杜貞蘋，劉艷霞，王 陽，萬 宇，林 青，于妍妍，蘇 通

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

郭志強(qiáng)教授認(rèn)為女性之體“陰常不足”，而肝體陰用陽，婦人陰血常虛，肝失所柔，以致肝氣拂逆而生郁[1]。治婦人之郁，當(dāng)先養(yǎng)血柔肝，寓疏于柔之中，柔肝勝于疏肝。郭教授臨證時謹(jǐn)守病機(jī)，深悟“異病同治”的中醫(yī)辨證論治精髓，有是證，用是藥，不受疾病的限制。抓住病因，結(jié)合癥狀，針對血虛肝郁之證，從肝、血論治，雖為不同疾病，癥狀表現(xiàn)各異，但發(fā)病的病機(jī)相同，均為陰血不足所致肝氣郁結(jié)，或日久化火，或橫逆乘土，肝郁脾虛，或脾虛日久，后天不足，腎精不充，出現(xiàn)腎虛肝郁之證。一貫煎是養(yǎng)血柔肝的代表方劑，郭教授發(fā)皇古義、融會新知，將此方拓展至婦科疑難病的治療，養(yǎng)血柔肝不離其宗，異病同治，臨床上靈活執(zhí)此方治療多種婦科疾病屬肝腎陰血虧虛、肝氣橫逆者，收效良好。

郭志強(qiáng)教授是首都國醫(yī)名師，從事婦科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作50 年余，學(xué)驗俱豐，對諸多婦科疑難雜癥均有灼見。筆者長期跟診郭教授臨床，親歷其應(yīng)用一貫煎治療婦科疑難病癥，效如桴鼓。作者將郭教授的經(jīng)驗用之于臨床，亦獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)將郭教授運(yùn)用一貫煎“異病同治”治療婦科疑難病的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，并以下丘腦性閉經(jīng)、經(jīng)行口糜、經(jīng)行吐衄和產(chǎn)后身痛四則醫(yī)案詳加闡述，以饗同道。

1 下丘腦性閉經(jīng)

患者王某，女，29 歲。因“月經(jīng)停閉9 個月”于2015 年5 月就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，周期29～31 d，量中，無痛經(jīng)。節(jié)食減肥后月經(jīng)停閉，至今已9 月未至，體重下降6 kg，就診時：經(jīng)閉不行，帶下甚少，陰中干澀，心煩易怒，口干喜飲，食欲減退，形體消瘦，大便少，失眠。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；炐约に? 項 示：E2 37.69 pg/mL，F(xiàn)SH 0.69 mIU/mL，LH 0.79 mIU/mL，PRL 100.2 μIU/mL，P 0.18 ng/mL，T 21.3 ng/dl。B 超示：子宮略小，內(nèi)膜厚0.2 cm。西醫(yī)擬診：下丘腦性（低促性腺激素性）閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，腎虛肝郁證。治以滋腎養(yǎng)陰、疏肝健脾。處方：一貫煎加減。藥物組成：生地黃15 g，北沙參15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，龜甲10 g，鹿角膠10 g，鹽菟絲子15 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，山藥15 g。水煎服，日1 劑，早晚分2 次服，連服14 劑。

服藥14 日后二診，月經(jīng)尚未來潮，心煩減輕，納食增加，眠可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼守原方，再服湯藥14 劑。服藥14 日后三診，訴體重恢復(fù)至節(jié)食前，帶下增多，透明拉絲狀白帶，乳房微脹，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)滑，上方去五味子、遠(yuǎn)志，加香附10 g，丹參15 g，月季花10 g，益母草15 g，路路通10 g，14劑，水煎服。四診：月經(jīng)來潮，繼續(xù)服藥調(diào)理1 個月。

