中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）［1］。國(guó)外報(bào)道IMN占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%［2-4］，國(guó)內(nèi)報(bào)道全國(guó)范圍內(nèi)MN占腎小球疾病的24.9%，已躍居第二位且比例有逐年增高趨勢(shì)，局部地區(qū)占比高達(dá)51%［5-7］。8%～15%的MN會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能惡化［5］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有指南明確列出IMN的診治建議，然而在我國(guó)應(yīng)用時(shí)有其局限性：研究證據(jù)獲得多源于非亞裔人群，并缺少中醫(yī)藥的診療建議。中醫(yī)藥防治腎臟疾病歷史悠久，IMN根據(jù)臨床表現(xiàn)不同歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。目前已有大量中醫(yī)藥治療IMN的臨床試驗(yàn)發(fā)表，但尚未有中醫(yī)藥領(lǐng)域的IMN臨床指南發(fā)布。因此，采用循證醫(yī)學(xué)的方法制訂IMN中醫(yī)領(lǐng)域的實(shí)踐指南勢(shì)在必行。

指南工作組按照國(guó)際指南制訂方法與步驟，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱指南），以期幫助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者制訂臨床決策。

1 指南的目的

為IMN的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診斷治療提供決策依據(jù)，指導(dǎo)廣大相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的臨床實(shí)踐。

2 指南的使用者與目標(biāo)人群

本指南包含中醫(yī)辨證分型和治療的推薦意見。本指南適用于各級(jí)中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可供執(zhí)業(yè)中醫(yī)師/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師、政策制定者等使用。

3 指南證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

證據(jù)質(zhì)量及推薦意見強(qiáng)度使用GRADE方法確定。證據(jù)質(zhì)量是對(duì)合并效應(yīng)量預(yù)測(cè)值的真實(shí)性的把握程度，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4級(jí)，GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的含義見表1。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)Table 1 GRADE quality of evidence and strength of recommendations

4 相關(guān)專業(yè)術(shù)語

IMN［1］：也稱原發(fā)性膜性腎?。╬rimary membranous nephropathy，PMN），本指南采用IMN這一術(shù)語，IMN是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，排除繼發(fā)因素后可診斷IMN。IMN是成人腎病綜合征的常見類型，50%～80%的IMN與抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體相關(guān)，2%～4%與1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）有關(guān)。

完全緩解［8］（complete remission）：尿蛋白排泄<0.3 g/24 h（尿蛋白肌酐比<300 mg/g或<30 mg/mmol），兩次數(shù)值至少間隔1周；同時(shí)血清白蛋白正常，血肌酐正常。

部分緩解［8］（partial remission）：尿蛋白 排泄<3.5 g/24 h（尿蛋白肌酐比<3 500 mg/g或<350 mg/mmol），并且較峰值下降超過50%，兩次數(shù)值至少間隔1周；同時(shí)血清白蛋白回升或正常、血肌酐穩(wěn)定。

總體緩解［8］（composite remission）：達(dá)到完全緩解或部分緩解。

疾病復(fù)發(fā)［8］（relapse）：完全緩解后尿蛋白排泄上升到>3.5 g/24 h，或部分緩解后尿蛋白排泄升高≥50%。

5 疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素和腎功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［8］

5.1 疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素 持續(xù)性蛋白尿，控制不佳的血壓、血糖，心血管疾病，腎毒性藥物的使用，吸煙，肥胖，睡眠不足和其他相關(guān)疾病。

5.2 腎功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.2.1 低風(fēng)險(xiǎn) 估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）正常，尿蛋白排泄<3.5 g/24 h和血清白蛋白>30 g/L；或eGFR正常，尿蛋白排泄<3.5 g/24 h或經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物保守治療6個(gè)月后尿蛋白下降≥50%。

5.2.2 中風(fēng)險(xiǎn) eGFR正常，尿蛋白排泄>3.5 g/24 h，經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個(gè)月后尿蛋白下降<50%，且沒有合并高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2.3 高風(fēng)險(xiǎn) eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，和/或尿蛋白排泄>8 g/24 h持續(xù)超過6個(gè)月；或正常eGFR，尿蛋白排泄>3.5 g/24 h，經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個(gè)月后尿蛋白下降<50%，且合并以下1項(xiàng)及以上：血清白蛋白<25 g/L，抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2Rab）>50 RU/ml，尿α1微球蛋白>40 μg/min，尿免疫球蛋白（Ig）G>1 μg/min，尿β2微球蛋白>250 mg/24 h，篩選系數(shù)>0.20（篩選系數(shù)=IgG清除率/白蛋白清除率）。

