張森，白宏英*，李倩倩，李彩霞

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是最常見的慢性進(jìn)行性血管疾病。這種疾病是由供應(yīng)大腦白質(zhì)和深層結(jié)構(gòu)的小動脈、毛細(xì)血管和小靜脈引起的綜合征。尤其是在年齡較大的人群中，其發(fā)病率非常高。CVSD可以導(dǎo)致老年人出現(xiàn)腦卒中以及步態(tài)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙和小便障礙等事件［1］。磁共振成像（MRI）在CSVD的診斷中起著關(guān)鍵作用，根據(jù)其影像學(xué)檢查表現(xiàn)的不同，目前CSVD影像學(xué)標(biāo)志物有白質(zhì)高信號、腔隙性腦梗死、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腦萎縮等［2-3］。腦深髓靜脈（deep medullary vein，DMV）是位于腦深部白質(zhì)內(nèi)的腦小靜脈，腦深髓靜脈征（deep medullary vein sign，DMVs）為患側(cè)側(cè)腦室旁大量擴(kuò)張、增粗并垂直于側(cè)腦室的靜脈影。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，目前可以通過應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）技術(shù)對DMV進(jìn)行一定程度的成像，SWI是一種高分辨率三維梯度回波序列并利用完全流動補(bǔ)償技術(shù)的新型MRI技術(shù)。SWI對血液中的不同代謝產(chǎn)物（如脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素）、鐵質(zhì)沉積等順磁性物質(zhì)非常敏感，可以顯示出不同的特征［4］。這種獨(dú)特性使得SWI成為顯示腦內(nèi)微出血和靜脈相關(guān)結(jié)構(gòu)最敏感的序列，對腦內(nèi)的微出血、靜止性出血、小靜脈等細(xì)微血管結(jié)構(gòu)顯影優(yōu)于CT和磁共振血管成像（MRA）序列，對急性腦梗死后出現(xiàn)的出血轉(zhuǎn)化也具有很好的顯示作用［5］，這些出血相關(guān)信號常表現(xiàn)為SWI圖像上的低信號，目前已發(fā)現(xiàn)DMV與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)。DMVs與顱內(nèi)外大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致急性缺血性卒中密切相關(guān)，可作為一種早期、快速評估腦血管功能、預(yù)測病情嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及指導(dǎo)臨床治療的附加影像學(xué)表現(xiàn)，并在多發(fā)性硬化的輔助診療上有一定意義［6］。本研究探討CSVD患者DMVs評分與CSVD影像學(xué)標(biāo)志物各項評分的相關(guān)性，并分析DMVs總分升高的危險因素，為腦血管病的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2022年5月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及新鄭市公立人民醫(yī)院住院的86例CSVD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦小血管病診治專家共識2021》［7］中關(guān)于CSVD的診斷；（2）無精神或神經(jīng)障礙性疾病，可進(jìn)行正常溝通并配合治療；（3）年齡≥18歲，具有完全行為能力；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性腦白質(zhì)病變；（2）腦部MRI偽影干擾過大而影響不同評分的評估；（3）具有嚴(yán)重的抑郁或焦慮疾病，嚴(yán)重的全身性疾病，如全身重度感染、彌散性血管內(nèi)凝血、心肺功能衰竭等患者。本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022175）；患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 收集患者的基線資料包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、急性腦卒中史、吸煙史（既往或目前吸煙≥1年）、飲酒史（每月平均飲酒≥1次，持續(xù)半年及以上）、勺型血壓（患者夜間血壓均值較日間均值降低10%～20%）、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、D-二聚體、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)。同時收集患者顱腦磁共振檢查的醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像（digital imaging and communications in medicine，DICOM）檢查結(jié)果。

1.3 磁共振參數(shù) 使用德國西門子3.0 T磁共振，檢查序列包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體反轉(zhuǎn)成像技術(shù)（fluid attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）、MRA、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI）、SWI序列。其中SWI中的圖像視野（FOV）為199 mm×220 mm，矩陣為232×256，層厚為1.5 mm，共有80個軸向影像圖片；其余序列FOV為240 mm×240 mm，矩陣為384×384，掃描層厚為5 mm，共有20個軸向影像圖片。

