王卓偉 程 棟 栗方圓 李 寧

1 河南省湯陰縣人民醫(yī)院心臟內科 456150； 2 鄭州大學第一附屬醫(yī)院心臟內科

動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)患者多出現(xiàn)腦動脈、冠狀動脈、主動脈等動脈發(fā)生粥樣硬化，嚴重損害機體各器官組織[1]。相關研究發(fā)現(xiàn)[2]，脂代謝異常為動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，粥樣硬化嚴重程度與血脂的異常升高密切相關。以往針對該類疾病，臨床多給予匹伐他汀等降脂類藥物治療，具有降血脂、抗氧化、促進斑塊穩(wěn)定等多重作用，但僅采用單一降脂藥治療，對于血脂水平嚴重異常的患者，難以達到治療目的。相關研究發(fā)現(xiàn)[3]，以匹伐他汀為基礎聯(lián)合降脂可有效提高血脂改善水平，且降低疾病發(fā)生風險。多廿烷醇屬于新型調脂藥，降脂效果良好，但價格相對較高，臨床應用較少。依折麥布屬新型降膽固醇藥，常應用于聯(lián)合調脂治療中?；诖耍疚闹胁捎闷シニ》謩e聯(lián)合上述藥物應用于ASCVD患者，探討兩者的調脂效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年9月—2020年12月期間123例血脂不達標的老年ASCVD患者作為觀察對象，采用抽簽法分成兩組：對照組61例，男40例，女21例；年齡40～73(56.43±6.38)歲；體質指數(shù)(BMI)18～27(23.64±2.23)。觀察組62例，男41例，女21例；年齡40～74(56.63±6.63)歲；BMI19～26(23.47±2.16)。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合ASCVD診斷標準[4]；現(xiàn)僅給予匹伐他汀治療；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：以往6個月內伴有急性腦血管意外、嚴重外傷者；對本研究藥物不耐受或過敏者。

1.2 治療方法 所有患者入組前均已接受匹伐他汀鈣片(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H20080737,2mg)2mg，每晚口服給藥，治療時間至少1個月，入組后該藥繼續(xù)維持原劑量治療。對照組給予多廿烷醇(達爾瑪實驗室有限公司，J20120013，10mg)10mg，每晚口服給藥。觀察組給予依折麥布(杭州默沙東制藥有限公司，J20171023,10mg)10mg，每晚口服給藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 血脂代謝水平：治療前和治療12周后，于清晨抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血5ml，采用全自動生化儀(濟南醫(yī)療科技有限公司，型號：BK-280)對相關血脂代謝指標進行檢測，包括血清載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a(Lpa)。

1.3.2 血管內皮細胞內質網應激水平：治療前和治療12周后，于清晨抽取患者外周靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫檢測儀(濟南泰醫(yī)生物技術有限公司，型號：DR-200Bn)對患者蛋白激酶B(AKT)、葡萄糖調節(jié)蛋白78(GRP78)、活化轉錄因子6(ATF6)水平進行檢測。

1.3.3 動脈粥樣硬化斑塊指標：治療前和治療12周后，采用彩色多普勒超聲儀(大為醫(yī)療有限公司，型號：DW-T8)測量中膜厚度(IMT)，并計算斑塊橫切面最大面積Smax、斑塊橫切面最大厚度Tmax、斑塊體積。

2 結果

2.1 血脂代謝水平 治療后，兩組Lpa水平比較無明顯差異(P>0.05)，兩組ApoB水平均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，兩組ApoA水平均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血脂代謝水平比較

2.2 血管內皮細胞內質網應激水平 治療后，兩組AKT、GRP78、ATF6水平均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管內皮細胞內質網應激水平比較

2.3 動脈粥樣硬化斑塊指標 治療后，兩組Smax、IMT、斑塊體積、Tmax水平均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組動脈粥樣硬化斑塊指標比較

3 討論

動脈粥樣硬化為臨床慢性、多發(fā)性血管內膜病，其中以冠狀動脈血管和腦動脈血管較為常見。針對該疾病，臨床常采用藥物治療，以調節(jié)血脂為主，臨床常給予匹伐他汀行降脂治療，雖能一定程度改善血脂異常，但達不到理想治療效果。以往研究發(fā)現(xiàn)[5]，在匹伐他汀基礎上搭配其他調脂藥，可進一步提高治療效果，因此本文采用多廿烷醇或依折麥布聯(lián)合匹伐他汀治療ASCVD患者，以對比兩種方案的調脂效果，期為臨床找尋治療ASCVD患者的更有效方案。

血脂代謝水平異常是誘發(fā)ASCVD的主要危險因素，可能與下列機制有關：ApoA屬于高密度脂蛋白的主要蛋白，具有抗炎抗氧化的作用。ApoB脂蛋白可通過動脈內皮屏障，能夠與內皮細胞外結構結合，從而滯留在動脈壁內，導致脂質沉積，以及促使動脈粥樣硬化的發(fā)生。Lpa水平和動脈粥樣硬化關系密切。相關研究指出[6]，內皮細胞發(fā)生內質網應激是由于血管受損所致，而血管受損的炎癥反應進程則為動脈粥樣硬化，因此，研究認為動脈粥樣硬化的發(fā)生也有內皮細胞內質網應激的參與。本文結果顯示，治療后兩組血清Lpa水平比較無明顯差異，而觀察組ApoA水平高于對照組，ApoB、AKT、GRP78、ATF6水平低于對照組，提示匹伐他汀聯(lián)合依折麥布改善血脂代謝水平和內皮細胞內質網應激優(yōu)于匹伐他汀聯(lián)合多廿烷醇。究其原因可能是由于匹伐他汀屬他汀類降脂藥，能夠減少并抑制內源性膽固醇合成，并穩(wěn)定甚至逆轉粥樣斑塊，以進一步延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展。依折麥布是新型降脂藥，能夠阻斷膽固醇的吸收，且能夠直接作用于小腸黏膜，達到降脂之效。相比多廿烷醇，依折麥布不直接作用于肝臟系統(tǒng)，且與他汀類藥物聯(lián)用，不會導致交互作用的產生，從而進一步提高治療效果[7]。

動脈粥樣硬化通常會形成動脈斑塊，而縮小管腔內徑，導致血栓形成，引發(fā)腦梗死。Smax、IMT、斑塊體積、Tmax水平能夠判斷斑塊大小，對臨床上腦梗死患者的治療具有重要意義。本文結果顯示，治療前，兩組Smax、IMT、斑塊體積、Tmax水平比較無明顯差異；治療后，兩組Smax、IMT、斑塊體積、Tmax水平均較治療前明顯降低，且觀察組動脈粥樣硬化斑塊改善程度優(yōu)于對照組，提示多廿烷醇或依折麥布聯(lián)合匹伐他汀均能有效改善動脈粥樣硬化斑塊，且依折麥布的聯(lián)合治療效果更優(yōu)。推測其主要原因可能是由于他汀類藥物聯(lián)合依折麥布可同時抑制膽固醇的合成與吸收，且兩者作用機制無交互作用，還可發(fā)揮協(xié)同作用，進一步達到改善動脈粥樣硬化斑塊的效果[8]。

綜上所述，相比多廿烷醇聯(lián)合匹伐他汀，依折麥布聯(lián)合匹伐他汀治療老年ASCVD患者，能夠降低血脂代謝水平，抑制內皮細胞內質網應激，改善動脈粥樣硬化斑塊，且改善效果更優(yōu)。由于本研究樣本不足，觀察指標有限，關于多廿烷醇或依折麥布聯(lián)合匹伐他汀的治療機制有待后續(xù)大量研究證明。