王耀增，李 盼，王 瑾，楊 倩，尹 妮

0 引言

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa, RP)是一種進(jìn)行性、遺傳性、營養(yǎng)不良性的視網(wǎng)膜退行性病變，以慢性進(jìn)展性視野缺失、視力下降、夜盲、特征性眼底色素沉著和視網(wǎng)膜電圖異常等為主要表現(xiàn)[1]。隨著病程進(jìn)展，RP患者視功能出現(xiàn)不同程度下降甚至喪失，主要表現(xiàn)為視力漸進(jìn)性下降、視野缺損、對(duì)比敏感度下降、辨色能力下降或喪失、立體視能力下降等[2]。目前針對(duì)RP的治療仍處于探索階段，包括基因治療、干細(xì)胞治療、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療[3-6]，此外以人工視網(wǎng)膜為代表的視覺假體的相關(guān)研究也有一定進(jìn)展[7]，但均處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，未取得可應(yīng)用于臨床的突破性進(jìn)展。因此在現(xiàn)階段未有明確有效的治療措施出現(xiàn)之前，應(yīng)用各種助視器對(duì)RP患者殘余視功能進(jìn)行視覺康復(fù)就成為提高低視力患者視覺質(zhì)量的重要手段[8]，其中藍(lán)光濾過型濾光鏡在臨床應(yīng)用中被廣泛推薦于RP患者。本研究通過比較配戴具有良好藍(lán)光濾過效果的琥珀色濾光鏡前后RP患者裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity,BCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity,UCNVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity,BCNVA)、視野、辨色能力、對(duì)比敏感度(contrast sensitivity, CS)值等視功能參數(shù)的變化，觀察分析藍(lán)光濾過型濾光鏡對(duì)RP患者各項(xiàng)視功能的影響。以期更為詳細(xì)了解藍(lán)光濾過型濾光鏡對(duì)RP患者視覺康復(fù)的影響，并提供更為全面的佐證指導(dǎo)患者合理配適濾光鏡提高低視力者的殘余視功能。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象自身前后對(duì)照研究。收集2021-08/2022-03就診于西安市第一醫(yī)院眼科門診診斷為原發(fā)性RP的低視力患者30例60眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～40歲的原發(fā)性RP患者，均為雙眼發(fā)病；(2)雙眼等效球鏡度為-6.00～+3.00D，雙眼柱鏡度<1.00D；(3)雙眼視野半徑均大于10°；(4)雙眼最佳矯正視力(BCVA)均≥0.1(小數(shù)視力)；(5)雙眼中較好眼的BCVA<0.3(小數(shù)視力)；(6)無可能影響視力、屈光度改變的全身系統(tǒng)性疾??；(7)依從性好, 能配合隨訪和檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其它眼部器質(zhì)性疾病(并發(fā)輕度白內(nèi)障者除外)者；(2)既往進(jìn)行過基因治療或干細(xì)胞治療者；(3)有眼部外傷史者；(4)眼球震顫，不能固視者；(5)既往有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[No.(2021)倫審(12)號(hào)]。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，并對(duì)其詳細(xì)說明研究的目的、意義、配戴琥珀色濾光鏡的注意事項(xiàng)及安全性等。

1.2方法本研究中所使用琥珀色濾光鏡光學(xué)參數(shù)：藍(lán)光過濾率：95.5%；透光率：13.0%；UV400：99.9%；偏振效率99.9%，光譜圖見圖1。在進(jìn)行視功能參數(shù)檢查時(shí)，如一眼先行未附加濾光鏡視功能檢查，則對(duì)測眼先行附加濾光鏡的視功能檢查，以消除學(xué)習(xí)效應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果的影響。每一項(xiàng)檢查結(jié)束后予患者休息10min后進(jìn)行下一項(xiàng)檢查。

圖1 研究涉及的琥珀色濾光鏡光譜圖。

1.2.1視力及屈光度檢查于戴鏡前后行UCDVA、BCDVA、UCNVA、BCNVA。遠(yuǎn)視力檢查采用糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期治療研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)視力表進(jìn)行視力檢查，近視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)近視力表(檢查距離33cm)，遠(yuǎn)視力和近視力在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)均換算為LogMAR視力。屈光度檢查在自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(KR-8900)進(jìn)行客觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)，由同一位熟練醫(yī)師在主覺驗(yàn)光儀(RT-600)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，按照標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)配程序完成后采用試鏡架技術(shù)完成BCVA的測量并記錄。在原有試鏡架基礎(chǔ)上后患者配戴琥珀色濾光鏡后適應(yīng)10min，復(fù)行視力檢查并記錄。

