周方麗，周利華，宋瑰琦

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032； 2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種用陶瓷、金屬、聚乙烯等為原料制成的新型人工關(guān)節(jié)取代了患者受損關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，以及最大程度地改善和恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)的功能，是治愈嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病患的一種有效手段[1]。雖然TKA術(shù)后90%以上假體存活率能達(dá)10年以上[2-4]，但術(shù)后存在恐動問題?？謩影Y是一種與身體疼痛相關(guān)的恐懼，它是指一種特殊的心理現(xiàn)象和自身回避活動的不適應(yīng)策略，是由于害怕疼痛或身體受損而拒絕活動或康復(fù)鍛煉[5]?？謩影Y水平主要受疼痛程度、自我效能、教育程度、社會支持、抑郁及壓力等影響[6-7]。研究表明，恐動癥導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差，直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能、引發(fā)焦慮抑郁緊張情緒、增加其疼痛感知[5，8]。嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失能、廢用和殘疾[9]。對TKA術(shù)后恐動癥患者給予有效合理的護(hù)理措施，能使患者康復(fù)鍛煉依從性增加，恐動程度降低，膝關(guān)節(jié)功能提高[10]。但存在干預(yù)方法不夠詳細(xì)，缺乏理論框架等問題。希望理論是指個(gè)體后天通過學(xué)習(xí)形成的一種認(rèn)知思維和行為傾向，希望理論是一種認(rèn)知思維和動力理論模型，包含目標(biāo)思維、路徑思維和動力思維三方面[11-12]，希望理論在醫(yī)學(xué)、教育、心理健康等領(lǐng)域得到廣泛研究，對生理和心理疾病、不同群體和不同事件都可以應(yīng)用希望理論解決相應(yīng)問題，減輕患者抑郁焦慮，產(chǎn)生積極態(tài)度和康復(fù)依從性[13-14]。階段性健康教育是指根據(jù)患者疾病不同時(shí)期，將整體護(hù)理分為不同階段，制定針對性健康教育，已取得良好的應(yīng)用效果[15-16]。因此，本研究將基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理應(yīng)用于TKA術(shù)后恐動癥患者，并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)恐動癥評估簡表(tampa scale of kinesiophobia，TSK-11)>26分[17]；(2)年齡>18歲；(3)因膝骨關(guān)節(jié)炎[18]初次行單側(cè)TKA患者；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病或抑郁癥患者；(2)聾啞患者或溝通障礙者；(3)下肢存在活動疾患者；(4)既往有血栓疾病者；(5)合并心、肺、腦、腎嚴(yán)重疾病者或惡性腫瘤者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后1個(gè)月因各種原因再次入院患者；(2)自律及依從性差，不能堅(jiān)持配合的患者；(3)聯(lián)系中斷或受試者主動要求退出的患者。

本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(2021KY倫審第178號)。資料收集前對研究人員者進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核，資料收集時(shí)研究人員使用相同的指導(dǎo)語來說明填寫要求，填寫完成后當(dāng)場接收，并實(shí)行雙人仔細(xì)檢查核對。

選取中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科首次行單側(cè)TKA患者作為研究對象，按入院時(shí)間將2021年12月至2022年2月住院患者作為對照組，2022年3月至2022年5月住院患者作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組1例患者1個(gè)月內(nèi)因感染再次入院，1例失訪，對照組2例患者失訪，最終兩組各32例患者納入研究。

1.2 干預(yù) 對照組接受TKA常規(guī)護(hù)理措施[19]：(1)術(shù)前進(jìn)行身心評估和健康宣教，播放科室術(shù)前準(zhǔn)備視頻。(2)術(shù)后進(jìn)行生命體征觀察、末梢血運(yùn)觀察、管道管理，運(yùn)用快速康復(fù)理念進(jìn)行疼痛管理、早期功能鍛煉管理、TKA常見并發(fā)癥預(yù)防管理、飲食指導(dǎo)和藥物的指導(dǎo)等內(nèi)容。參考指南和專家共識[20-21]，由康復(fù)師醫(yī)師護(hù)士共同制定TKA術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃，并結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，術(shù)后3 d內(nèi)每日播放TKA功能鍛煉方法和注意事項(xiàng)視頻。做好疼痛管理，術(shù)后3 d內(nèi)每日用冰塊局部冰敷2次，每次20 min。(3)出院時(shí)發(fā)放出院健康教育手冊，包括功能鍛煉指導(dǎo)、傷口及假體維護(hù)指導(dǎo)、藥物飲食指導(dǎo)及復(fù)診指導(dǎo)等。

