劉玉釗，何航遠(yuǎn)

（1.上海安禾美閣醫(yī)療美容門(mén)診部，上海，201799；2.無(wú)錫同舟醫(yī)療美容醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫，214000)

脂肪抽吸術(shù)是現(xiàn)今最常見(jiàn)的美容手術(shù)術(shù)式之一，利多卡因?yàn)橹饕煞值哪[脹麻醉技術(shù)應(yīng)用成熟且廣泛。利多卡因?qū)脔０奉?lèi)局部麻醉藥，臨床應(yīng)用廣泛，注射過(guò)量或誤入血管導(dǎo)致中毒情況時(shí)有發(fā)生，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，未曾報(bào)道過(guò)在脂肪抽吸術(shù)中利多卡因中毒的病例，現(xiàn)將我院一例腰腹部脂肪抽吸術(shù)后利多卡因中毒案例報(bào)道如下，并對(duì)該例患者發(fā)生利多卡因中毒原因及診療過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)。

1 病例資料

患者張某，女，37歲，近5年來(lái)自覺(jué)腰腹部脂肪堆積逐漸明顯，軀干腰腹線(xiàn)條顯臃腫，影響美觀(guān)，要求手術(shù)改善，于我院就診后門(mén)診擬“腰腹部脂肪堆積”于2022年11月25日收住入院?；颊呓诰駹顟B(tài)佳，飲食睡眠佳，二便正常。既往一般狀況良好，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史、否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。末次月經(jīng)：2022年11月9日，育1子，8歲。查體：體溫36.1℃，脈搏73次/分，呼吸 18次/分，血壓105/72 mmHg，身高161cm，體重54.55 Kg，BMI：21.04 kg/m2，腰腹部脂肪堆積明顯，指捏皮下脂肪厚度約2.5cm，腰腹部皮膚完整無(wú)破潰、感染等表現(xiàn)。

入院后完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)術(shù)前檢查，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌。患者禁食水12h后于2022年11月26日在全麻氣管插管下行“腰腹部脂肪抽吸術(shù)”。術(shù)中先俯臥位行后腰部脂肪抽吸后再翻身仰臥位行腹部及側(cè)腰部脂肪抽吸，術(shù)中采用低濃度利多卡因腫脹麻醉技術(shù)，腫脹麻醉液配比：每1000ml生理鹽水含2%利多卡因600mg、1/1000腎上腺素1mg、5%碳酸氫鈉 25ml。使用ZX型負(fù)壓吸脂器（上海眾和天工醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20163141463）在術(shù)前設(shè)計(jì)的擬抽吸范圍的皮下脂肪淺、深層內(nèi)，以150ml/min的注液速度分層次注入腫脹麻醉液約3000ml，在腫脹麻醉液注入完畢約15分鐘后，待術(shù)區(qū)麻醉及止血效果充分起效，使用外徑3.5mm、3.0mm的三孔抽脂針、負(fù)壓約0.06Mpa，行腰腹部脂肪抽吸，術(shù)中共抽出混液約3000ml，上層脂肪量約1900ml。術(shù)中出血量約80ml，切口處放置皮片引流。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2h50min，手術(shù)順利，麻醉復(fù)蘇后推車(chē)送返病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、抗感染、止血、補(bǔ)液等治療。