5.2.4 很高風(fēng)險(xiǎn) 威脅生命的腎病綜合征，或無法用其他原因解釋的腎功能快速惡化。

6 中醫(yī)辨證分型

6.1 虛證

6.1.1 氣陰兩虛證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，面色少華或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰酸膝軟，手足心熱，口干咽燥，午后潮熱。舌紅或淡紅，苔薄或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

6.1.2 肺脾氣虛證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，神疲懶言，納少、腹脹，易感冒，自汗，大便溏。舌淡紅，舌體胖或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

6.1.3 脾腎陽虛證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿少，尿中泡沫增多，面色白光白，形寒肢冷，腰膝酸軟，甚則出現(xiàn)胸、腹腔積液，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，夜尿頻多，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)或沉遲無力。

6.1.4 肝腎陰虛證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，目睛干澀，眩暈耳鳴，咽干舌燥，腰酸膝軟，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，大便偏干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)數(shù)。

6.2 實(shí)證

6.2.1 瘀血內(nèi)阻證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，腰部刺痛，或病情遷延，久治不愈；或見面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢體麻木。舌暗，或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀或澀。

6.2.2 風(fēng)濕兼夾（挾）證 出現(xiàn)困乏，尿中泡沫多，周身水腫，眼瞼、顏面浮腫為主，或因外感后出現(xiàn)前述癥狀復(fù)發(fā)，或在短期內(nèi)加重，或伴有外感癥狀。舌紅或淡紅，苔薄膩，脈弦或弦細(xì)或沉。

6.2.3 水濕內(nèi)停證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，肢體困重，胸悶腹脹，納呆，便溏。舌淡胖，苔白膩，脈濡或緩。

6.2.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口黏，納呆泛惡，渴不欲飲，大便粘滯，小便短赤，灼熱澀痛。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

7 臨床問題及推薦意見

本指南共包括10個(gè)臨床問題，形成10條推薦意見，見表2。

表2 推薦意見匯總表Table 2 Summary of recommendations

7.1 支持治療基礎(chǔ)上中藥聯(lián)合免疫抑制劑或單純中藥治療中高危IMN患者是否能進(jìn)一步提高療效？

【推薦意見】

對(duì)于中高危IMN患者，為進(jìn)一步提高緩解率、改善腎功能，在常用免疫抑制劑治療方案基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合中藥或中成藥治療，療程范圍至少為6個(gè)月。推薦使用中藥：雷公藤類制劑（1C）、黃葵膠囊（2C）、參芪地黃湯（2C）。參考使用中藥：昆仙膠囊、火把花根片、益腎化濕顆粒（專家共識(shí)）。

7.1.1 推薦說明 IMN患者預(yù)后差異較大，2021年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建議對(duì)伴有至少1個(gè)疾病進(jìn)展因素的中高危組和很高危組患者啟動(dòng)免疫抑制治療。常用藥物包括烷化劑（環(huán)磷酰胺）、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶阻滯劑（環(huán)孢素、他克莫司）、利妥昔單抗，可提高完全緩解率和部分緩解率［8］。在中國(guó)，中醫(yī)藥在IMN的治療中也發(fā)揮著其價(jià)值。除下列證據(jù)支持外，還有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果顯示中藥復(fù)方參芪顆粒治療中高危IMN患者與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案相比總體緩解率相近（73%與78%），且參芪顆粒組未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件［9］。因其評(píng)價(jià)的治療方案為單純中藥對(duì)中高危IMN患者的療效，與本臨床問題不完全相符，所以未列入推薦意見。

7.1.2 證據(jù)支持 （1）1項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)顯示，雷公藤類制劑聯(lián)合激素和他克莫司治療中高危IMN患者6個(gè)月，可進(jìn)一步提高總體緩解率〔RR=1.33，95%CI（1.04，1.72），n=60〕、升高血清白蛋白〔MD=5.98，95%CI（4.42，7.54），n=60〕和降低血肌酐〔MD=-26.20，95%CI（-36.32，-16.08），n=60〕［10］。

（2）1項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)表明，中高危IMN患者服用黃葵膠囊聯(lián)合激素和他克莫司3個(gè)月，可進(jìn)一步升高血清白蛋白〔MD=4.86，95%CI（2.83，6.89），n=86〕［11］。