按：郭教授認(rèn)為女子經(jīng)閉，病因不外虛實兩方面：血枯或血隔。部分醫(yī)師診治閉經(jīng)患者的經(jīng)驗不足，未能辨清虛實，而是盲目采用大黃蟄蟲丸等攻逐通瘀的藥物，往往收效甚微。對于血枯導(dǎo)致的閉經(jīng)，根源在于沖任匱乏、血?？仗?，以致無血可下，即使應(yīng)用大量破血通經(jīng)的藥物也效果不佳，還可能進(jìn)一步損傷氣血，調(diào)經(jīng)亦無從談起[2]。此例患者過度節(jié)食以致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，中樞-神經(jīng)-下丘腦功能失調(diào)，在體重大幅下降的同時出現(xiàn)月經(jīng)停閉，至今9 個月未來潮，當(dāng)屬血枯經(jīng)閉。郭教授認(rèn)為，對于過度節(jié)食所致閉經(jīng)，其病機(jī)要點(diǎn)包括：一是過度節(jié)食，常常引起情緒焦慮，即中醫(yī)血不柔肝，此類患者多有心煩易激惹、甚至厭食的表現(xiàn)；二是節(jié)食后，脾胃受損，氣血乏源，除體重降低外，首當(dāng)其沖出現(xiàn)月經(jīng)的改變，即影響沖任二脈通盛。該患者陰血不足，肝體失養(yǎng)，肝用過盛，則加重厭食，形成惡性循環(huán)。此病雖屬虛證，但血虧日久，血少而沖任不暢，胞脈受阻，?？芍吗?，故多虛實夾雜。治療時不宜大補(bǔ)，亦不可但見閉塞即用通利，當(dāng)先滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)柔肝體，同時顧護(hù)脾胃，以馴其剛悍之氣，脾胃運(yùn)化正常，納食有增，使氣血得復(fù)，再加用行氣活血通經(jīng)類藥，先補(bǔ)后攻，因勢利導(dǎo)，使經(jīng)血下行。

2 經(jīng)行口糜

患者肖某，女，33 歲，已婚，因“行經(jīng)前口瘡反復(fù)發(fā)作3 年余”于2016 年11 月8 日來診?；颊呓? 年來月經(jīng)前口瘡反復(fù)發(fā)作，多發(fā)于口腔黏膜及舌邊等處，勞累、受涼及生氣后易加重。平素腰部有酸痛感，口干不欲飲。曾屢用清熱瀉火藥治療，癥狀無改善。就診時癥見：舌右側(cè)可見一綠豆大小口瘡，中心蒼白、邊緣紅腫，面色略紅，飲食可，夜寐多夢，心煩易怒，口干舌燥，畏寒肢冷，大便溏薄，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：經(jīng)行前后諸癥。中醫(yī)診斷：經(jīng)行口糜，辨證屬陰陽失調(diào)，虛陽上浮。治宜陰中求陽，引火歸元。處方：一貫煎加減。藥物組成：麥冬15 g，生地黃12 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，沙參15 g，玉竹12 g，白術(shù)15 g，川續(xù)斷15 g，代赭石30 g，川牛膝20 g，肉桂1 g，熟附子1 g。水煎服，日1 劑，早晚分2 次服，連服7劑。肉桂、熟附子用量從1 g 開始，每周增加1 g，經(jīng)行口糜逐步減輕，增加至10 g 時，患者經(jīng)行口糜已痊愈。繼續(xù)服用上方3 個月，隨訪2 年，口瘡未再復(fù)發(fā)。

按：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，目前一般認(rèn)為口舌生瘡多以心脾積熱為主，心、胃之實火上炎，灼傷口舌而生瘡[3]。該患者表現(xiàn)為口瘡、心煩、口干等陰虛內(nèi)熱癥狀，然而本病以溫補(bǔ)而收功，其辨證的關(guān)鍵是大便，患者畏寒肢冷、大便溏薄，郭教授認(rèn)為此乃陽虛里寒之征象，是疾病的本質(zhì)。虛陽上浮，灼傷口舌而生瘡，根據(jù)舌面臟腑的分屬理論，舌邊屬肝膽，故本病病位在肝脾腎，以陽虛為本，陰虛為標(biāo)，故標(biāo)本同治，陰陽雙補(bǔ)。“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，在一貫煎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加肉桂、附子以引火歸元，代赭石、牛膝引火下行。附子、肉桂開始用量宜小，劑量逐漸增加，這樣才能將虛浮之火引入命門，浮火自熄矣[4]。