術(shù)后約1h，患者自訴頭暈、口干、舌唇麻木伴輕微惡心，未嘔吐，稍后出現(xiàn)在病床上反復(fù)翻滾、雙手敲打護(hù)床板等躁動(dòng)表現(xiàn)，約10分鐘后表現(xiàn)為：多語(yǔ)且答不切題，哭喊“病房擠滿(mǎn)人要求將人趕出病房”等譫妄表現(xiàn)。查體：心電監(jiān)護(hù)示心率109次/分，呼吸 24次/分，血壓133/85 mmHg，血氧飽和度99%，體溫37.0℃，導(dǎo)尿管在位通暢，尿色黃、透亮，尿量約700ml。神志查體不配合，雙瞳等大等圓，直徑約3.0mm，光敏，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，腹部無(wú)明顯異常，包扎在位，可見(jiàn)少量淡血性滲液，約30ml，四肢肌力V級(jí)，病理征陰性。急查血常規(guī)：WBC 7.93×109/L，Hb118g/L，PLT 205×109/L；血電解質(zhì)（急）示血鈉138mmol/L，血鉀3.7mmol/L，血鈣2.29mmol/L；血?dú)夥治觯保簆H7.364，PCO238.3mmHg，PO298.4mmHg，血糖8.9mmol/L，高鐵血紅蛋白8.1%；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速（110次/分），PR間期延長(zhǎng)；肝、腎功能、凝血功能等未見(jiàn)明顯異常。初步考慮利多卡因中毒。立即給予地西泮 10mg 靜脈推注、20%甘露醇250ml快速靜滴、心電監(jiān)護(hù)、高流量鼻導(dǎo)管吸氧、四肢約束保護(hù)、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，20分鐘后查體基本配合、生命體征較前平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)四肢活動(dòng)較前減少，有多語(yǔ)、煩躁表現(xiàn)，再次靜脈推注10mg地西泮后患者逐漸安穩(wěn)入睡。次日外院協(xié)助檢驗(yàn)用藥后4.5h利多卡因血藥濃度回示（2022年11月27日 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）5.9μg/ml。次晨無(wú)口干口渴、無(wú)舌唇麻木感等不適主訴，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，查體配合，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。繼續(xù)觀(guān)察兩天、拔除引流皮片后出院。出院半月隨訪(fǎng)腰腹部手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)自如，無(wú)其他不適表現(xiàn)，1月、半年后隨訪(fǎng)恢復(fù)狀態(tài)良好。

2 討論

脂肪抽吸術(shù)[1]作為整形美容外科最常見(jiàn)的美容手術(shù)之一，在身體塑形、協(xié)調(diào)身體比例、保持健康、增強(qiáng)自信等方面為廣大愛(ài)美人士發(fā)揮重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]術(shù)后出血、血清腫、細(xì)菌感染、凹凸不平、切口愈合不良等是脂肪抽抽吸術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥；罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[6-10]有脂肪栓塞、臟器穿孔、失明、深靜脈血栓、肺水腫、利多卡因中毒等。

20世紀(jì)90年代，Klein率先提出腫脹麻醉技術(shù)[11-13]，腫脹麻醉液由生理鹽水、利多卡因、腎上腺素、碳酸氫鈉配比而成，其機(jī)制可能為：①在腎上腺素作用下血管收縮，加上組織腫脹壓迫血管延緩利多卡因吸收；②利多卡因呈脂溶性，易和脂肪結(jié)合使其吸收延緩；③局麻藥中加碳酸氫鈉可提高pH值，使能被吸收的以離子形式存在的利多卡因減少；④利多卡因吸收后峰值在注射后6～12h，較大部分利多卡因已被抽吸體外。

利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥、抗心律失常藥物，其血漿清除半衰期約為100min，利多卡因血藥濃度若＞5μg/ml 就會(huì)發(fā)生中毒反應(yīng)，利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)[14-16]主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）心血管系統(tǒng)的興奮和（或）抑制作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多語(yǔ)、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、全身抽搐甚至癲癇發(fā)作等。抑制型出現(xiàn)上述癥狀多不明顯，可出現(xiàn)低血壓、心率緩慢、脈搏細(xì)弱、呼吸抑制、意識(shí)不清、反射消失等休克癥狀。心血管系統(tǒng)興奮型表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常、高血壓，抑制則表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯和心搏驟停。

本例患者出現(xiàn)血壓上升、脈搏增快、氣急，伴有舌唇麻木、惡心、煩躁不安、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，符合利多卡因中毒表現(xiàn)，結(jié)合外院利多卡因血藥濃度報(bào)告，故本例患者診斷利多卡因中毒明確。

