梅文星 申春悌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）

風(fēng)咳證多因感受風(fēng)邪引起，以咳嗽陣作、咽癢即咳為主要臨床表現(xiàn)，臨床常見干咳無痰或少痰，或?yàn)殡y以抑制的刺激性、痙攣性咳嗽，或鼻癢、噴嚏、鼻塞流涕，舌淡、苔薄白，脈弦，多遇異味、冷空氣、油煙等過敏因素易發(fā)[1]。風(fēng)咳的發(fā)病原因較為復(fù)雜，因其臨床表現(xiàn)無明顯寒熱征象，而多具有風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，反映了風(fēng)邪善行數(shù)變及無風(fēng)不作癢、風(fēng)盛則動(dòng)的特點(diǎn)，故目前中醫(yī)界多認(rèn)為“風(fēng)”是風(fēng)咳證發(fā)生的主要致病因素，并兼見肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。現(xiàn)代病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)咳證多與氣道慢性炎癥、氣道咳嗽敏感性增高相關(guān)，多見于西醫(yī)學(xué)的感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道綜合征等。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對(duì)癥治療為主[2]，常使用激素及鎮(zhèn)咳藥物，有一定的副作用。中醫(yī)學(xué)治療本病多以祛風(fēng)止咳為治療大法，課題組前期曾使用申春悌教授經(jīng)驗(yàn)方雙參鎮(zhèn)咳湯，疏風(fēng)潤肺、化痰止咳，治療感染后咳嗽辨為風(fēng)咳證者臨床療效顯著[3-4]。查閱文獻(xiàn)及指南，蘇黃止咳膠囊是公認(rèn)的唯一治療風(fēng)咳證的上市中成藥，且推薦用于感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘的治療[5-6，2]。本研究課題組優(yōu)化雙參鎮(zhèn)咳湯為參葉止咳湯，收集風(fēng)咳證患者，并細(xì)分患者的西醫(yī)診斷，觀察參葉止咳湯與蘇黃止咳膠囊對(duì)患者臨床癥狀、止咳起效時(shí)間、咳嗽治愈時(shí)間等指標(biāo)的影響，并進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 課題組于2020年1月至2021年12月共收集到198例風(fēng)咳證病例，其中138例來源于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院，40例來源于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市武進(jìn)中醫(yī)院，20例來源于蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院。根據(jù)就診日期的奇偶性對(duì)患者進(jìn)行簡單隨機(jī)分組，單數(shù)日納入風(fēng)咳治療組，雙數(shù)日歸為風(fēng)咳對(duì)照組，最終共完成152例，其中風(fēng)咳治療組80例，風(fēng)咳對(duì)照組72例。根據(jù)患者的西醫(yī)診斷，風(fēng)咳治療組中感染后咳嗽（PIC）患者37例（為PIC治療組），咳嗽變異性哮喘（CVA）患者33例（為CVA治療組）；風(fēng)咳對(duì)照組中PIC患者31例（為PIC對(duì)照組），CVA患者33例（為CVA對(duì)照組）。剩余患者西醫(yī)診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB），由于收集到的EB例數(shù)較少，無法進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析，故本研究未對(duì)EB患者進(jìn)行相關(guān)療效分析。各組患者一般資料比較具體見表1，年齡、性別、病程等指標(biāo)同疾病組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，編號(hào)：2019-LL-03（L）。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥用于咳嗽變異性哮喘的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[7]中風(fēng)邪戀肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中咳嗽之風(fēng)盛攣急證診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定風(fēng)咳證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：干咳，或嗆咳，或痙攣性咳嗽。次癥：咽癢；無痰或少痰；氣急。舌象：舌淡紅，苔薄白。脈象：脈弦或浮。符合主癥和兩條及以上次癥者，結(jié)合舌脈即可診斷風(fēng)咳證。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[2]中感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘及嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合風(fēng)咳證診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合西醫(yī)PIC、CVA、EB診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在16～75歲；患者知情同意，自愿受試，有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作、呼吸衰竭者；其他病因引起咳嗽者；妊娠或哺乳期女性；入組前4周內(nèi)參加過或目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者；對(duì)本研究使用藥物有過敏史或有不良反應(yīng)病史者；不配合或不能按規(guī)定用藥而影響療效者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按研究方案完成治療者；入組后聯(lián)合使用其他藥物如激素、中樞性鎮(zhèn)咳藥等，致無法評(píng)估本研究藥物療效者；入組患者因自身原因要求退出本研究者；自然脫離、失訪而導(dǎo)致不能完成臨床療效評(píng)估者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥而不宜繼續(xù)進(jìn)行本臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 風(fēng)咳治療組 予參葉止咳湯顆粒劑口服，藥物組成：苦參5 g、銀杏葉20 g、炙麻黃10 g、苦杏仁10 g、蟬蛻10 g、海風(fēng)藤10 g、旋覆花10 g、前 胡10 g、炙 紫 菀10 g、水紅花子10 g、矮地茶10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g。使用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，每日1劑，早晚飯后0.5 h服用。