3 經(jīng)行衄血

患者譚某，女，28 歲，2015 年6 月3 日初診，主訴：月經(jīng)期流鼻血2 年余?；颊咦栽V近2 年來無明顯誘因，每逢月經(jīng)期第5～6 天便流鼻血，量少，色鮮紅，不敢用力按壓鼻部。平素月經(jīng)先期，經(jīng)期5～6 d，周期21～25 d，伴心煩易怒，月經(jīng)量少，色黯紅，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，?jīng)凈后癥狀消失。就診時：正值月經(jīng)期第1天，量少，色暗淡，納食一般，眠可，二便調(diào)，舌紅絳，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行衄血，陰虛火旺證。治宜滋補(bǔ)肝腎，兼清虛熱。處方：一貫煎加味。藥物組成：生地黃30 g，北沙參15 g，麥冬15 g，玄參30 g，川楝子3 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，石斛20 g，牛膝15 g，荊芥穗炭10 g，地骨皮30 g，蘆根10 g，白芍6 g。水煎服，日1 劑，早晚分2 次服，連服7 劑。

2015 年6 月20 日二診：月經(jīng)量較前增多，仍時有少量流鼻血?；颊咭陨戏郊訙p共服藥30 余劑，經(jīng)期流鼻血癥狀消失，月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期頭暈?zāi)垦?、失眠多夢、心胸?zé)灥劝Y狀亦明顯改善。電話隨訪2 年，經(jīng)期鼻衄諸癥未作。

按：《景岳全書》有云“衄血雖多由火，而惟于陰虛者為尤多”。郭教授認(rèn)為，該患者心煩易怒，頭暈?zāi)垦楦位鹌褐?，沖脈隸于肝，肝火隨沖脈之氣循經(jīng)上犯，灼傷肺絡(luò)，以致鼻衄。衄血發(fā)生在經(jīng)凈前最后2天，為虛證的表現(xiàn)，其出血量少、花剝苔，脈細(xì)數(shù)，為陰血虧虛之本證，故肝火非實火，乃陰血不足、虛火上炎。郭教授認(rèn)為本病治療重點(diǎn)不在止血，而是養(yǎng)陰血、清肝火、引熱下行，故治法當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、疏肝理氣為主，清退虛熱為輔?；颊咭员囚瑸橹?，鼻為肺竅，滋陰應(yīng)兼顧滋肺陰，清熱應(yīng)兼顧清肺熱，使陰血得養(yǎng)，虛熱自除，鼻衄即止。本方在一貫煎滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，加石斛、地骨皮、蘆根清肺熱、養(yǎng)肺陰，荊芥穗炭收斂止血，白茅根引熱、引血下行，白芍平?jīng)_降逆，牛膝引藥下行，因勢利導(dǎo)，使血循常道，經(jīng)血下行。

4 產(chǎn)后身痛

患者梁某，女，30 歲，2017 年4 月2 日初診，主訴：產(chǎn)后肢體關(guān)節(jié)酸楚、麻木、疼痛1 月余?；颊呱a(chǎn)時出血過多，產(chǎn)后乳汁量少，產(chǎn)后2 周因“周身關(guān)節(jié)酸楚、疼痛麻木”就診于外院，外院考慮為“產(chǎn)后身痛”，予服黃芪桂枝五物湯，癥狀未見改善。產(chǎn)后5 周時初次就診于郭教授門診，癥見：周身關(guān)節(jié)酸楚、疼痛，肢體麻木，有時甚至不能行走，乳汁量少，質(zhì)清稀，乳房柔軟，無乳房脹痛，惡風(fēng)畏寒，面色萎黃，頭暈心悸，舌質(zhì)有裂紋，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛，陰血虧虛證。治宜滋陰養(yǎng)血、祛濕通絡(luò)。處方：一貫煎加減。藥物組成：麥冬15 g，生地黃12 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，沙參15 g，熟地黃15 g，雞血藤6 g，丹參12 g，生姜10 g。水煎服，日1 劑，早晚分2 次服，連服7 劑。

2017 年4 月19 日二診：患者已無不能行走等嚴(yán)重癥狀，身痛亦有改善，乳汁仍然量少，乳房微脹，在上方基礎(chǔ)上加用通草10 g，桔梗6 g，王不留行6 g，阿膠12 g，治療14 d。