1.4 DMVs評分 選取患者SWI序列上基底神經(jīng)節(jié)到側(cè)腦室消失為止的連續(xù)數(shù)個層面進(jìn)行評分，采用Adobe Photoshop 2021軟件進(jìn)行高反差保留等處理，從而進(jìn)一步提高圖像清晰度。對每一層面進(jìn)行腦葉分區(qū)，分為左側(cè)額葉、左側(cè)頂葉、左側(cè)枕葉、右側(cè)額葉、右側(cè)頂葉、右側(cè)枕葉六個區(qū)，根據(jù)DMVs不同的可見性與突出性對每個區(qū)域分別進(jìn)行評分，評分為0～3分（圖1）。得到各腦葉分?jǐn)?shù)并進(jìn)行求和得到DMVs總分［8］。

圖1 腦內(nèi)深髓靜脈征評分示意圖Figure 1 Schematic diagram of cerebral deep medullary veins sign score

1.5 分組情況 為觀察DMVs總分及雙側(cè)DMVs的對稱性與CSVD影像學(xué)標(biāo)志物評分之間的相關(guān)性，根據(jù)入組患者的DMVs總分的中位數(shù)進(jìn)行分組，DMVs總分<6分的為DMVs輕度組（n=39），DMVs總分≥6分的為DMVs重度組（n=47）。

1.6 CSVD影像學(xué)標(biāo)志物評分及總負(fù)荷評分 根據(jù)入組患者磁共振圖像進(jìn)行腔隙性腦梗死、白質(zhì)高信號、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙及CSVD總負(fù)荷的評分，腔隙性腦梗死為在T2或FLAIR圖像上的腦實(shí)質(zhì)區(qū)域直徑≥3 mm的中心低信號、周圍環(huán)形高信號的圓形或卵圓形病灶，存在腔隙性腦梗死病灶評為1分、無為0分［9］；白質(zhì)高信號為在側(cè)腦室旁和深部白質(zhì)的T2或FLAIR圖像上的高信號，根據(jù)Fazekas量表［10］對側(cè)腦室旁和深部的白質(zhì)高信號進(jìn)行評分，F(xiàn)azekas量表（0～6分）將側(cè)腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評分。側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號評分：無病變?yōu)?分，側(cè)腦室旁帽狀或者鉛筆樣薄層信號為1分，病變呈光滑的暈圈為2分；腦室旁不規(guī)則高信號并且延伸至深部白質(zhì)為3分。深部白質(zhì)高信號評分：無病變?yōu)?分，點(diǎn)狀病變?yōu)?分，病變小部分融合為2分，病變大面積融合為3分。兩者相加得到白質(zhì)高信號總評分［11］。腦微出血為SWI上腦實(shí)質(zhì)區(qū)域上的低信號影，邊界清晰，存在腦微出血病灶評為1分、無為0分［12］；擴(kuò)大的血管周圍間隙為T2高信號、T1及FLAIR圖像上低信號影，通常為邊界光滑清楚，可呈橢圓形、圓形、線狀或管狀，在基底核層面對擴(kuò)大的血管周圍間隙程度進(jìn)行分級：病灶小于10個為1級、病灶為10～25個為2級、病灶大于25個為3級［13］，分別評分為1分，2分，3分。CSVD總負(fù)荷評分：（1）腔隙性腦梗死病灶數(shù)量為0個，評為0分，數(shù)量≥1個，評為1分；（2）深部白質(zhì)高信號≥2分或側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號等于3分評為1分，反之則評為0分；（3）腦微出血灶數(shù)量為0個的評為0分，數(shù)量≥1個的評為1分；（4）基底核區(qū)擴(kuò)大的血管周圍間隙評級為1級的評為0分，評級為2～3級的評為1分。四項得分相加得到CSVD總負(fù)荷評分，評分越高，表示CSVD的病情程度越嚴(yán)重［14］。本研究由兩名具有>3年神經(jīng)影像學(xué)工作經(jīng)驗的醫(yī)生在不知道患者相關(guān)信息的情況下進(jìn)行視覺評分，得到兩組影像學(xué)評分，將兩組評分中不同的數(shù)據(jù)由這兩名醫(yī)生在患者信息完全保密的情況下進(jìn)行討論分析，最后得到統(tǒng)一的評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，以rs值0.3～<0.5為低相關(guān)，以rs值0.5～0.8為中相關(guān)，以rs值>0.8為高相關(guān)；通過多因素Logistic回歸分析探討DMVs總分升高的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 DMVs重度組患者男性所占比例、急性腦卒中史比例、吸煙史比例、尿酸水平、血紅蛋白水平高于DMVs輕度組，總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平低于DMVs輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者年齡、高血壓史比例、糖尿病史比例、高脂血癥史比例、冠心病史比例、飲酒史比例、勺型血壓、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、D-二聚體、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 DMVs輕度、重度組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of prominent patients with mild and prominent deep medullary veins