2.2 風(fēng)咳對(duì)照組 予蘇黃止咳膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)北京海燕藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20103075，0.45 g/粒），口 服，3粒/次，3次/d。

2組療程均為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分 所有患者于治療前和治療7 d、14 d后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥用于咳嗽變異性哮喘的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[7]及《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[8]擬定。主癥（日咳、夜咳）按癥狀嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別計(jì)0、3、6、9分；次癥（咽癢、氣急、咯痰）按癥狀嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；其他癥狀包括發(fā)熱、惡寒、口干、口苦、胸悶、胸痛、神疲乏力、自汗、盜汗、畏寒肢冷、煩躁易怒、脘腹不舒、納差、失眠、大便干結(jié)、大便稀溏等16項(xiàng)，按有和無計(jì)為1和0分。日咳、夜咳評(píng)分之和作為咳嗽總積分，主癥、次癥與其他癥狀評(píng)分之和作為中醫(yī)證候總積分。

3.1.2 止咳起效及咳嗽治愈情況 使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）每日對(duì)各組患者進(jìn)行咳嗽嚴(yán)重程度評(píng)分，其中0分表示完全無咳嗽，10分表示最嚴(yán)重的咳嗽。止咳起效時(shí)間：患者某日咳嗽VAS評(píng)分較治療前下降≥2分，次日仍不高于前1日，則從開始治療到此日的天數(shù)為止咳起效時(shí)間。如治療前某患者咳嗽VAS評(píng)分為5分，治療第6日下降為3分，治療第7日依舊不高于3分，那么止咳起效時(shí)間即為6 d。止咳有效例數(shù)：各組患者在治療14 d內(nèi)止咳起效的例數(shù)?？人灾斡鷷r(shí)間：患者某日咳嗽VAS評(píng)分為0分，且此后不再上升，則從開始治療到此日的天數(shù)為咳嗽治愈時(shí)間?？人灾斡龜?shù)：各組患者在治療14 d內(nèi)咳嗽治愈的例數(shù)。

3.1.3 安全性指標(biāo) 治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行血、尿、糞便常規(guī)及肝功能、血生化、心電圖檢查，監(jiān)測(cè)并記錄患者治療期間與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療7 d、14 d后對(duì)各組患者的中醫(yī)證候療效進(jìn)行判定。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。控顯率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本計(jì)數(shù) t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正，組內(nèi)比較采用Bonferrni法。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比/率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用例數(shù)及百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 各組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d、14 d后各組患者日咳、夜咳、咽癢、氣急、咯痰評(píng)分以及咳嗽總積分、中醫(yī)證候總積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），治療14 d后各組患者上述評(píng)分顯著低于本組治療7 d后（P＜0.05）。治療7 d、14 d后風(fēng)咳治療組、PIC治療組上述評(píng)分均顯著低于同期同疾病對(duì)照組（P＜0.05），治療14 d后CVA治療組患者夜咳、氣急評(píng)分顯著低于同期CVA對(duì)照組（P＜0.05），治療7 d、14 d后PIC治療組夜咳、咽癢、氣急、咯痰評(píng)分及咳嗽總積分、中醫(yī)證候總積分均顯著低于同期CVA治療組（P＜0.05）。詳見表2。

