楊 靜 于巧亞 王植榮 王 峰 馬洪皓 馬 靜 王書偉

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061001）

下肢深靜脈血栓好發(fā)于老年人，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病[1]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率也逐漸上升[2]。周圍型是老年下肢深靜脈血栓患者最常見的類型，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“股腫”等范疇，病機(jī)無外乎“瘀、濕、虛”，但目前對(duì)下肢深靜脈血栓形成者的中醫(yī)證型與血栓相關(guān)凝血標(biāo)志物的相關(guān)性研究較少?；诖耍狙芯客ㄟ^觀察老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中醫(yī)證型與血栓相關(guān)凝血標(biāo)志物的關(guān)系，以期為老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中醫(yī)證型的診斷與鑒別診斷提供更為精確的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者160例，根據(jù)不同中醫(yī)證型分為脾腎陽虛證組、血瘀濕重證組、濕熱下注證組，3種證型組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021-KY-006.1）。

表1 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[3]及《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[4]中周圍型下肢深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過下肢彩色多普勒超聲檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[4]，并結(jié)合臨床實(shí)際，將下肢深靜脈血栓形成分為脾腎陽虛證、血瘀濕重證、濕熱下注證3種證型。（1）脾腎陽虛證：患肢腫脹、沉重，朝輕暮重，伴腰酸畏寒，疲乏無力，不欲飲食，患肢皮色暗褐，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。（2）血瘀濕重證：患肢腫痛較重，皮色暗紅，淺靜脈擴(kuò)張，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)或沉澀。（3）濕熱下注證：患肢明顯腫脹，壓痛明顯，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，按之凹陷，伴發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。由2名副主任中醫(yī)師結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型，結(jié)果一致者確定為該證型，不一致者予以剔除，并由1名主任中醫(yī)師抽查審核。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡65～85歲；符合下肢深靜脈血栓形成西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病在14 d之內(nèi)且為單側(cè)下肢血栓；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有出血性疾病或近期有輸血史者；已應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物者；合并有缺血性腦卒中、急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞等血栓栓塞性疾病者；合并有淺靜脈血栓者；精神異常或患有精神疾病者。

2 研究方法

2.1 指標(biāo)觀察

2.1.1 中醫(yī)證型分布 統(tǒng)計(jì)160例老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中脾腎陽虛證、血瘀濕重證、濕熱下注證患者各自占比。

2.1.2 血栓相關(guān)凝血標(biāo)志物

2.1.2.1 凝血指標(biāo) 所有患者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢靜脈血4 mL作為檢測(cè)標(biāo)本，使用全自動(dòng)凝血分析儀（上海希森美康醫(yī)用電子有限公司，型號(hào)：CS-S100）分析凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），并行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2.1.2.2 血栓標(biāo)志物 所有患者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢靜脈血4 mL作為檢測(cè)標(biāo)本，使用全自動(dòng)免疫分析儀（上海希森美康醫(yī)用電子有限公司，型號(hào)：HISCL-5000）分析血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）和組織纖溶酶原激活物/抑制劑-1復(fù)合物（t-PAIC），并行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例/率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 160例老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中醫(yī)證型分布 160例老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中脾腎陽虛證67例（占41.88%）、血瘀濕重證51例（占31.87%）、濕熱下注證42例（占26.25%）。

3.2 3種證型患者凝血指標(biāo)比較 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；濕熱下注證組患者FIB與D-D水平均明顯高于脾腎陽虛證組和血瘀濕重證組（P＜0.05），脾腎陽虛證組和血瘀濕重證組患者FIB與D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者凝血指標(biāo)比較（）

表2 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者凝血指標(biāo)比較（）

注：與濕熱下注證組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) PT/s APTT/s FIB/（g/L） D-D/（mg/L）脾腎陽虛證組 67 12.81±2.01 26.79±7.43 7.68±6.36* 5.26±0.65*血瘀濕重證組 51 13.24±2.43 26.42±8.07 8.74±5.92* 4.91±0.76*濕熱下注證組 42 13.83±2.25 27.13±9.16 14.26±4.45 9.37±5.24

3.3 3種證型患者血栓標(biāo)志物比較 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者TM、t-PAIC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；脾腎陽虛證組患者TAT水平明顯高于血瘀濕重證組和濕熱下注證組（P＜0.05），血瘀濕重證組和濕熱下注證組患者TAT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血瘀濕重證組患者PIC水平明顯高于脾腎陽虛證組和濕熱下注證組（P＜0.05），脾腎陽虛證組和濕熱下注證組患者PIC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者血栓標(biāo)志物比較（）

表3 3種證型老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者血栓標(biāo)志物比較（）

注：與脾腎陽虛證組比較，#P＜0.05；與血瘀濕重證組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) TAT/（ng/mL） PIC/（μg/mL） TM/（Tu/mL） t-PAIC/（ng/mL）脾腎陽虛證組 67 18.87±9.47 0.67±0.15△ 7.78±3.24 6.14±2.33血瘀濕重證組 51 10.33±5.44# 2.21±0.71 8.05±2.39 5.96±3.47濕熱下注證組 42 9.36±4.61# 0.84±0.27△ 8.63±4.57 5.52±2.77

