王賽娜 楊一帆 王志超 董文陽(yáng) 鄭榮華 羅建敏 盛 鋒

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，腺樣體增生并伴發(fā)相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]，腺樣體肥大是兒童常見的耳鼻喉科疾病。兒童腺樣體肥大的病理基礎(chǔ)在于病理性增生的腺樣體阻塞氣道，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀。一般情況下，該病在兒童出生時(shí)就存在，生長(zhǎng)至6～7歲時(shí)癥狀明顯，而至10歲時(shí)腺樣體會(huì)緩慢萎縮，直至徹底消失。如若腺樣體毗鄰器官（鼻部、咽喉部等）長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，則會(huì)誘發(fā)腺樣體病理性肥大，長(zhǎng)期發(fā)病可對(duì)兒童頜面部骨骼的發(fā)育產(chǎn)生影響，嚴(yán)重影響患兒身心健康，甚至威脅生命[2-3]。

中醫(yī)治療兒童腺樣體肥大常采用口服或外用中藥、針灸、推拿、耳穴壓籽、穴位敷貼等多種療法。我們臨床發(fā)現(xiàn)，使用海派兒科推拿手法可以改善腺樣體肥大患兒的臨床癥狀，但是鼻部癥狀改善的效果及持續(xù)療效欠佳，而聯(lián)合耳穴壓籽療法可以明顯改善鼻部癥狀，持久保持療效。因此，本研究觀察了在海派兒科推拿手法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴壓籽對(duì)腺樣體肥大患兒鼻塞程度、生活質(zhì)量及腺樣體指數(shù)（A/N值）的影響，并與單用海派兒科推拿手法治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院推拿科就診的腺樣體肥大患兒70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組35例。治療組男17例，女18例；平均年齡（5.37±1.61）歲；平均病程（9.31±5.42）個(gè)月；平均A/N值為（0.80±0.07）。對(duì)照組男19例，女16例；平均年齡（5.31±1.45）歲；平均病程（9.14±4.83）個(gè)月；平均A/N值為（0.80±0.05）。2組患兒性別、年齡、病程及A/N值等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018LCSY021）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用小兒呼吸病學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒張口呼吸，鼻塞，有時(shí)可見“腺樣體面容”；前鼻鏡檢查時(shí)，充分收縮鼻腔黏膜后在鼻咽可見到紅色塊狀隆起，鼻腔內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，在鼻咽頂壁和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織；X線鼻咽側(cè)位片或CT提示腺樣體增生肥大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合兒童腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～12歲；得到患兒的法定監(jiān)護(hù)人許可，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并傳染性疾病、精神疾病者；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥及全身性疾病者；合并先天性的發(fā)育異常及后鼻孔占位性病變者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用海派兒科推拿手法治療[5]。具體操作方法：按揉迎香100次，開天門50次，推坎宮50次；按揉合谷100次，按揉足三里100次；補(bǔ)肺經(jīng)300次，補(bǔ)脾經(jīng)300次，補(bǔ)腎經(jīng)300次；擦肺俞、脾俞、腎俞，透熱為度；捏脊3～5遍。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用耳穴壓籽療法[6]。具體操作方法：選取耳穴內(nèi)鼻、外鼻、鼻咽、腎上腺、肺、脾、腎，75%酒精常規(guī)消毒，醫(yī)者左手固定耳廓，右手持止血鉗夾取已貼有王不留行籽的膠布，貼敷于上述耳穴穴位，按壓數(shù)秒，直至耳廓出現(xiàn)酸麻感或放射感。雙耳交替治療，每次僅貼壓一側(cè)耳廓。

2組均隔2 d治療1次，共治療20次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 鼻塞程度積分 治療前后參考文獻(xiàn)[7]對(duì)2組患兒鼻塞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)?；純喝⊙雠P位，無(wú)鼻塞癥狀，呼吸通暢，記為0分；輕度鼻塞癥狀，張口呼吸，記為1分；鼻部部分堵塞，呼吸不暢通，時(shí)有張口呼吸，記為2分；雙鼻完全堵塞，需張口呼吸，記為3分。

3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前后采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征生活質(zhì)量18項(xiàng)調(diào)查表（OSA-18）量表[8]對(duì)2組患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括睡眠狀態(tài)、身體癥狀、情感等18個(gè)方面的問題，每個(gè)問題分為5級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4分，滿分為72分，分值越高代表生活質(zhì)量越差。