2017 年5 月3 日三診：諸痛大減，乳汁正常分泌，余癥悉平，以首診方進(jìn)退，繼續(xù)善后調(diào)理。3 個月后隨訪，諸痛皆去。

按：郭教授認(rèn)為，患者生產(chǎn)時失血過多，亡血傷津，產(chǎn)后虛損未復(fù)，陰血本已虧虛，又服黃芪桂枝五物湯類溫燥方藥，更傷陰血，舌質(zhì)有裂紋是其辨證關(guān)鍵，乳汁量少是其佐證，陰血不足，則四肢百骸空虛，經(jīng)脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，致肢體酸楚、麻木、疼痛?！渡蚴吓戚嬕{正》亦指出產(chǎn)后多瘀多虛，治療當(dāng)以“養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”。故對于本患者，郭教授治以滋陰養(yǎng)血為主，活血通絡(luò)下乳為輔，待陰血充盛，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，則身痛自除，乳汁自下。處方在一貫煎基礎(chǔ)上去掉川楝子，因川楝子有小毒，患者尚在哺乳期不宜使用，加熟地黃滋腎填精補(bǔ)血，雞血藤、丹參以增養(yǎng)血活血通經(jīng)之功。乳汁為氣血所化生，患者產(chǎn)后氣血虧虛，化源匱乏，血無以化生乳汁。郭教授強(qiáng)調(diào)，對于虛證乳少，應(yīng)慎用活血通絡(luò)之品，需先調(diào)理氣血，待陰血有所恢復(fù)后方可通乳下乳。二診時患者諸痛皆減、乳房微脹，提示陰血漸復(fù)，但乳汁仍然量少，此時加桔梗載藥上行，王不留行、通草、阿膠養(yǎng)血活絡(luò)通乳，乳汁自下。三診時繼予一貫煎加減滋補(bǔ)陰血，陰精充盛，身痛自除。

5 討論與分析

女性為陰柔之體，“以血為本”，然而血海滿盈、血脈暢通必須要依賴肝“藏血”及“主疏泄”的生理功能，故云“女子以肝為先天”[5-6]。肝的“主疏泄”功能是建立在“藏血”功能的基礎(chǔ)上，肝內(nèi)必須儲存一定的血量，才能使其疏泄功能沖和條達(dá)，不致過亢或不足，即“肝體陰而用陽”，肝以血為體，以氣為用[7]。女子多氣而少血，決定了女性多郁及其肝郁特點(diǎn)：一是女性一生經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理階段，數(shù)傷于血[8]，陰血常不足，肝失所柔，以致肝氣拂逆而生郁[9-10]。二是陰血常虛則肝木失于濡養(yǎng)，肝氣偏亢，木郁化火，肝陽上亢，則肝陰易傷，陰不制陽，形成惡性循環(huán)[11]。

上述四則案例雖然臨床表現(xiàn)不一，然本質(zhì)皆以肝血不足、肝氣橫逆為主，根據(jù)主病、主癥之不同，隨癥配伍，療效明顯。肝血不足者常見帶下量少、陰中干澀，夜寐多夢，口舌干燥，乳汁量少、質(zhì)清稀，舌質(zhì)有裂紋、花剝苔等癥狀。肝血不足，血不柔肝，進(jìn)一步可出現(xiàn)心煩易怒、頭暈?zāi)垦?、脈弦等肝氣橫逆之征象。女性陰血常虛的生理特點(diǎn)與多郁的致病特點(diǎn)密切相關(guān)，臨床上肝郁的表現(xiàn)往往較明顯，而陰血不足表現(xiàn)的癥狀通常相對隱匿，醫(yī)者需仔細(xì)詢問甄別，但見一證便是，不必悉具。

