劉婭，米杰，蘇珊珊

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

染色體顯性遺傳型（成年型）多囊腎（ADPKD）是最常見(jiàn)的遺傳性腎臟疾病，男女均可發(fā)病，是我國(guó)慢性腎衰竭透析患者的主要病因之一。ADPKD除累及腎臟外，常伴腎外臟器囊腫，如肝囊腫、胰腺囊腫、脾囊腫等，發(fā)病機(jī)制通常與PKD1基因和PKD2基因突變有關(guān)[1]。該病病程較長(zhǎng)，進(jìn)展相對(duì)緩慢，一般在35歲以后出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)多種多樣，如“葡萄腎”、間歇性腰背部和腹部脹痛、肉眼血尿或鏡下血尿、夜尿增多、高血壓、尿路感染等。目前除對(duì)癥治療原則外，尚無(wú)特效治療藥物[2-6]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，多囊腎患者的腎臟形成數(shù)個(gè)大小不一的液性囊泡，隨著囊腫進(jìn)行性增大，正常腎組織被壓迫、取代，導(dǎo)致腎單位缺血壞死、腎功能受損，過(guò)程中合并炎癥損傷等的發(fā)生發(fā)展，伴囊腫內(nèi)膜細(xì)胞周圍的間質(zhì)性炎癥和纖維化[7]，進(jìn)一步加重腎臟損害，最終發(fā)展至終末期腎臟?。‥SRD）。

米杰教授系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科主任、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)（藥）專家，全國(guó)第3批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。她從事腎臟病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作三十余載，曾赴日本學(xué)習(xí)，在診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療各種慢性腎臟病方面有其獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者侍診米師多年，現(xiàn)將米杰教授對(duì)多囊腎的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“多囊腎”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“腰痛”“積聚”“血尿”的范疇，隨著疾病的進(jìn)展，后期可歸屬于“癃閉”“關(guān)格”。古代醫(yī)書(shū)中對(duì)其病機(jī)有諸多記載，《景岳全書(shū)》中指出：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰、為食、為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”，《丹溪心法》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，闡述了其病機(jī)為脾腎虧虛，病理因素主要為痰濁、瘀血[8]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，明確了多囊腎屬遺傳病，經(jīng)過(guò)大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，米杰教授認(rèn)為多囊腎的病位主要在腎，涉及肝脾，屬本虛標(biāo)實(shí)證，基本病機(jī)為脾腎虧虛、痰熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，基本病理因素為痰、熱、瘀、毒，尤以痰飲為主，四者既可單獨(dú)致病，亦能相互轉(zhuǎn)化或合而為病。

1 脾腎兩虛，日久及肝

腎藏先天之精，為先天之本。《靈樞·決氣》曰“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！毕忍熘A受于父母，藏之于腎，為胚胎形成的生命來(lái)源和基本物質(zhì)。故臨床與遺傳有關(guān)的先天疾病，皆責(zé)之于腎。腎主封藏，腎虛則腎氣封藏失職，精微泄露而成蛋白尿；腎主水，腎虛則水無(wú)所主，津液代謝異常，發(fā)為腎囊腫。母親體弱、嬰孩早產(chǎn)或出生時(shí)低體重皆能導(dǎo)致先天稟賦不足，腎精虧損，從而使腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。脾為后天生化之源，與腎存在先天促后天、后天養(yǎng)先天的關(guān)系。腎精不足則元?dú)馓撍ィ兖B(yǎng)中土脾胃之力弱，致后天之本虛弱。脾主運(yùn)化，脾虛則無(wú)力運(yùn)化水谷精微，后天之精乏源，亦難以充養(yǎng)先天，導(dǎo)致脾腎兩虧且俱虛愈虛的惡性循環(huán)。腎病日久，母病及子，致肝氣虛弱，疏泄功能失常。氣能行津，氣行則津布，《濟(jì)生方·痰飲論治》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患。”肝失疏泄則氣滯津停，滋生痰飲水濕之邪，泛溢于臟腑為肝囊腫。

2 氣虛血瘀，痰濕內(nèi)蘊(yùn)

