周小湘，胡金輝，李園園，楊爭

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎或特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種以小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性乳腺疾病[1]。該病在臨床上發(fā)生率較低[2]，但有逐年增長的趨勢。本病好發(fā)于育齡期婦女，尤多見于有母乳喂養(yǎng)史的經(jīng)產(chǎn)婦[3]，男性也有發(fā)病[4]。肉芽腫性乳腺炎初起多以局部質(zhì)韌腫塊為主，伴有疼痛，邊界欠清；后膿出不暢，反復(fù)潰破易形成竇道或瘺管，遷延不愈；部分患者還會伴有肢體結(jié)節(jié)性紅斑、發(fā)熱等全身癥狀[5]。中醫(yī)尚未有對本病有明確記載，根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“乳癰、乳漏”范疇。西醫(yī)對于肉芽腫性小葉性乳腺炎沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，一般的治療方法是觀察性治療、手術(shù)干預(yù)和藥物治療[6]。中醫(yī)根據(jù)GLM不同分期及臨床證型，采用中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合的方法，效果顯著。胡金輝教授臨床上運用“三步九法”外治肉芽腫性乳腺炎取得了令人滿意的療效，在病程的腫塊期、膿腫期、潰后期三個階段分別采取具備中醫(yī)特色的外治療法，在一定程度上縮短了疾病的病程，且進(jìn)一步阻止了疾病的惡化，最大可能維持了乳房外形，減輕了患者所承受的身心痛苦。

腫塊期（消、通、散）

本病初起時可于乳房捫及明顯腫塊，形態(tài)大小不一，質(zhì)地中等，活動度較差，界限不清，可伴有明顯疼痛、壓痛，患病處皮色正?；虬l(fā)紅，皮溫正常或增高。部分患者病勢進(jìn)展迅速，甚至可波及全乳房。宋愛莉教授[7]主張在疾病腫塊期時可采用局部膏藥外敷、冰塊冷敷以及紅外線照射以促進(jìn)腫塊消散，阻止腫塊進(jìn)一步擴大或成膿，有效在腫塊期遏制疾病進(jìn)程。曾一教授[8]也提出運用金黃膏外敷可局限腫塊范圍。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中提出的“消者，去其壅也，臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”；《外科啟玄·明內(nèi)消法論》曰：“消者滅也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消?！毕ú⒉恢皇蔷窒蘩斫鉃榍鍩峤舛?，而是應(yīng)辨其病因，審其證候，用適合的方法使祛除壅聚之邪；正如《內(nèi)經(jīng)》中所云：“堅者削之、客者除之，結(jié)者散之、留者攻之”?！动兛凭V要》有云“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形”，也倡導(dǎo)在瘡瘍早期運用消法的重要性。胡金輝教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，重視“以消為貴”的基本理念，提出在肉芽腫性乳腺炎腫塊期及時運用“消、通、散”三法可有效控制疾病處于腫塊期而不進(jìn)一步發(fā)展。胡金輝教授主張在疾病初期采用局部冷敷、礬冰液，以及辨證施治，陽證腫塊外敷如意膏，陰證腫塊外敷陽和膏等達(dá)到“消”的目的。明·申豆垣《外科啟玄·明瘡瘍大便秘結(jié)論》亦云：“凡瘡瘍皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)絡(luò)不通而所生焉”，通法并非僅指攻下法而言，也有通里、通利、通閉之意，胡金輝教授在腫塊期運用“通法”謂之在腫塊期采用乳管灌注沖洗療法，可使腫塊局限，此法適用于腫塊沿乳管走行；邪氣積聚在乳管內(nèi)，氣血運行受阻，郁久則易生痰濕、熱邪，乳管沖洗使邪有去處，加之中藥內(nèi)服調(diào)理，臟腑調(diào)和，使邪無所生。如若腫塊范圍較大或后期腫塊局限，可選取“散”法，用小劑量激素多層面、多方位局部注射，可進(jìn)一步局限腫塊范圍，促其消散，縮短病程。疾病初期靈活運用“消、通、散”三法有望使疾病停留在腫塊期時就得以治愈，減輕患者后期痛苦，極大縮短了疾病的病程，同時避免了膿腫期切開排膿、潰后期久不收口造成的乳房外形改變。

