史千惠，劉 琳，何 晴，劉盛鑫，張 俠，魏瑞華

0 引言

干眼為多因素引起的眼表疾病，是由于淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干眼的患病率為5%～50%[2]。在社區(qū)、高校及眼科等多中心對各種群體進(jìn)行干眼患病率調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國干眼發(fā)病率具有低齡化趨勢[3-6]。多項針對健康兒童的研究報告干眼患病率為10%～44%[7-10]。上述研究結(jié)果提示臨床工作中應(yīng)重視對兒童青少年干眼的診斷和治療。目前對兒童干眼的臨床研究相對缺乏。當(dāng)今社會兒童青少年的生活學(xué)習(xí)方式有著很大改變，隨著環(huán)境變化[11-12]、線上學(xué)習(xí)導(dǎo)致電子產(chǎn)品使用增多及戶外活動減少[13-15]，可能會對兒童干眼發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生重大影響。兒童難以準(zhǔn)確表述眼表損傷引起的不適，對問卷的內(nèi)容理解不充分及眼表檢查過程中難以配合等諸多因素均會造成兒童干眼易被忽視或診斷困難[16]。兒童近視矯正和防控方法均需要對眼表、淚膜進(jìn)行評估，為臨床選擇控制方案提供客觀數(shù)據(jù)，對兒童干眼的診斷和預(yù)防具有重要意義。本研究旨在探討近視防控門診兒童干眼患病率及其危險因素。

1 對象和方法

1.2方法

1.2.1一般資料收集收集納入兒童的一般資料，包括姓名、年齡、性別；眼部疾病史、眼部手術(shù)史、外傷史，全身疾病史和用藥史；近6mo使用滴眼液情況；有無屈光不正及是否配戴框架眼鏡；近1mo每天使用電子產(chǎn)品看視頻、打游戲、看電子書的時間和總時間；每天戶外活動時間；每天睡眠時間；飲食習(xí)慣等。

1.2.2眼表評估(1)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)：采用OSDI問卷進(jìn)行評估，OSDI總分≥13分提示干眼[17]。(2)干眼客觀指標(biāo)：采用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M)[18]檢測非侵入性淚河高度(noninvasive Keratograph tear meniscus height，NIKTMH)、非侵入性首次淚膜破裂時間(NIKBUT-f)、非侵入性平均淚膜破裂時間(average noninvasive Keratograph tear film break-up time，NIKBUT-av)，檢查過程均在暗室環(huán)境下由同一位專業(yè)技術(shù)人員完成，每眼測量3次，取平均值。(3)熒光素染色淚膜破裂時間(fluorescein tear film break-up time，fBUT)：使用無菌生理鹽水濕潤后的熒光素鈉眼科檢測試紙輕觸患者下方穹窿部結(jié)膜，囑其輕輕眨眼數(shù)次至熒光素在角膜表面分布均勻，于裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察并記錄眨眼后淚膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間，即淚膜破裂時間，每眼測量3次，取平均值。(4)角膜熒光素染色評分(fluorescein staining score，F(xiàn)SS)：熒光素染色評分采用12分法[19]，將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無著色記為0分，1～30個點狀著色記為1分；>30個點狀著色未出現(xiàn)染色融合記為2分；角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等記為3分。本研究中，OSDI總分≥13分且NIKBUT-f<10s即診斷為干眼[20]。

2 結(jié)果

2.1納入兒童干眼情況本研究納入7～14歲兒童222例，其中男107例，女115例，將診斷為干眼的兒童62例(27.9%)納入干眼組，其余兒童160例納入非干眼組。干眼組兒童OSDI問卷評分顯著高于非干眼組，淚膜破裂時間均低于非干眼組(P<0.05)，但兩組兒童NIKTMH、FSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組兒童眼表參數(shù)的比較 M(P25，P75)

2.2兩組兒童一般資料的比較兩組兒童過敏性結(jié)膜炎、屈光不正、配戴框架眼鏡、霰粒腫手術(shù)、近6mo使用滴眼液情況、每天使用電子產(chǎn)品總時間及打游戲、看視頻時間、每天戶外活動時間、每天睡眠時間等一般資料差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、是否挑食、每天看電視總時間、每天使用電子產(chǎn)品看電子書時間等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組兒童一般資料的比較