腎主水，調(diào)節(jié)全身津液代謝，腎虛氣化失司，津液輸布失常，不循其道，易停聚而化生水濕痰飲；另脾為制水之臟，脾氣散精以輸布津液，腎氣虛亦無(wú)力促進(jìn)脾氣運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，脾氣輸布津液障礙，則易致津液內(nèi)停，為痰飲、水濕之實(shí)邪，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。氣機(jī)的調(diào)暢還有賴于肝氣疏泄功能正常，肝氣疏泄，氣機(jī)通調(diào)暢達(dá)，亦能促進(jìn)協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，因此肝失疏泄往往導(dǎo)致脾失健運(yùn)、清氣下陷，進(jìn)一步加重氣虛氣滯，而導(dǎo)致水道停滯，滋生水濕痰飲。水濕之邪泛溢于肌膚腠理，可為人得見(jiàn)，則為“水腫”“胕腫”之病；水濕之邪停聚泛溢于五臟六腑藏于里，為人所不能見(jiàn)，則成囊腫?！堆C論·吐血》說(shuō)：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行”，氣行則血行，氣虛則血行遲緩，致血液運(yùn)行澀滯。且肝主藏血、脾主統(tǒng)血，肝脾氣虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，可致血行不暢，甚則停滯為瘀，出現(xiàn)癥積痞塊，肝失疏泄、脾不統(tǒng)血，血溢于脈外而致瘀血，阻于腎絡(luò)，日久與水濕相搏結(jié)，進(jìn)一步影響了氣機(jī)的運(yùn)行?！赌I虛血瘀論》：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！辈±懋a(chǎn)物和病因相互轉(zhuǎn)化，使病情遷延難愈。

3 濕熱中阻，濁毒蘊(yùn)結(jié)

隨著患者病情遷延日久，水濕、瘀血停聚于經(jīng)絡(luò)臟腑，一容易化熱，耗傷陰津，導(dǎo)致津液不足的病變，且濕邪與熱邪相搏結(jié)，纏綿滯著，《溫?zé)峤?jīng)緯·濕熱病篇》提出：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”；二會(huì)進(jìn)一步影響津液的正常輸布排泄。各種病理產(chǎn)物在人體內(nèi)堆積日久，便會(huì)化生濁毒，清·尤在涇《金匱要略心典·百合狐蜮 陰陽(yáng)毒病證治》說(shuō)：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”濁毒之邪易損傷人體正氣，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、生理功能異常和形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中云：“濁氣上逆，為喘為穢”。且濁毒蘊(yùn)結(jié)，易成痼疾，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

綜上，多囊腎的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，由先天稟賦不足導(dǎo)致腎精虧損，后天失養(yǎng)而致脾腎兩虛，日久損及肝臟，肝脾腎同病則氣機(jī)失于條達(dá)、氣虛固攝失司，水液代謝失常，化生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，郁遏體內(nèi)日久化熱成瘀、釀生濁毒。治療時(shí)當(dāng)注意肝脾腎同治，標(biāo)本兼顧。

辨證論治

1 補(bǔ)脾益腎以固根本

先天稟賦不足為本病的根源，治病必求于本；脾為后天之源，腎精的充沛有賴于后天脾土的充養(yǎng)，先后天相互資生，則脾腎得健，元?dú)獬渑?，使津液代謝正常，精微藏?cái)z不致泄露。所以補(bǔ)腎配以健脾應(yīng)作為治療多囊腎的基本大法貫穿始終，以培本固元。腎虛明顯者，當(dāng)先辨別陰陽(yáng)，偏腎陰虛者多見(jiàn)腰膝酸軟、手足心熱、失眠多夢(mèng)、眩暈耳鳴、舌紅少苔，治療常用生地黃、枸杞子、天冬、麥冬等補(bǔ)腎滋陰；偏于腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)面色晄白、畏寒肢冷、夜尿頻數(shù)、小便清長(zhǎng)，常用山萸肉、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿等溫腎助陽(yáng)。偏于脾虛者多見(jiàn)面色萎黃、神疲乏力、食少納呆、大便稀溏，可應(yīng)用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、白扁豆等補(bǔ)脾益氣，尤可重用黃芪，其補(bǔ)氣兼能利水，臨證中可逐漸加大用量直至患者可以耐受，同時(shí)佐以陳皮、枳殼、桔梗等健脾理氣使補(bǔ)而不滯[9]。

2 疏肝理氣以暢氣機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中素有肝腎同源的理論，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎精血互生、藏泄互用、水木相生[10]，肝的疏泄功能失司，可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，從而引起腎的封藏開(kāi)闔功能失常，致精微下泄、水液代謝失常，《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學(xué)術(shù)思想。偏于肝氣郁結(jié)者，多表現(xiàn)為情緒抑郁、善太息、脅肋脹痛，治療多應(yīng)用柴胡、陳皮、烏藥、沉香、枳實(shí)疏肝理氣；偏于肝陰虛者，多見(jiàn)情志淡漠、兩目干澀、爪甲不榮，多應(yīng)用熟地黃、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)陰柔肝。