試驗(yàn)組的干預(yù)團(tuán)隊(duì)由1名心理咨詢師(接受希望理論的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括Snyder希望理論概念、內(nèi)容、意義及應(yīng)用方法，恐動癥的定義及發(fā)生原因、影響因素，希望理論與運(yùn)動兩者之間的關(guān)系)、2名康復(fù)師(負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員TKA術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的指南及專家共識及功能鍛煉要點(diǎn)；每天早晨集中培訓(xùn)1次，共培訓(xùn)4 d，培訓(xùn)后當(dāng)天進(jìn)行考核，全部成員一次性通過考核；同時(shí)參與干預(yù)方案的實(shí)施，負(fù)責(zé)恐動癥患者術(shù)后常規(guī)康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃的制定、實(shí)施及監(jiān)督)、2名骨科護(hù)士和1名研究生(負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理、干預(yù)方案的實(shí)施、監(jiān)督及資料收集)構(gòu)成。團(tuán)隊(duì)成員均具有6年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，樂于奉獻(xiàn)，積極熱情，有責(zé)任心和耐心。干預(yù)團(tuán)隊(duì)以希望理論為框架，圍繞希望感、目標(biāo)、路徑信念和意愿信念3個(gè)干預(yù)變量，參考相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)小組討論初步擬定護(hù)理干預(yù)方案，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)對護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行修改和完善，修訂后的基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理見表1。

表1 TKA恐動癥患者的階段性健康教育與護(hù)理干預(yù)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)一般人口學(xué)和疾病信息調(diào)查問卷，包含年齡、教育水平、性別、經(jīng)濟(jì)水平，工作、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、疼痛年限、合并癥等內(nèi)容。(2)恐動癥評估采用TSK-11簡表中文版，該量表包括11個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分為1～4分，1分代表“非常反對”，2分代表“反對”，3分代表“同意”，4分代表“非常同意”，合計(jì)得分為11～44分，得分越高，代表患者恐動程度越高，>26分表明存在恐動癥。Cronbach's α系數(shù)為0.883，重測信度為0.798[17]。(3)疼痛評估采用數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)，該表采用0～10的11個(gè)數(shù)字評分，最左端0為無痛，最右端10為最痛，數(shù)字越大疼痛越重[22]。由研究者在患者術(shù)后1～7 d內(nèi)每日下午進(jìn)行NRS評估，最后取平均值。(4)膝關(guān)節(jié)功能評估采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)[23]，由關(guān)節(jié)評分和功能評分組成，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為一般，<60分為差。(5)康復(fù)鍛煉依從性量表[24]共有16個(gè)條目，評分應(yīng)用Likert 5級評分，計(jì)分0(非常不同意)～4(非常同意)，得分越高表示患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)和疾病信息比較 64例研究對象中以女性較多，占68.75%；文化程度較低，初中及以下學(xué)歷者占82.81%；60.93%患者疼痛時(shí)間≥5年；75.00%患者家庭收入<3 000元/月。對照組平均年齡為(66.50±6.20)歲，試驗(yàn)組平均年齡為(64.03±8.79)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度、疼痛時(shí)間、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者一般人口學(xué)和疾病信息對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后評分比較 干預(yù)前兩組患者TSK-11、NRS、KSS評分以及患者康復(fù)鍛煉依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后1個(gè)月試驗(yàn)組各項(xiàng)得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后評分比較分)