3.1.3 癥狀總積分 治療前后分別計(jì)算2組患兒的癥狀總積分，癥狀總積分=鼻塞程度積分+生活質(zhì)量評(píng)分。

3.1.4 A/N值 治療前后分別采用數(shù)字化醫(yī)用X線攝片系統(tǒng)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，PLX8500C）攝取2組患兒鼻咽部側(cè)位片。A值為腺樣體厚度，是腺樣體最突出點(diǎn)至顱底骨面的垂直距離；N值為鼻咽部的寬度，是硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離。計(jì)算A/N值。腺樣體正常：A/N值≤0.6；腺樣體中度肥大：A/N值＞0.6，≤0.7；腺樣體病理性肥大：A/N值＞0.7[9]。

3.1.5 不良反應(yīng) 觀察2組患兒在使用海派兒科推拿手法治療期間有無(wú)局部肌肉酸痛，觀察治療組患兒在運(yùn)用耳穴壓籽治療期間有無(wú)因膠布貼壓引起的局部發(fā)癢、疼痛等不良反應(yīng)。

3.2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《耳鼻咽喉科學(xué)》[10]中腺樣體肥大療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，腺樣體顯著縮小或基本恢復(fù)正常，癥狀總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腺樣體縮小，癥狀總積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征均無(wú)改善，甚至加重，腺樣體無(wú)改變，癥狀總積分減少＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用百分比/率（%）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評(píng)分及癥狀總積分比較 治療前2組患兒鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評(píng)分、癥狀總積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較及治療后差值組間比較結(jié)果見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評(píng)分及癥狀總積分比較（） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評(píng)分及癥狀總積分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01，***P＜0.001；與對(duì)照組差值比較，##P＜0.01，###P＜0.001。

項(xiàng)目治療組（n=35） 對(duì)照組（n=35）治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值鼻塞程度積分 2.06±0.73 0.54±0.74*** 1.51±0.66## 2.11±0.72 1.17±0.89** 0.94±0.64生活質(zhì)量評(píng)分 30.54±12.84 7.54±11.61*** 23.00±10.28### 30.00±12.24 16.51±13.97*** 13.49±9.03癥狀總積分 32.60±13.09 8.09±12.33*** 24.51±10.91### 32.11±12.89 17.69±14.78*** 14.43±9.64

3.4.2 2組患兒治療前后A/N值比較 治療前2組患兒A/N值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患兒A/N值均明顯低于治療前（P＜0.05，P＜0.01），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患兒治療前后A/N值比較（）

表2 治療組與對(duì)照組患兒治療前后A/N值比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 0.80±0.07 0.51±0.11**#對(duì)照組 35 0.80±0.05 0.69±0.10*

3.4.3 2組患兒臨床療效比較 治療后治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患兒臨床療效比較 單位：例（%）

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患兒治療過(guò)程中均未出現(xiàn)局部肌肉酸痛、皮膚發(fā)癢、疼痛等不良反應(yīng)。

4 討論

兒童腺樣體肥大是一種常見的耳鼻喉科疾病，長(zhǎng)期發(fā)病可對(duì)兒童頜面部骨骼的發(fā)育產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)患兒的身體健康和智力發(fā)育產(chǎn)生不同程度的影響[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用激素噴鼻劑吸入或口服白三烯受體拮抗劑治療腺樣體肥大，對(duì)于使用上述藥物后效果不佳且鼻咽腔阻塞嚴(yán)重并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，多采用手術(shù)切除腺樣體，但手術(shù)會(huì)明顯增加患兒下呼吸道感染的發(fā)病率，且有10%~20%的復(fù)發(fā)幾率。腺樣體作為人體免疫咽淋巴內(nèi)環(huán)的一員，對(duì)兒童期上呼吸道及咽部的局部免疫起著重要作用，手術(shù)切除腺樣體可能使兒童免疫防御功能受損。因此，尋找一種安全有效、副作用少的保守治療方案是廣大醫(yī)務(wù)工作者的研究方向。

根據(jù)腺樣體肥大的具體癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“齁?”等范疇[12]。小兒肺臟嬌嫩，易受外邪反復(fù)侵襲，若失治或誤治，正氣虛弱，無(wú)力驅(qū)邪外出，邪氣久羈于內(nèi)而化熱，煉液為痰，阻滯氣機(jī)，日久則氣血瘀阻，阻塞咽喉脈絡(luò)而發(fā)為本??；或因小兒先天稟賦不足，臟腑虛弱，肺脾氣虛，肺氣虛則宣發(fā)失司，水津不布，聚而為痰，脾虛則運(yùn)化不足，痰濕內(nèi)生，滯于鼻；或因久病腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，上阻鼻咽。故本病病位在肺，責(zé)之于脾腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，多因外邪內(nèi)羈、臟腑虛弱，導(dǎo)致氣血瘀滯，或痰濕停聚，或痰瘀互結(jié)，阻塞咽喉脈絡(luò)，從而出現(xiàn)腺樣體肥大，歷代醫(yī)家多治以宣肺解表、補(bǔ)肺健脾益腎、化痰祛瘀。