2.2 兩組影像學(xué)標(biāo)志物評分比較 DMVs重度組患者腔隙性腦梗死評分、側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號評分、深部白質(zhì)高信號評分、白質(zhì)高信號總評分、腦微出血評分、擴(kuò)大的血管周圍間隙評分、CSVD總負(fù)荷評分高于DMVs輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 DMVs輕、重度組影像學(xué)標(biāo)志物評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Statistical data of imaging markers scores in cerebral small vessel disease patients with mild and prominent deep medullary veins

2.3 DMVs總分與幾種影像學(xué)標(biāo)志物之間的相關(guān)性DMVs總分與各種CSVD影像學(xué)評分呈正相關(guān)（P<0.05），其中DMVs評分與腔隙性腦梗死評分、側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號評分、深部白質(zhì)高信號評分、白質(zhì)高信號總評分、擴(kuò)大的血管周圍間隙評分呈低度正相關(guān)，與腦微出血評分、CSVD總負(fù)荷評分呈中度正相關(guān)，見表3。

表3 DMVs總分與CSVD患者影像學(xué)標(biāo)志物的相關(guān)性分析Table 3 Correlation between imaging markers and total score of deep medullary veins in patients with cerebral small vessel disease

2.4 DMVs總分影響因素的多因素Logisitic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量〔賦值：性別（男性=0，女性=1），急性腦卒中史（否=0，是=1），吸煙史（否=0，是=1），總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血紅蛋白水平為實(shí)測值〕作為自變量，以DMVs總分（賦值：DMVs總分<6分=0，DMVs總分≥6分=1）為因變量，逐步納入并通過前項法篩選并進(jìn)行多因素Logisitic回歸分析，結(jié)果顯示，急性腦卒中史、高尿酸水平、高血紅蛋白水平為DMVs總分升高的危險因素（P<0.05），見表4。

表4 輕、重度DMVs總分影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of elevated total score of deep medullary veins in cerebral small vessel disease

3 討論

隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，目前在SWI中已經(jīng)可以較為清晰地觀察到DMV，主要表現(xiàn)為垂直于側(cè)腦室分布的低密度條狀影，這些靜脈在額葉、頂葉、枕葉中均有分布，這種表現(xiàn)目前稱為DMVs。目前關(guān)于這種DMVs在CSVD中的研究仍較少，其在CSVD中作用機(jī)制還不明確，臨床工作中關(guān)于DMVs在CSVD的評估與預(yù)測的應(yīng)用價值仍處于摸索階段，且對于這種DMVs產(chǎn)生和進(jìn)展的機(jī)制也未明確。本研究通過一種較為簡單方便的評分方法對DMVs與CSVD進(jìn)行了相關(guān)性分析，進(jìn)一步證明DMVs在CSVD中所起到的作用，為臨床工作中對CSVD的評估與預(yù)測提供了新的可能的方法。對DMVs的影響因素的分析可能會對DMVs的產(chǎn)生和進(jìn)展機(jī)制提供新的研究思路。