3.4.2 各組患者中醫(yī)證候療效比較 治療14 d后，風(fēng)咳治療組、PIC治療組、CVA治療組控顯率均顯著高于同期同疾病對(duì)照組（P＜0.05）；治療7 d后，PIC治療組總有效率顯著高于同期PIC對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)期各治療組之間控顯率、總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 各組患者中醫(yī)證候療效比較

3.4.3 各組患者止咳起效及咳嗽治愈情況比較 風(fēng)咳治療組止咳起效平均時(shí)間、咳嗽治愈平均時(shí)間均顯著短于風(fēng)咳對(duì)照組（P＜0.05）；治療14 d后，風(fēng)咳治療組、PIC治療組咳嗽治愈例數(shù)占比均顯著高于同疾病對(duì)照組（P＜0.05）；各治療組止咳有效例數(shù)占比、止咳起效平均時(shí)間、咳嗽治愈例數(shù)占比、咳嗽治愈平均時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 各組患者止咳起效及咳嗽治愈例數(shù)占比及所需時(shí)間比較

3.5 安全性評(píng)價(jià) 所有患者治療期間均未出現(xiàn)與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，未有患者因藥物不良反應(yīng)退出研究，治療后患者血、尿、糞便常規(guī)及肝功能、血生化、心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

4 討論

風(fēng)咳證病位主要在肺，病因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪，可治以疏風(fēng)潤肺、化痰止咳，雙參鎮(zhèn)咳湯治療感染后咳嗽風(fēng)咳證臨床療效顯著[4]。根據(jù)中醫(yī)異病同治理論，我們認(rèn)為其亦可以治療具有風(fēng)咳證表現(xiàn)的CVA，考慮到臨床CVA患者多兼夾痰瘀之邪，故課題組在雙參鎮(zhèn)咳湯基礎(chǔ)上加入活血化瘀中藥，化裁為參葉止咳湯。方中苦參、銀杏葉為君藥，苦參祛風(fēng)，擅除遍身瘙癢，掃肺絡(luò)細(xì)小之風(fēng)以鎮(zhèn)咳，解風(fēng)咳證之外邪；銀杏葉活血化瘀斂肺，祛風(fēng)咳之伏邪。炙麻黃、苦杏仁一升一降，宣降相因，蟬蛻疏風(fēng)止癢，矮地茶化瘀止咳，此四藥為臣。海風(fēng)藤辛行走散，上下無所不到，使風(fēng)去則臟自安，可引藥達(dá)絡(luò)；水紅花子活血化瘀；前胡、炙紫菀降氣止咳，與旋覆花合用共奏降肺止咳之功；陳皮可防本方藥物刺激傷胃。此六味為佐藥。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)化瘀、降氣化痰止咳之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中麻黃、苦杏仁、矮地茶、蟬蛻、炙甘草具有鎮(zhèn)咳作用，苦參、蟬蛻、炙甘草能抗過敏止癢，前胡、旋覆花、紫菀祛痰，銀杏葉、海風(fēng)藤、水紅花子能夠拮抗血小板活化因子以降低氣道高反應(yīng)性，苦參、麻黃具有擴(kuò)張支氣管、緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，銀杏葉、前胡有一定的抑制氣道炎癥及氣道高反應(yīng)作用[10-20]。