海派兒科推拿手法是在傳統(tǒng)小兒推拿手法的基礎(chǔ)上，融入上海推拿三大流派的主要手法，如一指禪推法、?法、擦法等的一種特色推拿手法，此法在傳統(tǒng)推拿治療作用基礎(chǔ)上增加了柔和、滲透的作用，體現(xiàn)“輕而不浮，重而不滯”的手法特點(diǎn)，擴(kuò)展了推拿手法的應(yīng)用范圍，也在一定程度上提高了臨床療效。本研究在前期研究基礎(chǔ)上對(duì)推拿手法進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化，在推拿的選穴上首選迎香穴，可通鼻竅、疏通局部阻滯經(jīng)氣、改善鼻塞癥狀，還可宣通肺氣、通利咽喉，有效改善患兒咽喉部氣道阻塞情況；開天門作用于督脈，可激發(fā)督脈陽(yáng)氣，具有發(fā)汗解表之效；推坎宮又稱分推頭陰陽(yáng)，作用于眉心至眉梢橫線上，此處廣泛分布著額面部動(dòng)靜脈及神經(jīng)，可調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡；合谷穴可清熱解表、通經(jīng)活絡(luò)，符合遠(yuǎn)端取穴的原則；足三里可補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，提高機(jī)體免疫防御能力；捏脊可通過(guò)刺激以督脈、膀胱經(jīng)為主的腰背部體表組織，以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑陰陽(yáng)；補(bǔ)肺脾腎經(jīng)和擦肺脾腎俞，可補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，溫經(jīng)通絡(luò)，達(dá)行氣活血化痰、增強(qiáng)體質(zhì)之效[13]。前期研究表明，在糖酸莫米松鼻噴霧劑干預(yù)基礎(chǔ)上加用海派兒科推拿手法治療兒童腺樣體肥大療效明顯[14]，證明海派兒科推拿手法治療兒童腺樣體肥大的臨床有效性，因此本研究將其作為對(duì)照組治療方案。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c經(jīng)絡(luò)關(guān)系極為密切，是經(jīng)脈的匯聚之處，按壓耳穴可以通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，激發(fā)人體正氣，增強(qiáng)抗邪能力，調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)健康[15]。耳穴壓籽選取內(nèi)鼻、外鼻、鼻咽三穴可以通竅消腫，是治療鼻咽部疾病的重點(diǎn)穴位，具有通經(jīng)、利竅、消腫作用。內(nèi)鼻穴是治療腺樣體肥大的重要穴位，可通利肺氣、宣通鼻竅、解表散風(fēng)；外鼻穴是治療鼻部疾病的重要穴位，有行氣活血、通竅消腫的功效，與內(nèi)鼻穴相配，可通利肺竅達(dá)到治療腺樣體肥大的作用；鼻咽穴宣肺祛痰、通絡(luò)利咽。耳穴壓籽選取腎上腺、肺、脾、腎可補(bǔ)益肺脾腎三臟，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和陰陽(yáng)氣血，具有固護(hù)正氣、行氣散結(jié)、健運(yùn)水濕之功。腎上腺穴可調(diào)整陰陽(yáng)、補(bǔ)腎固腎、消腫止痛，具有抗炎消腫的功效；肺穴可宣肺固本通竅，是治療腺樣體肥大的主要穴位；肺氣之根在于腎，故選用腎穴對(duì)腎氣進(jìn)行補(bǔ)充，使氣有所歸、液有所攝；脾為后天之本，所以選用脾穴補(bǔ)益脾臟。通過(guò)對(duì)耳部穴位進(jìn)行刺激，可使患兒耳部淋巴管、神經(jīng)、血管等得以疏通，還能通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)臟腑功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，在海派兒科推拿手法治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓籽治療腺樣體肥大患兒可明顯提高臨床療效，改善患兒鼻塞程度、生活質(zhì)量及腺樣體阻塞氣道情況，縮小肥大的腺樣體體積，且安全性較好，同時(shí)此兩種療法還具有免除兒童用藥困難和手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。但本次研究的樣本量較小，缺乏臨床各個(gè)證型的病例對(duì)照研究和大樣本的中醫(yī)證候研究，后期可開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，還可通過(guò)結(jié)合睡眠呼吸檢測(cè)等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行疾病的相關(guān)研究，并對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，期待進(jìn)一步提高臨床療效，更好地服務(wù)患兒。