2.1 原因分析

通常認(rèn)為，利多卡因中毒的主要原因是短時(shí)間內(nèi)血藥濃度的驟然升高，這與給藥途徑、給藥速度、給藥部位關(guān)系密切，此外與年齡、遺傳、精神狀態(tài)、妊娠狀態(tài)等相關(guān)[16-18]。患者個(gè)體本身對(duì)利多卡因耐受性有很大差別，有時(shí)小劑量也可引起中毒癥狀，故耐受性也有一定關(guān)系[19]。腫脹麻醉技術(shù)因能有效保證脂肪抽吸手術(shù)的安全性，應(yīng)用于脂肪抽吸術(shù)至今已有三十余年，多篇文獻(xiàn)報(bào)道腫脹麻醉液中利多卡因一般安全用量不超過(guò)35mg/kg[20,21]。本例患者為37歲中年女性，既往體健，否認(rèn)利多卡因過(guò)敏史，術(shù)中采用低濃度腫脹麻醉技術(shù)，按體重計(jì)算注入利多卡因用量為33.00mg/kg，并未超過(guò)35mg/kg。術(shù)后安返病房1h后出現(xiàn)中毒癥狀，我們考慮中毒原因可能是：一、患者利多卡因應(yīng)用量較大；二、患者本身存在對(duì)利多卡因耐受性差的情形，腫脹麻醉中殘留的利多卡因吸收入血后引起血藥濃度增高從而導(dǎo)致出現(xiàn)輕微中毒癥狀。

2.2 救治體會(huì)

利多卡因?qū)俣绦Ь致樗?，由于其與細(xì)胞膜結(jié)合較弱，消除較迅速，本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主。我們認(rèn)為，由于血液中利多卡因濃度升高透過(guò)血腦屏障后導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)癥狀[22]，在該患者救治過(guò)程中，予以對(duì)癥吸氧、鎮(zhèn)靜、制動(dòng)、維持生命體征平穩(wěn)、水電解質(zhì)平衡等綜合治療措施后快速恢復(fù)。需要注意的是，這種情況下可能存在腦水腫，故加用甘露醇脫水以防治腦水腫。

有文獻(xiàn)報(bào)道[23]由于利多卡因的間接氧化特性可以引起高鐵血紅蛋白血癥，對(duì)于有癥狀的高鐵血紅蛋白血癥患者，當(dāng)高鐵血紅蛋白＞20%，應(yīng)給予亞甲藍(lán)治療。本例病例中未出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥（高鐵血紅蛋白8.1%），故未給予亞甲藍(lán)治療。

在本例病例救治過(guò)程中需要反思的地方：未完善頭部CT排除顱內(nèi)出血或缺血、胸部CT排除肺栓塞[9,10]等其他嚴(yán)重并發(fā)癥可能，幸在該病例未出現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

盡管腫脹麻醉技術(shù)廣泛應(yīng)用于脂肪抽吸術(shù)，鮮有脂肪抽吸術(shù)后利多卡因中毒的案例報(bào)道，但本例案例診斷脂肪抽吸術(shù)后利多卡因中毒基本明確，所幸本例患者經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、搶救治療及時(shí)而未造成嚴(yán)重后果。利多卡因中毒表現(xiàn)可以發(fā)生在注射后的任何時(shí)間，若患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的相關(guān)表現(xiàn)，就應(yīng)考慮中毒可能。當(dāng)出現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)，能夠迅速識(shí)別并積極正確處理，可將對(duì)患者的損害降至最低。我們認(rèn)為以下措施會(huì)有較大幫助：①?lài)?yán)格把握利多卡因適應(yīng)證、禁忌證、使用劑量；②詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、過(guò)敏史；③醫(yī)生應(yīng)熟知操作區(qū)域血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)避免損傷；④注射后嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)識(shí)別早期不良先兆，如主訴心慌、躁動(dòng)不安、生命體征紊亂、突發(fā)意識(shí)障礙等；⑤院內(nèi)備好急救藥品、用品，加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，一旦遇到中毒情況，及時(shí)、積極進(jìn)行搶救。由于利多卡因中毒后臨床表現(xiàn)比較隱匿，一旦發(fā)生可造成災(zāi)難性后果，且中毒目前無(wú)特效解毒藥，治療上多為針對(duì)中毒癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。因此要求醫(yī)生提高對(duì)利多卡因中毒的認(rèn)識(shí)，避免利多卡因中毒情況的發(fā)生尤為關(guān)鍵。