肺、腸組織中神經(jīng)肽NKA、VIP的含量有關(guān)，神經(jīng)肽NKA、VIP可能在肺腸生理病理聯(lián)系之間發(fā)揮了信息傳遞作用[28]。有學(xué)者研究證實(shí)，麻黃可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)和分泌從而改善便秘，結(jié)果認(rèn)為其與副交感神經(jīng)興奮密切相關(guān)[29]；基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃生物堿可能通過(guò)cAMP/PKA/CREB信號(hào)通路改善過(guò)敏性哮喘大鼠的肺部炎癥[30]?？梢?jiàn)，杏仁、桔梗、麻黃都具有明顯的肺腸雙向調(diào)節(jié)作用。此類藥物的研究為宣肺法治療便秘提供了中藥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支撐。

小 結(jié)

近年來(lái)針對(duì)宣肺法治療便秘的研究，不管是基于古籍醫(yī)案、臨床應(yīng)用或者實(shí)驗(yàn)性相關(guān)探索，都說(shuō)明了中醫(yī)宣肺法參與治療的可行性及重要性。但是臨床上便秘不一定會(huì)引起肺系疾病的出現(xiàn)，從而在很多時(shí)候容易忽略潛在的上焦氣機(jī)變化，難免出現(xiàn)一味通下而效不達(dá)之候。在臨床上以“宣肺法”治療便秘可以總結(jié)為補(bǔ)氣宣肺法、潤(rùn)腸宣肺法、疏肝宣肺法、補(bǔ)腎宣肺法，尤須注重辨證論治，活靈活用。正所謂先哲有言：“檢譜對(duì)奕奕必?cái)?，拘方治病病必殆?！?/p>

綜上，以宣肺法為核心思想切入，當(dāng)區(qū)別于從肺論治大腸，肺臟論治可清、可瀉、可養(yǎng)、可宣等，大腸病亦非就局限于便秘。以宣肺法為延申論治便秘有牽一發(fā)而動(dòng)全身之奇效，配合臨床辨證，最終引導(dǎo)或恢復(fù)腸腑通降之能。但不足在于，其一，缺少與非肺系疾病相關(guān)聯(lián)的便秘治療對(duì)比分析，當(dāng)然有學(xué)者認(rèn)為其亦可能包含氣分郁滯之病機(jī)[31]，輔以提壺揭蓋法宣肺升提，同樣或有奇效；其二，基于肺腸理論的細(xì)胞分子生物學(xué)研究機(jī)制仍處于模糊階段，宣肺法涉及的中藥作用機(jī)理仍缺少足夠明確的循證研究。故此，宣肺法治療便秘的研究仍需要更進(jìn)一步的深入探索以及臨床求證。