（3）納入3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，參芪地黃湯聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療氣虛血瘀證中高危IMN患者3個(gè)月，可降低24 h尿蛋白〔MD=-2.39，95%CI（-3.55，-1.24），n=170〕、升高血清白蛋白〔MD=6.19，95%CI（4.47，7.91），n=170〕［12-14］。

上述研究中對(duì)隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告描述不清晰，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且研究結(jié)果精確性欠佳，故證據(jù)質(zhì)量均為低質(zhì)量。

7.1.3 用藥說明 （1）雷公藤多苷片：用于風(fēng)濕熱瘀證的患者，用法：1.0～1.5 mg/kg，均分3次餐后口服。兼有水濕、濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。雷公藤多苷片是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本藥物目錄》中的基本藥物。

（2）黃葵膠囊：用于濕熱證的患者，用法：0.5 g/粒，5粒/次，口服，3次/d。以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為主，或兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證亦可使用。黃葵膠囊是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的基本藥物。

（3）參芪地黃湯：用于氣陰兩虛證的患者，主要藥物組成：人參、黃芪、熟地、山藥、茯苓、丹皮、山茱萸（清代沈金鰲《雜病源流犀燭》）。氣虛兼血瘀，或氣陰兩虛兼血瘀證亦可使用。

7.2 支持治療基礎(chǔ)上單純中藥治療低危IMN患者是否有效？

【推薦意見】

對(duì)于低危IMN患者，單用中藥3～12個(gè)月，可獲得較好的完全緩解率和總體緩解率。可考慮使用雷公藤類制劑（1D）、腎炎康復(fù)片（2D）、黃葵膠囊（2C）、火把花根片（2C）。

7.2.1 推薦說明 約32%的IMN患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)緩解，尿蛋白水平低的患者自發(fā)緩解率相對(duì)較高［15］。亦有Meta分析顯示血清PLA2R抗體陰性的IMN患者較PLA2R抗體陽性的患者自發(fā)緩解率高［16］。2021年KDIGO指南建議對(duì)低危IMN患者采取優(yōu)化支持治療，包括限制鈉攝入量、調(diào)整生活方式、他汀類藥物降脂、對(duì)癥利尿等［8］。研究顯示接受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑治療的MN患者，獲得部分緩解或完全緩解的平均時(shí)間為15個(gè)月和39個(gè)月。接受RAAS阻滯劑治療1年和2年時(shí)總體緩解率為22%和33%。

7.2.2 證據(jù)支持 （1）基于3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與RAAS阻滯劑相比，雷公藤類制劑治療低危IMN患者，經(jīng)過6～12個(gè)月的治療可獲得更高的完全緩解率〔38.7%與15.1%，RR=3.17，95%CI（1.38，7.24），n=98〕和總體緩解率〔38.7%與12.2%，RR=1.46，95%CI（1.03，2.33），n=189〕，eGFR和血清白蛋白未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17-19］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。

（2）1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與纈沙坦相比，腎炎康復(fù)片治療低危IMN患者，經(jīng)過6個(gè)月治療可獲得更高的完全緩解率〔43.3%與6.7%，RR=7.00，95%CI（1.74，28.17），n=60〕［20］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。

（3）納入3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與RAAS阻滯劑相比，黃葵膠囊治療低危IMN患者，經(jīng)過2～3個(gè)月的治療可獲得更高的總體緩解率〔89.7%與67.1%，RR=1.34，95%CI（1.14，1.58），n=173〕，血肌酐水平和完全緩解率未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21-23］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不一致性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

（4）1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與厄貝沙坦相比，火把花根片治療低危IMN患者，經(jīng)過3個(gè)月治療可獲得更高的完全緩解率〔76.6%與16.7%，RR=4.60，95%CI（2.02，10.49），n=60〕和總體緩解率〔93.3%與63.3%，RR=1.47，95%CI（1.10，1.97），n=60〕，并升高血清白蛋白水平〔MD=3.47，95%CI（2.66，4.28），n=60〕［24］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

7.2.3 用藥說明 （1）雷公藤多苷片：見7.1.3部分用藥說明（1）。

（2）腎炎康復(fù)片：用于氣陰兩虛，脾腎不足，水濕內(nèi)停證患者，用法：0.3 g/片，5片/次，口服，3次/d。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本藥物目錄》中的基本藥物。

（3）黃葵膠囊：見7.1.3部分用藥說明（2）。

（4）火把花根片：用于風(fēng)濕熱瘀證患者，用法：0.18 g/片，3～5片/次，口服，3次/d。兼有濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。