1.2.2視野檢查本研究采用Humphrey視野分析儀中“Center 30-2”程序進(jìn)行視野檢查。正式測試前患者暗適應(yīng)20min，在自然瞳孔下進(jìn)行。檢查受檢眼時(shí)，另一眼要遮蓋，完成檢查后保存檢查結(jié)果，記錄患眼視野指數(shù)(visual fault identifiers,VFI)及視野平均缺損值(mean deviation,MD)。添加濾光鏡后視野檢查在原有附加鏡片基礎(chǔ)上將濾光鏡鏡片黏貼于附加鏡片架上后進(jìn)行。

1.2.3辨色能力檢查本研究采用Farnsworth-Munsell 100色棋作為色覺測評(píng)工具。在Judge Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)多光源燈箱提供的D65標(biāo)準(zhǔn)光源下進(jìn)行(模擬正常北窗照明)[9]。依次完成全部4盒棋子的排序后，然后將此順序分別錄入FM 100-Hue色棋檢查專用計(jì)分軟件，由軟件根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分方法計(jì)算錯(cuò)誤總分值(total error score, TES)和每個(gè)色區(qū)的錯(cuò)誤分值(partial error score，PES)。以上檢測過程重復(fù)3次，結(jié)果取平均值。

1.2.4對(duì)比敏感度檢查利用對(duì)比敏感度測試燈箱(CSV-1000)測量患眼遠(yuǎn)距對(duì)比敏感度。CSV-1000HGT燈箱光源亮度85cd/m2，測試距離為2.5m。分別在明室環(huán)境、暗室環(huán)境和暗室伴眩光環(huán)境下行對(duì)比敏感度檢查，明室環(huán)境光照度為100～120lx，暗室環(huán)境光照度為≤0.8lx，暗室伴眩光環(huán)境在上述暗室環(huán)境加10lx的高眩光照明，環(huán)境光照采用的光控制技術(shù)調(diào)控。每種光學(xué)環(huán)境切換時(shí)予10min讓患者光適應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料本研究納入原發(fā)性RP的低視力患者30例60眼，其中男18例，女12例，平均年齡35.73±9.46歲，平均等效球鏡度為-2.87±1.32D。

2.2配戴琥珀色濾光鏡前后視力比較配戴琥珀色濾光鏡后UCDVA和BCDVA均優(yōu)于配戴前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.32，P<0.001；t=-6.77，P<0.001)，而UCNVA和BCNVA在戴鏡前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 配戴琥珀色濾光鏡前后視力和視野的比較

2.3配戴琥珀色濾光鏡前后視野比較視野檢查顯示配戴琥珀色濾光鏡后的VFI低于配戴前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.62，P<0.001)，MD大于配戴前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.73，P<0.001)，見表1。

2.4配戴琥珀色濾光鏡前后辨色能力的比較對(duì)各色區(qū)的PES進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在配戴琥珀色濾光鏡后，除了紅-黃紅(R-YR)、紫藍(lán)-紫(PB-P)和紫-紅紫(P-RP)色區(qū)外其余色區(qū)的PES均高于未戴鏡狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見圖2，表2。原發(fā)性RP的低視力患者在配戴琥珀色濾光鏡后的TES較配鏡前顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。色覺矢量參數(shù)角度(Angle)、離散指數(shù)(S-index)在戴鏡前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，嚴(yán)重指數(shù)(C-index)配戴琥珀色濾光鏡后較配戴前顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 配戴琥珀色濾光鏡前后各色區(qū)PES的比較

表3 配戴琥珀色濾光鏡前后辨色能力的比較

圖2 配戴琥珀色濾光鏡前后各色區(qū)PES的比較 R-YR：紅-黃紅色區(qū)；YR-Y：黃紅-黃色區(qū)；Y-GY：黃-黃綠色區(qū)；GY-G：黃綠-綠色區(qū)；G-BG：綠-藍(lán)綠色區(qū)；BG-B：藍(lán)綠-藍(lán)色區(qū)；B-PB；藍(lán)-藍(lán)紫色區(qū)；PB-P：藍(lán)紫-紫色區(qū)；P-RP：紫-紫紅色區(qū)；RP-R：紫紅-紅色區(qū)。

2.5三種不同視覺環(huán)境下配戴琥珀色濾光鏡前后視覺CS值比較配戴琥珀色濾光鏡后在明室環(huán)境、暗室伴眩光環(huán)境下3、6、12、18c/d頻率的CS值均較配戴前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而暗室環(huán)境下各頻率配戴琥珀色濾光鏡前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4～6。