風(fēng)咳證主要依賴臨床癥狀進(jìn)行診斷與療效評(píng)價(jià)，目前缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，故本研究除了采用傳統(tǒng)的中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)外，加入咳嗽VAS評(píng)分，將咳嗽程度數(shù)值化，使療效客觀化。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過7 d、14 d的治療，無論是參葉止咳湯還是蘇黃止咳膠囊對(duì)風(fēng)咳證均有一定的療效，且參葉止咳湯對(duì)風(fēng)咳證患者臨床癥狀的緩解優(yōu)于蘇黃止咳膠囊，隨著治療時(shí)間的延長各組患者癥狀均得到進(jìn)一步改善。對(duì)風(fēng)咳證不同西醫(yī)疾病的藥物療效觀察發(fā)現(xiàn)，參葉止咳湯對(duì)PIC風(fēng)咳證患者臨床癥狀，對(duì)CVA風(fēng)咳證患者夜咳、氣急癥狀的改善作用均優(yōu)于蘇黃止咳膠囊。考慮參葉止咳湯可能更偏重于平喘止咳，而蘇黃止咳膠囊可能更偏重于利咽止咳，這可能與參葉止咳湯具有的化瘀作用密切相關(guān)。風(fēng)咳病久，肺輔心行血的功能受阻，則瘀血內(nèi)生，內(nèi)伏肺絡(luò)；當(dāng)今社會(huì)環(huán)境污染較重，外邪如空氣中的粉塵、毒氣、煙霧等有害物質(zhì)被吸入肺中，沉積于肺絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，終致肺血瘀阻，宣發(fā)肅降功能異常，發(fā)為咳嗽[21]。因此，具有化瘀作用的參葉止咳湯表現(xiàn)出更好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，參葉止咳湯對(duì)PIC患者夜咳、咽癢、氣急、咯痰等癥狀的改善作用顯著優(yōu)于對(duì)CVA患者，說明參葉止咳湯可能對(duì)PIC風(fēng)咳證患者有更好的療效。對(duì)于各組患者中醫(yī)證候療效的觀察與證候評(píng)分的觀察結(jié)果基本一致，在治療14 d后，參葉止咳湯較蘇黃止咳膠囊對(duì)風(fēng)咳證、PIC風(fēng)咳證、CVA風(fēng)咳證控顯率更高，表現(xiàn)出更好的治療效果。參葉止咳湯治療風(fēng)咳證止咳起效時(shí)間、咳嗽治愈時(shí)間均短于蘇黃止咳膠囊，但對(duì)于PIC、CVA患者的上述指標(biāo)未見明顯優(yōu)勢(shì)；治療14 d，參葉止咳湯對(duì)于風(fēng)咳證和PIC風(fēng)咳證患者的咳嗽治愈例數(shù)占比顯著高于蘇黃止咳膠囊，表現(xiàn)出更好的止咳效果。

綜上，本研究結(jié)果表明，參葉止咳湯、蘇黃止咳膠囊對(duì)風(fēng)咳證和表現(xiàn)為風(fēng)咳證的PIC、CVA患者均具有一定的療效，且隨著治療時(shí)間的延長療效更為明顯。參葉止咳湯對(duì)于風(fēng)咳證及其中PIC患者的癥狀改善，對(duì)于CVA風(fēng)咳證患者夜咳、氣急癥狀的改善顯著優(yōu)于蘇黃止咳膠囊。相對(duì)于治療CVA風(fēng)咳證患者，參葉止咳湯對(duì)于PIC風(fēng)咳證患者癥狀的改善更為明顯。本研究也存在很多不足之處，如未按預(yù)期收集到一定數(shù)量的入組病例，導(dǎo)致最終入組EB患者例數(shù)過少不能進(jìn)行療效分析，后期有條件將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；原計(jì)劃收集入組患者誘導(dǎo)痰，對(duì)患者痰液進(jìn)行分析，但因收集難度及技術(shù)原因未能完成足夠數(shù)量的樣本收集，后期有條件會(huì)做進(jìn)一步研究。