3 清熱利濕以復(fù)水道

水濕痰飲之邪一旦形成，則致病紛繁復(fù)雜，《雜病源流犀燭·痰飲源流》說(shuō)：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上為巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！逼淠軌蜃铚庋\(yùn)行，多表現(xiàn)為肢體麻木、屈伸不利、胸悶氣喘；濕邪性擅趨下，臨床多表現(xiàn)為雙下肢水腫，下肢乏力沉重；水濕痰飲上行蒙蔽心神則見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、精神不振。多?yīng)用車前子、豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕藥，常配伍桂枝取其助陽(yáng)化氣之功，幫助已經(jīng)形成的水濕之邪從小便而去，使氣行得暢，從而推動(dòng)津液正常輸布。水濕郁久化熱，濕與熱結(jié)，損耗陰津，病在上焦表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、頭身困重者，可治以藿香、佩蘭等芳香輕揚(yáng)之品，吳鞠通云：“治上焦如羽，非輕不舉”；病在中焦表現(xiàn)為口干口苦、胸脘痞滿者，宜加用黃連、黃芩等苦寒之品清熱燥濕，佐以厚樸、半夏、蒼術(shù)等苦溫之品理氣健脾；病在下焦表現(xiàn)為小便淋漓澀痛者，可加用瞿麥、萹蓄、石韋等清熱利濕[11]。

4 活血化瘀以消癥積

瘀血阻于腎絡(luò)，病位固定不移，影響水液代謝，日久損傷經(jīng)絡(luò)，致血溢脈外發(fā)為腎囊腫、腰痛、鏡下血尿或肉眼血尿，舌質(zhì)紫暗、紫斑、紫點(diǎn)，脈澀或結(jié)、代，需行活血化瘀之法以通利血絡(luò)、促進(jìn)血行、消散瘀血，使瘀去新生，然其應(yīng)根據(jù)病情輕重靈活應(yīng)用。瘀血癥輕者可選用赤芍、川芎、丹參等以平緩祛瘀，重者可適當(dāng)加用走竄力強(qiáng)之蟲(chóng)類藥，善入絡(luò)破血行氣、散瘀消癥，如地龍、水蛭等[6]，有研究發(fā)現(xiàn)水蛭中的活性成分水蛭素在改善腎臟纖維化和血液高凝狀態(tài)方面有良好的效果[12-14]。

5 解毒泄?jié)嵋郧迮K腑

病情進(jìn)展至后期，多種病理產(chǎn)物內(nèi)停日久，化生濁毒，擾及神明，損傷正氣，內(nèi)損臟腑經(jīng)絡(luò)，外傷及肌膚、筋骨、血脈等形體，甚至發(fā)展至“癃閉”“關(guān)格”[15]，臨床多見(jiàn)惡心嘔吐、出血、紫癜、皮膚瘙癢、骨質(zhì)疏松，多用金銀花、連翹、六月雪、積雪草、白花蛇舌草、紫蘇葉等清熱解毒、通腑泄?jié)帷?/p>

除藥物治療外，多囊腎患者還應(yīng)注意改善日常生活習(xí)慣，實(shí)行低鹽飲食，嚴(yán)禁經(jīng)常重復(fù)彎腰動(dòng)作，避免會(huì)增加腹壓的動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)，如用力排便、仰臥起坐等，以免擠壓腹內(nèi)囊腫破裂，造成囊內(nèi)出血。