7.3 中醫(yī)藥是否能改善IMN患者疲倦癥狀？

【推薦意見】

中藥聯(lián)合ARB治療氣虛濕瘀證的低危IMN患者3個(gè)月，可改善疲倦癥狀（1D）。中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療氣虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證的中高危IMN患者3～6個(gè)月，可改善疲倦癥狀（1D），可考慮使用參芪地黃湯治療氣虛血瘀證IMN患者（1D）。

7.3.1 推薦說明 乏力是IMN患者的常見癥狀［25］，71.0%～86.2%的IMN患者出現(xiàn)疲倦乏力［26］，亦可出現(xiàn)少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、食欲不振、面色無華等疲倦癥狀，部分患者可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。疲倦、乏力是氣虛濕瘀或氣陰兩虛中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的重要組成部分，故以中醫(yī)證候積分作為間接評(píng)價(jià)指標(biāo)。

7.3.2 證據(jù)支持 （1）1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，對(duì)于氣虛濕瘀證的低?；颊?，相比于單純使用貝那普利，在使用貝那普利的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用益氣祛濕化瘀中藥（自擬方）3個(gè)月，可改善中醫(yī)證候積分（SMD=-5.13，95%CI（-7.00，-3.26），n=60〕［27］。

（2）納入2項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，相比于使用他克莫司或激素和他克莫司，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用參芪地黃湯3～6個(gè)月可改善中醫(yī)證候積分〔SMD=-0.66，95%CI（-1.03，-0.29），n=120〕［28-29］。

上述研究因存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果的不精確和評(píng)價(jià)結(jié)局的間接性，證據(jù)質(zhì)量均為極低質(zhì)量。

7.4 中醫(yī)藥治療是否能改善IMN患者水腫癥狀？

【推薦意見】

中藥聯(lián)合免疫抑制劑（激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等）治療中高危有水腫癥狀的IMN患者6個(gè)月，可改善水腫情況（1C）。

7.4.1 推薦說明 水腫是IMN患者的主要癥狀與體征［25］，約82%的患者伴隨水腫［30］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身水腫、多漿膜腔積液，是促使IMN患者就診的主訴之一。

7.4.2 證據(jù)支持 納入2項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中藥（補(bǔ)氣祛風(fēng)法，補(bǔ)脾益腎清熱活血法）聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司治療中高危有水腫癥狀的IMN患者6個(gè)月，中醫(yī)證候積分中水腫癥狀的積分較單純使用免疫抑制劑下降〔SMD=-0.78，95%CI（-1.26，-0.31），n=74〕［31-32］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

7.5 中醫(yī)藥治療是否能改善IMN患者的生存質(zhì)量？

【推薦意見】

中藥聯(lián)合ARB治療氣虛濕瘀證的低危IMN患者3個(gè)月，可改善患者的生存質(zhì)量（1D）。中藥聯(lián)合免疫抑制劑（激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等）治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危IMN患者6個(gè)月，可改善患者的生存質(zhì)量（1D）。

7.5.1 推薦說明 國(guó)外報(bào)道約60%的IMN患者起病時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征，而疾病進(jìn)程中這一比例可達(dá)75%［3］。我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示以腎病綜合征為表現(xiàn)的IMN患者比例為57.3%～79.2%［30，33-35］，常伴隨高度水腫、大量蛋白尿等不適，生活質(zhì)量下降。

7.5.2 證據(jù)支持 （1）1項(xiàng)納入60例氣虛濕瘀證低危IMN患者的RCT結(jié)果顯示，中藥自擬方聯(lián)合貝那普利治療3個(gè)月，中醫(yī)證候積分較單純使用貝那普利下降〔SMD=-5.13，95%CI（-7.00，-3.26），n=60〕［27］。

（2）納入6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中藥聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危IMN患者6個(gè)月，中醫(yī)證候積分較單純使用免疫抑制劑下降〔SMD=-1.46，95%CI（-2.27，-0.65），n=327〕［28-29，31-32，36-37］。

上述研究因無采用生存質(zhì)量量表評(píng)價(jià)的直接證據(jù)，采用反映部分生存質(zhì)量的中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的間接證據(jù)，以及證據(jù)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和研究間結(jié)果不一致性，證據(jù)質(zhì)量均為極低質(zhì)量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