有研究證明大腦中動脈型的腦卒中患者DMVs多表現(xiàn)為不對稱性，DMVs的分型可以作為一種影像學(xué)指標(biāo)來預(yù)測腦卒中預(yù)后［15］，也有研究發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的患者中DMVs評分明顯高于正常人［16］，DMVs表現(xiàn)的信號降低，與顱內(nèi)靜脈壓增高和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成有一定關(guān)系［17］，可以看出DMVs在腦血管病的產(chǎn)生和預(yù)后中有一定作用。

本研究在對患者信息保密的情況下進(jìn)行DMVs評分，評分后與腔隙性腦梗死、白質(zhì)高信號、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙的評分及CSVD總負(fù)荷評分進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出較高的DMVs總分患者中各項CSVD影像學(xué)標(biāo)志物評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)合Spearman秩相關(guān)分析可得到DMVs總分與幾種影像學(xué)標(biāo)志物評分呈正相關(guān)，考慮DMVs的產(chǎn)生在CSVD的產(chǎn)生和進(jìn)展中可能起到促進(jìn)作用。根據(jù)相關(guān)性系數(shù)大小可以得到DMVs與CSVD中的側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號評分和腦微出血呈正相關(guān)，考慮DMVs的出現(xiàn)可能通過不同的方面對CSVD的發(fā)生和進(jìn)展產(chǎn)生影響。DMVs對側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號和腦微出血產(chǎn)生影響可能是由于以下原因：在病理學(xué)上，DMVs的產(chǎn)生可能由于靜脈膠原?。╒C）引起，腦室周圍VC與患者的白質(zhì)高信號相關(guān)，證明了DMVs的進(jìn)展有導(dǎo)致白質(zhì)高信號加重的病理基礎(chǔ)，但其在白質(zhì)高信號發(fā)病機(jī)制中的潛在作用仍值得進(jìn)一步研究［18］。磁敏感功能成像上靜脈血管的可見性取決于血管中紅細(xì)胞的脫氧情況，因此DMVs可能是DMV的血流動力學(xué)改變或靜脈狹窄及阻塞的結(jié)果，一定程度上的靜脈充血會導(dǎo)致腦白質(zhì)血流循環(huán)受阻，加重腦組織缺血缺氧及腦內(nèi)小血管破裂，最終導(dǎo)致腦微出血的加重。有急性腦卒中史和高尿酸及高血紅蛋白水平可能是DMVs總分升高的危險因素，具體的機(jī)制目前還不明確，需要進(jìn)一步研究探討。CSVD在老年人中很常見，較高的腦小血管影像學(xué)標(biāo)志物目前已被證明與老年人認(rèn)知障礙、精神障礙、步態(tài)障礙、小便失禁等問題均存在一定的相關(guān)性，也是多種急性和慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危險因素［1，19］。提高對CSVD的可控制影響因素的認(rèn)識，有可能降低人群的神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率［20］。通過對DMVs與CSVD關(guān)系的研究，可為CSVD患者的診斷和預(yù)后提供神經(jīng)影像學(xué)信息，甚至控制DMVs的進(jìn)展來影響CSVD的嚴(yán)重程度。

綜上所述，本研究通過對DMVs總分與CSVD中的影像學(xué)標(biāo)志物評分的關(guān)系分析，發(fā)現(xiàn)DMVs總分是評估CSVD嚴(yán)重程度的一種手段，DMVs總分與CSVD中腔隙性腦梗死評分、側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號評分、深部白質(zhì)高信號評分、白質(zhì)高信號總評分、擴(kuò)大的血管周圍間隙評分、腦微出血評分、CSVD總負(fù)荷評分呈正相關(guān)。急性腦卒中史和高尿酸水平、高血紅蛋白水平為DMVs總分升高的危險因素，可能為DMVs產(chǎn)生和進(jìn)展的機(jī)制研究提供思路。本研究存在一定的局限性，部分SWI存在一定的干擾，這會影響對DMVs評分和腦微出血的判斷，同時由于樣本量較少，還有待多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張森負(fù)責(zé)研究方案的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計，結(jié)果分析與解釋、圖表繪制、論文撰寫等工作；白宏英負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計指導(dǎo)，最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)；李倩倩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，進(jìn)行監(jiān)督管理；李彩霞負(fù)責(zé)患者的入組、基線資料的收集。

本文無利益沖突。