3 討 論

3.1 基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理能降低TKA患者恐動癥水平 本研究試驗(yàn)組恐動癥得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明該方案可以降低TKA恐動癥患者的恐動癥水平，原因可能為：(1)通過希望感及恐動水平的評估和反饋，了解了患者的負(fù)性情緒和恐動原因，使患者正確認(rèn)識恐動癥的危害，建立積極的認(rèn)知；(2)該干預(yù)方案是以目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)愿景清單和恐動程度設(shè)立個(gè)體化的短期及長期鍛煉目標(biāo)，提高了功能鍛煉計(jì)劃的可行性和患者積極性；(3)針對患者對于功能鍛煉的錯(cuò)誤認(rèn)知，通過醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行認(rèn)知重建，并通過回顧與分享、同伴及家人支持鼓勵等使患者樹立戰(zhàn)勝恐動癥的信心，使其認(rèn)識到恐動癥是可控的。鍛煉時(shí)聽音樂和練習(xí)深呼吸可有效分散恐動癥患者的注意力，放松身體，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕對運(yùn)動的恐懼[25]。1個(gè)月后患者的恐動癥均有所下降，可能隨著時(shí)間推移患者疼痛感減少，恐動程度也隨之下降。

3.2 基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理能降低TKA恐動癥患者疼痛水平 TKA術(shù)后疼痛的主要因素是手術(shù)創(chuàng)傷引起的肌肉韌帶軟組織及關(guān)節(jié)損傷、止血帶長時(shí)間使用、術(shù)中放置關(guān)節(jié)假體時(shí)引發(fā)的軟組織缺血再灌注損傷[27]，傷口愈合差、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)黏連僵硬、 關(guān)節(jié)假體松動等也是導(dǎo)致TKA術(shù)后疼痛的較常見病因[28]。本研究表明，對照組疼痛感明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)，這與Nagasawa等[26]的研究結(jié)果基本一致。 分析原因可能是基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理有利于降低患者的恐動程度，使患者愿意早期下床活動使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，而增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷能使疼痛感減輕[29]，同時(shí)減少膝關(guān)節(jié)黏連，提高疼痛閾值。另外恐動水平的降低使患者身心放松，降低緊張焦慮等不良情緒，從而降低了血液中的兒茶酚胺數(shù)量，也降低了中樞疼痛神經(jīng)元的興奮性[30]，自我疼痛感隨之降低。

3.3 基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理能提高TKA恐動癥患者膝關(guān)節(jié)功能與康復(fù)鍛煉依從性 本研究試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能明顯高于對照組(P<0.05)，與相關(guān)研究[31]結(jié)果一致?？赡芤?yàn)榭謩铀浇档偷幕颊咝g(shù)后能夠堅(jiān)持進(jìn)行達(dá)到目標(biāo)的康復(fù)鍛煉，較快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。另外，本研究兩組患者的康復(fù)鍛煉依從性差異明顯，與賈娟等[31]研究結(jié)果相似，分析其原因，該護(hù)理方案具有以下優(yōu)勢：(1)恐動癥患者多伴有抑郁、焦慮、緊張等負(fù)性情緒，影響其身心健康[32]。隨著患者對恐動癥的正確認(rèn)知及恐動水平的降低，可以拋棄負(fù)性情緒，積極配合治療及功能鍛煉；(2)該方案分階段進(jìn)行，圍繞整個(gè)圍手術(shù)期開展，能使患者獲取階段性恐動癥及康復(fù)相關(guān)知識，降低對康復(fù)鍛煉的恐慌，正確對待疼痛及找到緩解疼痛的方法，大大提高患者康復(fù)鍛煉依從性。兩組患者依從性1個(gè)月后均有所下降，可能出院后無專業(yè)人員在旁監(jiān)督指導(dǎo)，患者放松了要求，故出院后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期做好隨訪，支持鼓勵患者進(jìn)行實(shí)時(shí)有效地康復(fù)鍛煉。

綜上所述，基于希望理論的階段性健康教育與護(hù)理在可以降低TKA恐動癥患者恐動程度和膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能和康復(fù)鍛煉依從性。但本研究對長遠(yuǎn)效果未加追蹤，未來可進(jìn)行更久的術(shù)后效果觀察。