7.6 中醫(yī)藥是否能預(yù)防或減少IMN復(fù)發(fā)？

【推薦意見】

中藥聯(lián)合免疫抑制劑（他克莫司或環(huán)磷酰胺）治療中危IMN患者6～12個(gè)月，可減少疾病復(fù)發(fā)（1C）。單用中藥治療中危IMN患者，與免疫抑制劑（環(huán)孢素或激素和環(huán)磷酰胺等）相比，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2C）。

7.6.1 推薦說明 IMN經(jīng)過治療獲得緩解后復(fù)發(fā)較為常見［38］，包括經(jīng)環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗治療后停藥的患者。其中，短療程環(huán)孢素和他克莫司治療的IMN患者，停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá) 50%［39-41］。

7.6.2 證據(jù)支持 （1）納入5項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與單純使用免疫抑制劑相比，中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療中危IMN患者6～12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降17.5%〔12.5%與30.0%，RR=0.42，95%CI（0.27，0.67），n=320〕［42-46］。

（2）納入2項(xiàng)RCT的亞組分析結(jié)果顯示，與單純使用他克莫司相比，中藥聯(lián)合他克莫司治療中危IMN患者12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降23.9%〔17.4%與41.3%，RR=0.42，95%CI（0.21，0.86），n=92〕［42-43］。

（3）納入2項(xiàng)RCT的亞組分析結(jié)果顯示，與單純使用環(huán)磷酰胺相比，中藥聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療中危IMN患者12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降21.8%〔1.4%與23.2%，RR=0.09，95%CI（0.02，0.47），n=138〕［44-45］。

（4）納入3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，單純使用中藥治療中危IMN患者3～24個(gè)月，復(fù)發(fā)率較使用環(huán)孢素或激素和環(huán)磷酰胺下降7.5%〔9.3%與16.8%，RR=0.54，95%CI（0.30，1.01），n=304〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［47-49］。

上述研究因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量均為低質(zhì)量。

7.7 不同中藥方劑、中成藥治療IMN的療效差異？

【推薦意見】

在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上，雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯，與單純雷公藤類制劑相比，可進(jìn)一步減少蛋白尿和升高血清白蛋白水平（2C）。在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上，加味升降散與黃葵膠囊相比，加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面效果更佳（2C）。

7.7.1 推薦說明 中醫(yī)治療IMN常選用中成藥和中藥湯劑，常用的中成藥包括雷公藤類制劑、黃葵膠囊、蟲草制劑等，中藥湯劑常選用經(jīng)方及自擬方劑，不同中藥處方的臨床研究報(bào)告的療效有一定差異。

7.7.2 證據(jù)支持 （1）1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，對(duì)于氣虛血瘀證的中危IMN患者，在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上，服用雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療3個(gè)月，與單純雷公藤類制劑相比，總體緩解率無明顯差異〔83.3%與86.2%，RR=0.97，95%CI（0.78，1.20），n=59〕，血肌酐變化無差異〔MD=-2.52，95%CI（-11.11，6.07），n=59〕，但雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可進(jìn)一步減少24 h尿蛋白排泄〔MD=-1.03，95%CI（-1.97，-0.09），n=59〕、升高血清白蛋白水平〔MD=4.06，95%CI（1.71，6.41），n=59〕［50］。

（2）1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上，服用加味升降散與黃葵膠囊相比，經(jīng)過3個(gè)月治療，加味升降散使尿蛋白下降更多〔MD=-0.60，95%CI（-0.91，-0.29），n=111〕，并升高血白蛋白〔MD=4.14，95%CI（2.00，6.28），n=111〕［51］。

上述研究因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量均為低質(zhì)量。

7.7.3 用藥說明 （1）雷公藤多苷片：見7.1.3用藥說明（1）。

（2）黃葵膠囊：見7.1.3用藥說明（2）。

（3）補(bǔ)陽還五湯：用于氣虛血瘀證患者，主要藥物組成：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。

（4）升降散：升清降濁、散風(fēng)清熱，主要藥物組成：大黃、僵蠶、姜黃、蟬蛻（《傷寒瘟疫條辨》）。

7.8 具有免疫抑制作用的中藥/中成藥的安全性。

【推薦意見】

雷公藤類制劑建議使用前要告知患者藥物的不良反應(yīng)，包括月經(jīng)紊亂等生殖系統(tǒng)、胃腸道癥狀和肝功能異常等消化系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)等毒性。雷公藤類制劑治療劑量依照藥品說明書使用。雷公藤單獨(dú)或聯(lián)合用藥時(shí)，需要定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)，病情需要連續(xù)用藥超過6個(gè)月者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率（專家共識(shí)）。