表4 配戴琥珀色濾光鏡前后明室環(huán)境CS值比較

3 討論

針對(duì)原發(fā)性RP導(dǎo)致的低視力患者，在對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行定期隨訪的同時(shí)，應(yīng)積極避免或延緩殘余視覺功能進(jìn)一步下降。低視力康復(fù)一般從視覺性康復(fù)、非視覺性康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢和合并多重殘疾的視覺康復(fù)等五個(gè)方面出發(fā)，其中視覺康復(fù)包括屈光矯正、驗(yàn)配助視器對(duì)殘余視力進(jìn)行充分利用、改善對(duì)比敏感度和擴(kuò)大視野[8]。以琥珀色濾光鏡為代表的藍(lán)光濾過型濾光鏡作為一種護(hù)目鏡助視器在RP患者的視覺康復(fù)中被應(yīng)用廣泛，既往研究中配戴琥珀色濾光鏡后患者視力、視野、對(duì)比敏感度三項(xiàng)視功能參數(shù)的改變差異較大，較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是配戴琥珀色濾光鏡后某些環(huán)境下暗適應(yīng)能力的改善以及辨色能力減弱[10]。

本研究結(jié)果表明患有RP的低視力患者配戴琥珀色濾光鏡后較配戴前患眼裸眼和最佳矯正遠(yuǎn)視力提高，而近用視力無明顯改善，MD則進(jìn)一步加重。明室環(huán)境及暗室伴眩光環(huán)境對(duì)比敏感度較戴鏡前改善，而暗室環(huán)境對(duì)比敏感度無明顯變化。Garracedo等[11]研究比較了15例RP患者配戴CPF527濾光鏡前后的遠(yuǎn)距最佳矯正視力(LogMAR)和明室、中央眩光和周邊眩光三種視覺環(huán)境下的對(duì)比敏感度，結(jié)果顯示配戴CPF527時(shí)BCVA為(0.19±0.07)優(yōu)于未配戴琥珀色濾光鏡情況下的(0.19±0.07)，明室環(huán)境下僅18c/d頻段的CS值較配戴前改善，在中央眩光環(huán)境下配戴琥珀色濾光鏡的3、6、18c/d頻段對(duì)比敏感度較未配戴提高，而周邊眩光條件下配戴濾鏡在12c/d和18c/d頻段較未戴鏡狀態(tài)時(shí)改善，與本研究部分結(jié)論一致，明室環(huán)境下與本研究結(jié)果差異可能在于所選擇濾光鏡光譜不同有關(guān)。丁傳慶等[12]的報(bào)道對(duì)比了18例30眼RP患者在配戴黃色濾光鏡(品牌：HOYA；透光率：91.5%，可濾過波長：380nm以下)和紅色濾光鏡((品牌：HOYA；透光率：90.0%，可濾過波長：480nm以下)后的對(duì)比敏感度曲線，發(fā)現(xiàn)黃色濾光鏡和紅色濾光鏡后患者的對(duì)比敏感度均有所提高，且均峰值處(3c/d)提高最大,其余提高幅度依次為6、1.5、12、18c/d，以高頻段18c/d提高最小，其中峰值及低頻段的改善可有效提高患者視功能。倪靈芝等[13]的研究則認(rèn)為黃色和紅茶色濾光鏡可提高RP患者的對(duì)比敏感度和主觀視覺感受，與本文中涉及的琥珀色濾光鏡提高對(duì)比敏感度的結(jié)論類似。

配戴琥珀色濾光鏡后患者遠(yuǎn)視力較戴鏡前改善的原因在于其提供濾過短波長光線減少眼內(nèi)異常散射，同時(shí)濾光鏡可使患眼從眩光環(huán)境隔離引起視力改善[14]，測量近視力時(shí)眼內(nèi)異常散射影響較少故近用視力在戴鏡前后無明顯差異。MD的進(jìn)一步加重可能因?yàn)橐曇皺z查在暗室環(huán)境進(jìn)行，而原發(fā)性RP患者視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能受損致使暗視能力欠佳[15]，同時(shí)考慮該濾光鏡透光率低(13%)導(dǎo)致進(jìn)入眼內(nèi)刺激光線散射量不足且該環(huán)境下視野檢查所需要的刺激光線敏感度閾值提高，使能感受到光線刺激的感光細(xì)胞數(shù)目進(jìn)一步減少。明室環(huán)境及暗室眩光環(huán)境下對(duì)比敏感度的改善在于琥珀色濾光鏡可有效濾過藍(lán)光及紫外線-A消除了晶狀體所產(chǎn)生的藍(lán)色熒光及其所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜對(duì)比度的下降，同時(shí)濾過藍(lán)光使得視網(wǎng)膜的生理反應(yīng)增強(qiáng),增加了視網(wǎng)膜對(duì)比敏感度及接收物象的亮度，此外濾光鏡有效降低眩光，改善眩光狀態(tài)下對(duì)比敏感度，尤其在高眩光狀態(tài)下其視功能改善更為明顯。濾光鏡可有效減少紫外線-藍(lán)光視網(wǎng)膜毒性[12]以延緩某些視網(wǎng)膜并發(fā)癥(如年齡相關(guān)性黃斑變性等)的發(fā)展。此外Qrians等[16]研究中在紅色濾光片環(huán)境下的RP小鼠模型的感光層(photoreceptor layer, PRL)厚度顯著大于透明環(huán)境下的小鼠，且暗適應(yīng)和光適應(yīng)的ERG反應(yīng)表明紅色濾光環(huán)境對(duì)視網(wǎng)膜功能有一定改善，證明使用短波長光學(xué)濾光鏡可進(jìn)一步改善視網(wǎng)膜。RP的首發(fā)癥狀多為夜盲，隨后是進(jìn)行性視野喪失及視力下降等[17]，配戴琥珀色濾光鏡對(duì)于色素變性患者可能帶來的不利影響在于視野缺損的進(jìn)一步加重，且濾過藍(lán)光可能影響視黑素蛋白信號(hào)系統(tǒng)可能對(duì)患者生物節(jié)律、睡眠以及注意力等產(chǎn)生消極影響[18-19]。