膿腫期（切、刮、掛）

疾病在初期未得到有效控制，則進(jìn)一步發(fā)展，熱盛肉腐最終成膿。膿腫期可見單個或多個腫塊，腫塊表面觸及波動感，若膿腫部位較深，則波動感不甚明顯，膿成未潰致疼痛加劇，此期多易形成竇道、瘺管。《醫(yī)宗金鑒》有言：“腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生?！绷忠鉡9]認(rèn)為膿成之后應(yīng)及時將膿排出，提出“有膿即當(dāng)針，宜熟不宜生”的原則。胡金輝教授主張膿腫期根據(jù)臨床實際靈活采用“切、刮、掛”三法可將膿腐及時有效的排出，而不致膿腐持續(xù)聚集，甚至波及全乳?！扒小狈衫斫鉃椋摮芍笥谀撃[皮膚表面波動感最明顯處行切開排膿，配合手法推擠；若膿腫部位較深，可在彩超引導(dǎo)下用注射器抽吸膿液，待膿液排盡后，行局部加壓包扎進(jìn)一步使膿液引流完全。膿腫尚未潰破經(jīng)切排后或初潰之際，形成竇道或瘺管，局部組織壞死但又未完全液化，經(jīng)切排膿腐也無法完全排凈，此時可選取“刮”法，即用刮匙進(jìn)行搔爬，清除竇道或瘺管壁上的壞死組織，此法也可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，可實現(xiàn)精準(zhǔn)定位操作。對于病灶較深，膿腐難以引流者，同時可配合“掛”法，用普通絲線或藥制絲線進(jìn)行掛線，不僅可使分泌物和壞死組織沿掛線引流排出，還可進(jìn)行局部沖洗，靈活運用“掛”法，使邪氣有所出路。中醫(yī)外治法多重視“以通為用”，膿腐不除則新肉不生，竇道得以通暢，膿腐得以排出，最終達(dá)到“腐盡則新肉生”。

潰后期（收、敷、清）

膿腫期形成的竇道或瘺管未經(jīng)及時有效治療遷延難愈，疾病后期氣血損耗，終成正虛邪戀之證，正氣無以托毒外出，膿腐殘留，新肉難生，久難收口。呂培文教授[10]治療肉芽腫性乳腺炎后期擅用提膿去腐、生肌收口之法，臨床療效尚可。胡金輝教授認(rèn)為運用外治法處理潰后期的關(guān)鍵在于徹底清除竇道或瘺管內(nèi)的壞死組織，使之盡快收口，提出了“收、敷、清”三法?！笆铡狈ㄖ卦谏∈湛?，后期膿水淋漓不盡，可用生理鹽水、絡(luò)合碘、康復(fù)新液等反復(fù)沖洗竇道或瘺管，使殘留膿腐得以引出，再用九華膏、象皮生肌膏等填塞瘡口化腐生肌使之收斂。此期腫塊尚未消散，仍可配合“敷”法，臨床多采用如意膏、陽和膏、消炎散等外敷促其腫塊消散；《外科正宗》記載“潰而不斂，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止，大補氣血”，疾病后期多用補益氣血、收斂瘡口的中藥內(nèi)服，待中藥服盡后，可將藥渣敷于局部促進(jìn)其收口。部分患者病變范圍廣，長期治療效果不佳，胡金輝教授則采用根據(jù)多年臨床經(jīng)驗所自創(chuàng)的洞穴式清創(chuàng)法（即為“清”法），進(jìn)行大范圍、多病灶的徹底清創(chuàng)，臨床實踐表明，該術(shù)式的應(yīng)用可縮短肉芽腫性乳腺炎病程，并減少疾病的復(fù)發(fā)。