2.3近視防控門診兒童干眼的危險因素以是否發(fā)生干眼作為因變量，將2.2差異有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料作為自變量，采用Enter法篩選自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，過敏性結(jié)膜炎、屈光不正、每天使用電子產(chǎn)品總時間>2h、每天使用電子產(chǎn)品打游戲時間>2h、每天戶外活動時間≤2h、每天睡眠時間<8h是發(fā)生干眼的危險因素，見表3。

表3 近視防控門診兒童干眼危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來，兒童干眼和近視發(fā)生率均呈現(xiàn)上升趨勢[21-22]。了解近視防控門診兒童干眼患病情況可對臨床擬定診治方案提供客觀數(shù)據(jù)支持。本研究顯示，近視防控門診7～14歲兒童干眼的患病率為27.9%。2019年，美國一項調(diào)查研究納入2～17歲人群2 024 134例，結(jié)果顯示，干眼患病率為0.2%[23]；我國昌都市14歲以下兒童干眼的患病率為13.86%[24]，南通市中學(xué)生干眼患病率為19.55%[25]；李文光等[4]研究發(fā)現(xiàn)，眼科門診兒童干眼患病率為19.5%。一項對7～18歲青少年兒童的研究顯示，近視合并干眼的發(fā)病率為18.95%[5]。本研究納入兒童均為近視防控門診就診的兒童，干眼患病率與上述文獻(xiàn)報道相比較高，提示近視兒童有較高的發(fā)生干眼的風(fēng)險，分析可能與不良用眼習(xí)慣有關(guān)。不同研究中兒童干眼的患病率不盡相同，分析產(chǎn)生這種差異的主要原因是兒童干眼缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其次可能與不同研究觀察的群體不同(年齡、性別、種族差異等)，樣本量大小、調(diào)查問卷的類型也不盡相同等有關(guān)。所以，近視防控門診在選擇和驗配方案時應(yīng)考慮兒童干眼問題，建議常規(guī)進(jìn)行淚膜檢查，指導(dǎo)診療，預(yù)防發(fā)生眼部不適風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的患病風(fēng)險是無過敏性結(jié)膜炎兒童的2.31倍，分析過敏性結(jié)膜炎可能是兒童干眼的危險因素之一[26]。既往調(diào)查研究顯示，中國西南地區(qū)3～6歲患有過敏性結(jié)膜炎的兒童干眼發(fā)病率高達(dá)97.5%[9]。過敏性結(jié)膜炎的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜。眼部過敏，特別是重度角結(jié)膜炎，包括淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥和損傷及神經(jīng)感覺異常[26]，均會造成干眼惡性循環(huán)。有研究介紹了多種趨化因子及其受體在過敏性炎癥中發(fā)揮不同的作用，它們由多數(shù)參與眼表過敏性炎癥的細(xì)胞分泌，并在角膜、結(jié)膜和淚液中表達(dá)[27]。過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼是由于炎癥因子攻擊結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，導(dǎo)致眼表黏蛋白表達(dá)下降，淚膜破裂時間縮短[9，28]。