表5 配戴琥珀色濾光鏡前后暗室環(huán)境CS值比較

表6 配戴琥珀色濾光鏡前后暗室伴眩光環(huán)境CS值比較

Omar等[20]研究認(rèn)為RP患者對(duì)于紅-綠和黃-藍(lán)色覺辨色能力差于正常人群，且會(huì)隨著病程進(jìn)展表現(xiàn)得更加明顯，本研究涉及患者均為低視力的RP患者，其TES差于正常人群，且黃-綠色區(qū)辨色能力下降為主，與結(jié)果中色覺障礙的角度一致，且在戴鏡后總TES和除了紅-黃紅(R-YR)、紫藍(lán)-紫(PB-P)和紫-紅紫(P-RP)色區(qū)外其余色區(qū)的PES均差于未戴鏡時(shí)，色覺障礙的C-index較戴鏡前加重。既往針對(duì)正常人群的研究認(rèn)為防護(hù)藍(lán)光可以會(huì)對(duì)辨色力產(chǎn)生消極影響[21]，因此在進(jìn)行藍(lán)光防護(hù)時(shí)還需要進(jìn)一步觀察其對(duì)辨色能力的影響程度。造成辨色能力減弱的原因和濾光鏡濾過了大部分的短波段的藍(lán)光和紫光密切相關(guān)，濾光鏡改變了進(jìn)入眼內(nèi)的光譜分布，光感受器細(xì)胞所接受的光譜相應(yīng)改變，從而加重患者的辨色能力異常，特別是藍(lán)色色系及紫色色系色彩的辨色能力減弱更為明顯。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為滿足患者特殊需求的同類眼科產(chǎn)品亦已在臨床中廣泛應(yīng)用，其中有色濾光角膜接觸鏡及藍(lán)光濾過型人工晶狀體已成為部分RP患者的選擇。有研究中證明MaxSight琥珀色隱形眼鏡后患者對(duì)比敏感度及眩光對(duì)比敏感度均改善，并相比普通CPF527濾光鏡有一定優(yōu)越性[10]。但由于角膜接觸鏡的護(hù)理及使用程序較為繁瑣且衛(wèi)生要求較高，考慮到部分患者視力受損嚴(yán)重影響護(hù)理和取戴，故低視力患者選用時(shí)需謹(jǐn)慎。此外，藍(lán)光濾過型人工晶狀體在RP患者白內(nèi)障手術(shù)中被很多臨床醫(yī)生所推薦，大量研究表明藍(lán)光照射可能導(dǎo)致年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)生發(fā)展,藍(lán)光濾光型人工晶狀體在有效抑制光誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)產(chǎn)生、氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管生成信號(hào)光暴露后RPE(retinal pigment epithelium)細(xì)胞血管生成素分泌減少等方面具有積極的意義，但其對(duì)黃斑區(qū)的保護(hù)效果仍不明確[22-23]，且目前仍缺乏藍(lán)光濾光型人工晶狀體在RP患者并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用研究，其對(duì)RP患者視功能影響暫不明確。需要注意的是對(duì)于并發(fā)白內(nèi)障的低視力RP患者來說，患者術(shù)前篩查非常重要，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估并對(duì)術(shù)后視力情況進(jìn)行預(yù)估，以避免不必要的手術(shù)。

綜上所述，在臨床過程中指導(dǎo)原發(fā)性RP的低視力患者選用藍(lán)光濾過型濾光鏡時(shí)應(yīng)遵循個(gè)性化、合理化、最優(yōu)化原則，需綜合權(quán)衡患者所處光學(xué)環(huán)境、患者殘余視功能、特殊視覺需求以及生活需求等進(jìn)行選擇，例如在明室環(huán)境和伴有眩光的視覺條件下建議應(yīng)用，而暗室環(huán)境則不推薦。