4 討論

隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年下肢深靜脈血栓發(fā)病率劇增，周圍型是老年急性下肢深靜脈血栓形成中較為常見的類型，若不及時(shí)治療，可嚴(yán)重危害患者健康，影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成主要與血流緩慢、靜脈管壁損傷、高凝狀態(tài)等有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“脈痹”“股腫”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載了本病并將其稱為“脈痹”，首次提出此病為以血脈為主的痹病。《備急千金要方》載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻則腫?！惫糯t(yī)家將下肢深靜脈血栓形成主要?dú)w結(jié)于血脈瘀阻形成血栓而阻滯靜脈，以“瘀、濕、虛”為病機(jī)關(guān)鍵。1994年國家中醫(yī)藥管理局正式將下肢深靜脈血栓命名為“股腫”，眾多現(xiàn)代醫(yī)家將本病分為脾腎陽虛、血瘀濕重、濕熱下注三種證型[6-9]。隨著研究的不斷深入，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不再局限于患者的證候，開始將一些微觀指標(biāo)應(yīng)用到中醫(yī)辨證中，這對(duì)于下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)辨證客觀化指標(biāo)的建立有著重要臨床意義。

4.1 脾腎陽虛為老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成的重要因素 本研究結(jié)果顯示，160例老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者的中醫(yī)證型以脾腎陽虛證為主，血瘀濕重證次之，濕熱下注證相對(duì)較少。考慮本研究所納入的患者均為老年患者，年邁體衰，素體脾腎陽虛。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽虛者脾主運(yùn)化、腎主氣化功能失常，水液代謝障礙，痰濕凝聚阻礙氣機(jī)，血行瘀滯，導(dǎo)致“瘀血”“痰濕”等病理產(chǎn)物的發(fā)生而形成下肢深靜脈血栓。

4.2 濕熱下注證老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者的凝血指標(biāo)FIB與D-D水平最高 凝血指標(biāo)是臨床監(jiān)測(cè)下肢深靜脈血栓形成患者病情變化及療效的常用輔助檢查，APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，APTT、PT縮短提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓性疾病，但對(duì)于診斷下肢深靜脈血栓，其敏感性較差[10]。研究表明，F(xiàn)IB、D-D的升高與下肢深靜脈血栓形成密切相關(guān)[11]。FIB直接參與體內(nèi)的凝血及止血過程，介導(dǎo)血小板聚集，從而促使血栓形成[12]。D-D是反映高凝狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，與靜脈血栓栓塞有顯著相關(guān)性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，濕熱下注證患者FIB與D-D水平較其他兩種證型明顯升高，說明濕熱下注證老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者的血液處于高凝、高纖狀態(tài)，血栓有蔓延、擴(kuò)展趨勢(shì)，符合急性期病情特點(diǎn)，與前期研究結(jié)果基本一致[15]，故對(duì)于FIB與D-D水平明顯升高的老年急性周圍型血栓患者應(yīng)著重應(yīng)用清熱利濕中藥治療。

4.3 脾腎陽虛證老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成患者的血栓標(biāo)志物TAT水平最高，血瘀濕重證患者的PIC水平最高 血栓標(biāo)志物中TAT是由凝血酶及其抑制物抗凝血酶結(jié)合而成，是凝血系統(tǒng)活化的敏感標(biāo)志物。TM是由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，反映內(nèi)皮細(xì)胞受損程度，并能夠增強(qiáng)凝血酶激活蛋白C系統(tǒng)而產(chǎn)生抗凝作用[16]。PIC與t-PAIC都能反映血栓形成后纖溶系統(tǒng)的激活情況，在下肢靜脈血栓形成急性期均升高。而t-PAIC反映在血管內(nèi)皮細(xì)胞層面，因此與TM有一定相似性，均反映下肢深靜脈血栓患者靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損程度。而PIC則反映一個(gè)持續(xù)纖溶的過程，所以會(huì)隨著血栓塊減小而逐漸降低，但仍高于正常人[17]。本研究結(jié)果顯示，脾腎陽虛證患者TAT水平明顯高于其他兩證型患者，說明脾腎陽虛證患者凝血酶生成及凝血酶活性升高，反映出此證型患者凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，提示脾腎陽虛，陽氣虛衰，血液運(yùn)行不暢而致瘀血阻塞脈絡(luò)，這是老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成的主要原因之一，故對(duì)于TAT水平明顯升高的老年急性周圍型血栓患者應(yīng)著重運(yùn)用健脾補(bǔ)腎中藥治療。

本研究結(jié)果顯示，血瘀濕重證患者PIC水平明顯高于其他兩證型患者，說明此證型患者血栓形成后纖溶系統(tǒng)活性明顯增強(qiáng)，提示血瘀濕重證患者較脾腎陽虛證和濕熱下注證患者血栓機(jī)化及血管損傷修復(fù)能力更差，故血瘀濕重證患者患肢腫脹較重，皮色暗紅，淺靜脈擴(kuò)張，活動(dòng)后加重，臨床對(duì)于PIC水平明顯升高的老年急性周圍型血栓患者應(yīng)著重運(yùn)用活血利濕中藥治療。

綜上，F(xiàn)IB、D-D、TAT、PIC在老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成不同中醫(yī)證型患者中的表達(dá)水平不同，提示這些指標(biāo)與老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者的中醫(yī)證型有一定相關(guān)性。了解這些變化特點(diǎn)，對(duì)于制定個(gè)性化治療方案、應(yīng)用針對(duì)性的治療方法有重要臨床意義。據(jù)此，運(yùn)用宏觀辨證與微觀指標(biāo)相結(jié)合的方法對(duì)老年急性周圍型下肢深靜脈血栓形成者中醫(yī)證型的診斷與鑒別診斷可提供一定的參考。但本研究也存在一些缺點(diǎn)，如樣本量小、對(duì)象較單一，為單中心研究，后期將開展多中心大規(guī)模臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。