病案舉隅

吳某，男，54歲。2020年11月初診?；颊?000年查體發(fā)現(xiàn)多囊腎，2010年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至107μmol/L，尿蛋白1+，遂于“上海長(zhǎng)征醫(yī)院”就診發(fā)現(xiàn)血壓升高，予纈沙坦膠囊、苯磺酸氨氯地平片、尿毒清、百令膠囊治療，至2020年1月期間患者定期于上海隨診，復(fù)查血肌酐穩(wěn)定維持于200μmol/L左右。后監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定維持于138/80mmHg左右，尿蛋白-至1+，然復(fù)查血肌酐進(jìn)行性升高至267.4μmol/L，eGFR 26ml/min?；颊邅?lái)時(shí)癥見(jiàn)：腰酸痛脹，口干口渴，乏力易疲勞，畏寒，納眠可，小便伴泡沫多，夜尿2次，大便日2次，成形質(zhì)可，舌黯紅苔黃，邊有齒痕，脈滑。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白-；24h尿蛋白定量258mg/24h；血常規(guī)：血紅蛋白104g/L；生化：尿素15.44mmol/L，血肌酐381μmol/L，尿酸429μmol/L；電解質(zhì)：鈣2.35mmol/L，磷1.87mmol/L；PTH 48.9pg/ml。中醫(yī)診斷：腎衰病 氣虛水停證，西醫(yī)診斷：多囊腎 慢性腎臟病3期。治療以健脾補(bǔ)腎、利水化濕為原則，中藥組方：豬苓15g，白術(shù)15g，桂枝12g，茯苓15g，黨參30g，生黃芪30g，川芎12g，丹參30g，六月雪15g，車前子15g（包煎），川牛膝15g，薏苡仁30g，炒山藥30g，白扁豆30g，白芍15g，生甘草9g，水煎服，1劑/d。服用上方治療2月余，復(fù)診：腰酸痛較前減輕，口干口渴、乏力較前好轉(zhuǎn)，納眠可，小便伴泡沫減少，夜尿2次，大便2次/d，成形質(zhì)可，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈滑。復(fù)查生化示：尿素12.76mmol/L，肌酐289μmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，后繼用上方，隨癥加減，患者腎功能維持穩(wěn)定，效果良好。

按：本案患者多囊腎診斷明確，屬基因遺傳病，發(fā)病機(jī)理為先天稟賦不足、脾腎虧虛兼水濕內(nèi)停。脾主運(yùn)化，脾氣虛衰則運(yùn)化水液功能障礙，致水濕痰飲內(nèi)生；腎藏精，精化氣，腎精不足則腎氣衰，腎氣的蒸騰氣化作用減弱，亦導(dǎo)致津液輸布和排泄障礙，《素問(wèn)·水熱穴論》說(shuō)：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！彼疂褚缬谄つw則為胕腫，溢于內(nèi)臟則為囊腫。腎氣失司，腎失封藏，精微泄露則為蛋白尿；腎精不足，腰府失于濡養(yǎng)，則腰酸腰痛；水濕停聚于腰府則腰脹；脾腎陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不能達(dá)于四末而致畏寒肢冷；水濕停聚日久則化生濕熱，熱耗陰津而致口干口渴；脾主四肢肌肉，脾虛則陽(yáng)氣無(wú)力振奮，推動(dòng)、興奮作用減弱，致乏力易疲勞；舌脈俱為佐證。因此，以黨參、黃芪、山藥、白扁豆、白術(shù)補(bǔ)益脾腎、健脾燥濕，扶助正氣以抗邪，且能促進(jìn)推動(dòng)利水；豬苓、茯苓、車前子利水滲濕，使?jié)裥皬男”闳ィ湟怨鹬仃?yáng)化氣，增強(qiáng)利水之功；川芎、丹參、川牛膝活血化瘀，佐以六月雪清熱解毒，白芍養(yǎng)陰緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以標(biāo)本同治。

討 論

ADPKD患者在ESRD中占5%～10%，該病家系代代發(fā)病，子代發(fā)病幾率為50%，嚴(yán)重危害人類健康[16-19]。該病起病隱匿，疾病早期患者無(wú)任何不適，經(jīng)常至成年后體檢時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，且患者往往由于無(wú)異常感覺(jué)而忽視本病，導(dǎo)致疾病發(fā)展至出現(xiàn)蛋白尿、甚至腎功能受損后才于醫(yī)院就診。目前西醫(yī)針對(duì)此病沒(méi)有特效藥，幾項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，托伐普坦（tolvaptan）在抑制ADPKD患者腎囊腫生長(zhǎng)、延緩腎功能惡化方面有明顯獲益[20]，已被多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于ADPKD的治療[21]，但價(jià)格昂貴，患者很難承受長(zhǎng)期應(yīng)用帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以中醫(yī)中藥對(duì)多囊腎患者的治療和生活質(zhì)量的改善有重要意義[22-23]。另外針對(duì)此基因遺傳病，尤其要重視優(yōu)生優(yōu)育，有該病家族史的患者可利用生殖輔助技術(shù)和胚胎植入前基因檢測(cè)技術(shù)為下一代篩查剔除掉相關(guān)致病基因，避免發(fā)病。