7.8.1 推薦說明 在IMN治療領(lǐng)域，具有免疫抑制作用的中藥/中成藥亦是免疫抑制治療的重要補(bǔ)充和替代手段，主要用于低危和中危患者，常用藥物包括雷公藤及其提取物、火把花根片、昆明山海棠、昆仙膠囊等雷公藤類制劑。

7.8.2 證據(jù)支持 （1）2016年發(fā)表的1篇納入594項(xiàng)臨床研究〔264項(xiàng)RCT、100項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT）、156項(xiàng)前瞻性單臂研究和74項(xiàng)病例報(bào)告/系列〕的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在服用雷公藤制劑的23 256例患者中，不良事件發(fā)生總例數(shù)為7 616例，發(fā)生率為26.7%〔 95%CI（24.8%，28.8%）〕，發(fā)生率最高的為胃腸道癥狀13.3%〔95%CI（11.9%，14.9%）〕，其次為生殖系統(tǒng)11.7%〔 95%CI（10.3%，13.3%）〕、肝功能異常8.6%〔95%CI（6.8%，10.7%）〕、皮膚癥狀7.8%〔 95%CI（6.3%，9.5%）〕、血液系統(tǒng)6.5%〔 95%CI（5.7%，7.4%）〕和心血管系統(tǒng)事件4.9%〔 95%CI（1.6%，14.3%）〕；服用雷公藤制劑的女性患者月經(jīng)紊亂發(fā)生率為11.7%，高于對(duì)照藥物〔OR=4.65，95%CI（3.08，7.03）〕［52］。

（2）納入56項(xiàng)雷公藤臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，生殖毒性總發(fā)生率為17.9%〔 95%CI（14.1%，22.5%）〕，月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和精子活力下降發(fā)生率分別為17.6%、27.7%和20.3%［53］。

（3）納入16項(xiàng)雷公藤治療糖尿病腎病RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，雷公藤類制劑聯(lián)合RAAS阻滯劑的不良事件發(fā)生率高于單純使用RAAS阻滯劑〔10.4%與2.9%，RR=0.07，95%CI（0.03，0.11）〕，不良事件中50%為肝功能損傷，停藥或保肝治療后，肝功能恢復(fù)正常［54］。

（4）納入79項(xiàng)（包括RCT、CCT、病例系列等）雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，使用雷公藤類制劑的總不良事件發(fā)生率為23%〔95%CI（22%，24%）〕，發(fā)生率從高到低依次為生殖系統(tǒng)、胃腸道、皮膚及其附件、血液、肝膽系統(tǒng)損傷［55］。

（5）雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，14項(xiàng)病例報(bào)告和病例系列報(bào)告結(jié)果顯示，4例日用劑量超出說明書，并發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中2例死亡；其余發(fā)生不良反應(yīng)的患者，均停藥和對(duì)癥處理，癥狀緩解或恢復(fù)正常［55］。

（6）2016年發(fā)表的1篇納入594項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，雷公藤類制劑服用時(shí)間越長(zhǎng)，不良事件發(fā)生率越高；服用3個(gè)月以下、3～6個(gè)月、6～12個(gè)月和12個(gè)月以上其不良事件的發(fā)生率分別為23.4%、26.3%、31.0% 和 31.2%［52］。

（7）納入56項(xiàng)雷公藤研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，雷公藤類制劑用藥12個(gè)月及以上不良事件發(fā)生率明顯高于6個(gè)月以下〔33.9%與9.4%；≥12個(gè)月：RR=35.7，95%CI（22.4，51.6）；<6 個(gè)月：RR=10.8，95%CI（5.9，18.9）〕［53］。

（8）2018年發(fā)表的納入36項(xiàng)含有雷公藤成分的中成藥安全性的循證評(píng)價(jià)研究（包括RCT 16項(xiàng)，CCT 1項(xiàng)，病例系列研究6項(xiàng)，病例報(bào)告13項(xiàng)）顯示，雷公藤類制劑腎毒性發(fā)生率為5.81%〔 95%CI（4.43%，7.57%）〕（n=1 999）［56］。

因上述雷公藤類制劑的安全性研究并非在IMN患者中進(jìn)行，但研究結(jié)果對(duì)臨床用藥有借鑒作用，故本條形成專家共識(shí)推薦。

7.9 中醫(yī)藥是否能預(yù)防IMN患者繼發(fā)感染？

【推薦意見】

中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)方案治療IMN，未發(fā)現(xiàn)肺部感染事件發(fā)生率明顯減少（2D）。