郭教授認(rèn)為，不同于男子肝郁多屬實證，婦人肝郁的根本原因常在于“血不柔肝，肝失所養(yǎng)，易于拂逆”，一定要透過表面看本質(zhì)。治療上提倡“婦人柔肝勝于疏肝”，男子肝郁可疏肝理氣，婦人則宜養(yǎng)血柔肝[12]。疏肝之品多辛散香燥，易耗傷陰血，若盲目疏肝理氣，雖當(dāng)時癥狀可能緩解，用久則陰血更顯不足，血不柔肝，陰不制陽，致肝陽偏盛，肝氣橫逆。如《本草綱目》謂香附“氣病之總司，女科之總帥也”，一般都認(rèn)為香附是調(diào)經(jīng)之要藥，但香附辛味甚烈，香氣頗濃，又易傷陰、耗散元?dú)鈁13]，張錫純亦謂香附“傷血甚于水蛭”。此外，柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，為疏肝解郁之要藥，柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝經(jīng)方均以其為君，但其易升散動陽，有劫耗陰液之弊[14-15]，葉天士也提出“柴胡劫肝陰”之說。故臨證對女性肝郁，應(yīng)用疏肝香燥之品必須慎重，不宜多用、久用[16]。而柔肝是在滋補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上柔養(yǎng)肝木，以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝為主，既補(bǔ)肝體，又助肝用，寓疏于柔之中，肝木得柔其氣自順，其郁可解，勝于辛散疏肝。亦如葉天士有云：“肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，自臻效驗耳”。

一貫煎首載于《續(xù)名醫(yī)類案》，由北沙參、生地黃、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、川楝子組成，該書介紹此方“可統(tǒng)治脅痛、吞酸吐酸、疝瘕，及一切肝病”，郭教授以其為養(yǎng)血柔肝之代表方劑。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意；當(dāng)歸、枸杞滋陰養(yǎng)血柔肝，北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木，四藥共為臣藥；佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其調(diào)達(dá)之性，川楝子雖性苦寒，但與大量甘寒滋陰養(yǎng)血藥相配，則無苦燥傷陰之弊。諸藥合用，使肝體得養(yǎng)，肝氣得舒，則諸癥可解[17]。

除一貫煎外，郭教授常以逍遙散為養(yǎng)血柔肝之代表方劑。逍遙散以柔肝解郁、健脾和營為主，常用于肝郁脾虛之證；一貫煎以滋陰養(yǎng)血柔肝為主，重在治療肝腎陰虛、肝氣橫逆之證。郭教授臨床應(yīng)用一貫煎時，如遇肝郁兼有血虛或脾虛者，常合用逍遙散，既能健脾滋養(yǎng)氣血，又增柔肝解郁之效；若木郁乘土，肝郁脾虛，癥見納差、腹脹、便溏者，可加黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、黃精、炒山藥等健脾止瀉，以資氣血生化之源；肝郁較重者，常隨癥加入少量郁金、枳殼、玉蝴蝶、玫瑰花、月季花等疏肝之品；對于兼有腎精虧虛，出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)后期者，郭教授常加紫河車、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血潤燥；肝郁日久化熱者，可合用丹梔逍遙散加減；兼有腎陽虧虛者，常佐以少量肉桂，溫補(bǔ)腎陽，守而不走，又無傷陰之虞；由肝氣郁滯，條達(dá)失司，血隨氣滯，或肝郁日久化熱，血受熱之煎熬而致血瘀者，用藥宜溫不宜涼，活血化瘀之余不忘養(yǎng)血，常用赤芍、丹皮、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等，使瘀散而不傷陰血。

一貫煎本為肝腎陰虛、肝氣橫逆及其變生諸證而設(shè)，目前廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、感染性疾病與傳染病、五官科疾病以及婦產(chǎn)科等各類疾病[18]。郭教授基于女性特殊的生理特點(diǎn)，緊扣“血不柔肝，肝失所養(yǎng)”之病機(jī)，靈活執(zhí)此方治療屬肝血不足、肝氣橫逆之證的各種婦科疾病，遣方用藥有的放矢，每于平淡之中，而收桴鼓之效[19]。本文四則醫(yī)案雖病名、癥狀各異，但究其病機(jī)根本均為陰血不足，基于中醫(yī)“異病同治”的辨治思想，以一貫煎加減以滋陰養(yǎng)血柔肝，故見其功[20]。郭教授強(qiáng)調(diào)在治療各種疾病時，不應(yīng)局限于疾病或癥狀表現(xiàn)，而是重在辨識病因病機(jī)，方用在證而不在病，證同治亦同，證異治亦異。一貫煎作為養(yǎng)血柔肝的代表方劑，若臨床遇肝血不足，肝氣橫逆之證，隨證配伍得當(dāng)，往往能取得意想不到的療效。本文總結(jié)了郭教授應(yīng)用一貫煎異病同治的經(jīng)驗，以期給各位讀者帶來啟發(fā)，將異病同治應(yīng)用到各種疾病、方藥。