多項研究發(fā)現(xiàn)，屈光不正與干眼的發(fā)生存在顯著相關(guān)性[5，29]。研究表明，正視眼、近視眼和遠(yuǎn)視眼的干眼患病率分別為24.6%、36.5%和17.4%[30]。本研究發(fā)現(xiàn)屈光不正是兒童干眼發(fā)生的危險因素之一，推測近視兒童眼軸增長，淚膜形態(tài)的改變可能會增加發(fā)生干眼的風(fēng)險。此外，由屈光不正引起的視覺疲勞可導(dǎo)致淚膜分布不均勻，淚膜破裂時間縮短[6]。屈光不正兒童大多尋求光學(xué)矯正方式，一項探討屈光矯正方式與干眼狀態(tài)的關(guān)系的研究顯示，配戴眼鏡者干眼的發(fā)生率為23.9%[31]，配戴眼鏡者干眼發(fā)生率是正視者的2倍。本研究結(jié)果表明，干眼和非干眼兒童配戴框架眼鏡情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但Logistic回歸分析表明配戴框架眼鏡并不是兒童干眼發(fā)生的危險因素，分析引發(fā)近視的用眼習(xí)慣可能是兒童干眼發(fā)生的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，每天使用電子產(chǎn)品總時間>2h、每天使用電子產(chǎn)品打游戲時間>2h均是兒童干眼發(fā)生的危險因素，提示電子屏幕使用時間過長可能是近視防控門診兒童干眼的危險因素。一項針對9～10歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有兒童每天均在使用電子屏幕，且平均每天使用時間3.8h[32]。視頻終端的使用與干眼發(fā)病的機(jī)制尚不清楚，推測視頻終端的使用促進(jìn)了干眼的發(fā)生，通過減少瞬目頻率和眨眼的完整性影響淚膜穩(wěn)定性，加速淚液蒸發(fā)[33-35]。正常情況下，人每分鐘平均瞬目12～15次，但在看電腦時每分鐘瞬目次數(shù)降至5次，玩電子游戲時每分鐘僅瞬目3次，伴隨瞬目次數(shù)的減少，淚膜脂質(zhì)層減少，淚液蒸發(fā)過快，可導(dǎo)致淚膜破裂時間縮短，極易出現(xiàn)畏光、癢、疼痛、干澀等眼部不適癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn)，干眼兒童中每天長時間使用智能手機(jī)者高達(dá)96.7%，停止使用智能手機(jī)4wk后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SS和OSDI評分、淚膜破裂時間均有所改善[13]。提示控制兒童電子產(chǎn)品使用時間，改善兒童的生活方式，有助于預(yù)防和減緩干眼的發(fā)生發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，每天戶外活動時間≤2h是近視防控門診兒童干眼發(fā)生的危險因素，但與其直接相關(guān)的文獻(xiàn)報道很少，分析可能原因是戶外活動時間短與維生素D合成不足有關(guān)。研究表明，維生素D具有減少炎癥方面的能力，其缺乏可能引起眼表炎癥，最終導(dǎo)致干眼[36]。人體內(nèi)維生素D的內(nèi)源性合成受日光照射時間和紫外線水平的影響[37-39]。既往文獻(xiàn)報道青少年兒童維生素D水平與戶外活動時間和紫外線暴露時間呈正相關(guān)[40-42]。上述研究結(jié)果提示，兒童青少年應(yīng)增加戶外活動時間，延緩近視的發(fā)展，同時可能降低發(fā)生干眼的風(fēng)險。

睡眠是影響健康的重要因素之一，既往研究表明有睡眠問題的人群干眼患病率較高[43]。韓國一項研究顯示，短睡眠時間(<每晚5h)患干眼的風(fēng)險顯著提高20%[44]，Lim等[45]研究也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果。睡眠不足導(dǎo)致全天淚液中炎癥因子(如IL-6和TNF)水平升高，且在女性中更為明顯[46-47]。研究表明睡眠剝奪后可導(dǎo)致淚液分泌減少，角膜上皮細(xì)胞缺損較重[48]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童睡眠時間與干眼的發(fā)生相關(guān)，需要引起醫(yī)生和家長的重視，應(yīng)對兒童青少年進(jìn)行睡眠健康科普管理。

綜上所述，近視防控門診7～14歲兒童干眼的患病率為27.9%，提示兒童干眼患病率較高，應(yīng)得到關(guān)注與重視。過敏性結(jié)膜炎、屈光不正、每天使用電子產(chǎn)品總時間>2h、每天使用電子產(chǎn)品打游戲時間>2h、每天戶外活動時間≤2h、每天睡眠時間<8h是兒童干眼發(fā)生的危險因素。因此，可通過改善行為習(xí)慣、控制視頻終端電子產(chǎn)品使用時間等措施預(yù)防及減緩兒童干眼的發(fā)生。然而，本研究存在一定的局限性，研究人群僅來源于單中心的近視防控門診就診的兒童，存在選擇偏倚，研究結(jié)果僅體現(xiàn)近視防控人群的干眼患病特點，進(jìn)行大樣本、多中心、縱向研究評估兒童干眼的發(fā)病率和危險因素是未來需要探究的方向。