7.9.1 推薦說明 感染是MN患者全因死亡率的主要原因，且增加住院率。一項(xiàng)來自日本的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，MN患者的全因死亡率為21/1 000人年，其中死于感染的占41.7%，因感染而導(dǎo)致的住院率為16.2/1 000人年［57］。防治MN患者繼發(fā)感染在疾病治療過程中尤為重要。

7.9.2 證據(jù)支持 1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃蛭益腎膠囊，相比于單純西藥治療，肺部感染率差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔3.13%與12.5%，RR=0.25，95%CI（0.03，2.12），n=64〕［58］。因偏倚評(píng)估、不精確性和間接性，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。

7.10 中醫(yī)藥能否預(yù)防IMN患者血栓形成或栓塞發(fā)生？

【推薦意見】

中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN患者2～6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生明顯減少（2C），但可改善提示血液呈高凝狀態(tài)的凝血指標(biāo)如D-二聚體（2D）、凝血酶原時(shí)間（2C）、纖維蛋白原（2D）和提示血栓風(fēng)險(xiǎn)的血栓彈力圖參數(shù)指標(biāo)（2D）等。使用中藥方劑包括：腎復(fù)康膠囊、補(bǔ)陽還五湯、真武湯合當(dāng)歸芍藥散、雷公藤類制劑、脈血康膠囊等。

7.10.1 推薦說明 IMN患者常存在高凝狀態(tài)，瘀血內(nèi)阻的病機(jī)貫穿疾病全程。約7%的IMN患者至少發(fā)生1次靜脈血栓事件，血清白蛋白<2.8 g/dl是靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［59］。預(yù)防性抗凝治療可有效防止靜脈血栓事件發(fā)生［60］。然而抗凝藥物的應(yīng)用是一把雙刃劍，亦可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加?；钛鲱愔兴幙山档虳-二聚體和纖維蛋白原水平，延長(zhǎng)縮短的凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，改善凝血功能。

7.10.2 證據(jù)支持 （1）1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，對(duì)于新發(fā)IMN表現(xiàn)為腎病綜合征的中高危患者，在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃蛭益腎膠囊治療6個(gè)月，其深靜脈血栓發(fā)生率與西醫(yī)方案相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔6.25%與9.38%，RR=0.67，95%CI（0.12，3.73），n=64〕［58］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

（2）納入5項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在使用免疫抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合服用補(bǔ)氣活血中藥，可降低D-二聚體水平〔MD=-0.18，95%CI（-0.30，-0.07），n=390〕［29，61-64］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和不一致性，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。

（3）納入6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2～3個(gè)月，可延長(zhǎng)原本縮短的凝血酶原時(shí)間〔MD=0.93，95%CI（0.08，1.78），n=452〕［61-62，65-68］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不一致性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

（4）納入11項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2～6個(gè)月，可降低血漿纖維蛋白原水平〔MD=-0.67，95%CI（-0.91，-0.43），n=856〕［36，61-62，64，66-72］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和發(fā)表偏倚，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。

（5）1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，脈血康膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療4周，可升高血栓彈力圖的R值〔MD=0.69，95%CI（0.34，1.04），n=73〕和K值〔MD=0.36，95%CI（0.16，0.56），n=73〕，降低α角〔MD=-5.11，95%CI（-7.48，-2.74），n=73〕和CI值〔MD=-0.38，95%CI（-0.73，-0.03），n=73〕［73］。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量。

8 指南的制訂過程與方法

8.1 指南制訂方法學(xué) 本指南按照國(guó)際指南制訂方法與步驟實(shí)施，并參考GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

本指南的證據(jù)質(zhì)量及推薦意見強(qiáng)度使用GRADE方法。證據(jù)質(zhì)量是對(duì)合并效應(yīng)量預(yù)測(cè)值的真實(shí)性的把握程度，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4級(jí)。

推薦強(qiáng)度反映了指南對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。本指南推薦意見的推薦強(qiáng)度考慮了干預(yù)措施的利弊權(quán)衡、需要的臨床條件與實(shí)踐中的差距、地域符合情況等因素，由共識(shí)會(huì)議專家綜合權(quán)衡后得出。