病案舉隅

方某，女，36歲，2022年7月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1周。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)右乳腫塊，疼痛不明顯，于外院就診，完善穿刺活檢，病檢結(jié)果提示：（右乳）見炎性細(xì)胞浸潤，傾向炎癥性病變。于我院就診時可見右乳腫塊，脹痛明顯，伴瘙癢，稍口干，無口苦，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。既往史無特殊。查體：雙乳基本對稱，雙乳頭無內(nèi)陷、無溢液，右乳外上象限可捫及4×5cm大小質(zhì)韌腫塊，局部紅腫，有波動感，邊界欠清，活動度一般，左乳未捫及明顯腫塊，雙腋窩下未捫及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者癥狀體征及病檢結(jié)果，考慮診斷為：右乳肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)辨病為粉刺性乳癰，辨證為熱毒蘊結(jié)證，治以清熱解毒，疏肝散結(jié)，方以五味消毒飲合消瘰散加減，處方：金銀花、野菊花、紫背天癸、浙貝母、醋柴胡、澤瀉各10g，蒲公英、紫花地丁、玄參、煅牡蠣、山楂、薏苡仁、茯苓各15g，炒麥芽60g，生甘草5g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。外治法予以成膿處切開排膿，并放置引流條促進(jìn)膿液完全排出，配合礬冰液外敷清熱消腫止痛。

8月22日二診。右乳切排口尚未閉合，有少量膿液滲出，伴有肉芽生成，腫塊較前縮小，約4×3cm大小，局部仍有疼痛，余無特殊。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方以上方合透膿散加減，上方去金銀花，加夏枯草15g，煅牡蠣30g，黃芪15g，酒女貞子15g，皂角刺5g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。外治法予以瘺管搔爬，使得膿液腐肉得以排出通暢，生成新鮮肉芽使傷口愈合。

9月13日三診。右乳腫塊范圍進(jìn)一步縮小，切排口已愈合，僅環(huán)乳暈周可捫及約2×2cm質(zhì)韌腫物。舌淡紅，苔薄白，脈弦。守方加減續(xù)開，前方加黃芪15g，酒女貞子15g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。剩余腫塊環(huán)乳暈生長，沿乳腺導(dǎo)管走行，輔助乳管灌注治療，通暢沖洗乳管促進(jìn)腫塊消散，一定程度上還可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。1月后隨診于外院復(fù)查彩超顯示腫塊基本消失，未再復(fù)發(fā)。

按：患者初診時已進(jìn)入疾病膿腫期，膿液成熟及時行切開排膿促進(jìn)膿液排出，配合五味消毒飲合消瘰散清熱解毒、消腫散結(jié)的中藥內(nèi)服。二診時，切排口尚未愈合，仍有膿液滲出，此時需要扶正透膿，故加用透膿散，且為促進(jìn)腫塊消散，煅牡蠣加大用量；膿腔較深，殘余膿液及壞死肉芽組織淤積致創(chuàng)面難愈，瘺管搔爬將其清除可進(jìn)一步加快愈合。三診時，切排口已經(jīng)愈合，剩余殘留沿乳暈生長的腫塊，沿乳腺導(dǎo)管走形，借助灌注治療可有效清除導(dǎo)管內(nèi)壞死組織，還可預(yù)防復(fù)發(fā)。胡金輝教授在診療過程中，充分發(fā)揮了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，分期靈活論治，極大的縮短了疾病病程。

結(jié) 語

肉芽腫性乳腺炎在臨床上發(fā)病率有逐年增高的趨勢，但目前發(fā)病原因尚未明確，西醫(yī)治療上以激素、手術(shù)等為主，伴有一定的復(fù)發(fā)率及激素用藥后反應(yīng)。近年來中醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合用藥顯示出較好的臨床療效，胡金輝教授在采用中藥湯劑內(nèi)服的同時，尤其重視中醫(yī)外治法，結(jié)合西醫(yī)診療策略，提出了“三步九法”的治療思路，運用消腫生肌、提膿祛腐等中醫(yī)特色，中西結(jié)合用藥，在疾病不同時期進(jìn)行干預(yù)，臨床療效確切，但需注意的一點是要根據(jù)疾病特點靈活使用“九法”，而不拘泥于各期治法。本病多遷延難愈，充分掌握疾病發(fā)展規(guī)律，綜合用藥治療，不僅縮短了疾病病程，減輕了患者身心痛苦，且一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，同時還可將這種診療思維擴展至其他外科，融會貫通并加以創(chuàng)新進(jìn)一步發(fā)揮中西結(jié)合、內(nèi)外合治的優(yōu)勢。