8.2 指南注冊(cè) 本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2017CN016）。

8.3 臨床問題的遴選和確定 本指南通過訪談國(guó)醫(yī)大師以及廣東省名中醫(yī)，確定指南范圍、形成臨床問題提綱?；谠L談結(jié)果和現(xiàn)有中西醫(yī)腎病指南、權(quán)威教材以及臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理和回顧的結(jié)果擬定臨床問題、MN臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以及中醫(yī)證型的調(diào)查清單。在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行專家調(diào)查，調(diào)研對(duì)象涉及廣東、海南、廣西、黑龍江、湖北、浙江、陜西、上海、北京等24家二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。通過發(fā)放電子問卷形式收集。按重要程度1～5分（分?jǐn)?shù)越高越重要）對(duì)臨床問題進(jìn)行評(píng)分，排序前10的臨床問題確定為納入指南的臨床問題。

8.4 證據(jù)的檢索、提取和綜合 檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed，檢索時(shí)間為建庫至2020年5月，納入中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)，發(fā)表類型不做限定。檢索共獲得文獻(xiàn)4 356篇，其中CNKI 971篇、CBM 700篇、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)2 378篇、維普網(wǎng)256篇和PubMed 51篇，去重后余2 644篇。

根據(jù)確定的臨床問題納入相應(yīng)的文獻(xiàn)。排除以下研究：對(duì)象為兒童的研究；西醫(yī)干預(yù)措施與現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南的推薦意見不相符的研究，如單純使用激素治療；無法獲取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的研究。

同一臨床問題有多個(gè)原始研究的情況下，采用Meta分析選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，統(tǒng)計(jì)軟件采用RevMan 5.3。

8.5 推薦意見的形成 2020-12-12在廣州舉行了《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》證據(jù)推薦意見專家共識(shí)會(huì)議。采用GRADE網(wǎng)格法對(duì)推薦條目進(jìn)行計(jì)票，參與投票專家共28人。初步形成推薦意見條目共22條，經(jīng)過3輪討論及評(píng)分，達(dá)成共識(shí)的推薦條目共21條，最后形成10條推薦意見。

8.6 指南工作組 指南起草組由指南負(fù)責(zé)人組織腎病和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成。起草組包括18家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包含中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合腎病領(lǐng)域和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜摇Ｆ鸩萁M成員及分工如下：

指南指導(dǎo)委員會(huì)專家：張大寧（天津市中醫(yī)藥研究院）、黃春林（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊霓芝（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張佩青（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）

指南主要起草人：包崑（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、郭新峰（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究服務(wù)團(tuán)隊(duì)）、毛煒（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、楊麗虹（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究服務(wù)團(tuán)隊(duì)）

指南專家組成員（按姓氏筆畫排序）：于思明（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科）、王小琴（湖北省中醫(yī)院腎病科）、王榮榮（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、毛煒（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、鄧躍毅（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科）、左琪（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、田耘（陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科）、史偉（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、包崑（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、劉玉寧（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎內(nèi)科）、湯水福（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、蘇佩玲（柳州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科）、李蓮花（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院腎內(nèi)科）、楊麗虹（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究服務(wù)團(tuán)隊(duì)）、楊洪濤（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、何偉明（江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科）、宋立群（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科）、張昱（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科）、張守琳（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科）、趙文景（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）、鐘逸斐（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科）、饒向榮（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科）、徐鵬（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)藥防治慢性腎臟病研究團(tuán)隊(duì)）、郭新峰（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究服務(wù)團(tuán)隊(duì)）、程小紅（陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科）、魯盈（浙江省立同德醫(yī)院腎內(nèi)科）、簡(jiǎn)桂花（上海市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科）、詹繼紅（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、黎創(chuàng)（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)藥防治慢性腎臟病研究團(tuán)隊(duì)）

指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員：楊麗虹（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究服務(wù)團(tuán)隊(duì)）、蘇佩玲（柳州市中醫(yī)醫(yī)院）、梁星（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、張臘（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、王麗娟（廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生）、顧皓雯（廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生）、劉娟（浙江省杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科）、蔡鳳丹（深圳市寶安中醫(yī)院勤誠(chéng)達(dá)社康）、洪曉帆（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、鄭佳旋（廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生）、袁怡（重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科）、屈展航（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）、王志偉（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科）、劉伙亮（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科）、黃金（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院腎內(nèi)科）、劉金矗（湖北省中醫(yī)院醫(yī)保辦公室）、王曉婉（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科）

本文利益沖突聲明：指南起草組成員均未報(bào)告存在利益沖突。