周錦威，尋志杰，李飄，黎意豐，江濤，江林

(瀏陽市骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽 410327)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用日益增多，在膝關(guān)節(jié)病變中的運(yùn)用也日益廣泛。膝關(guān)節(jié)病變中，腘肌腱裂孔區(qū)域的病變隨著社會(huì)的發(fā)展逐漸增加，該病變一般包括肌腱裂孔區(qū)游離體、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腘肌腱裂孔區(qū)異物這幾類，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，常規(guī)的手術(shù)入路(前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外、穿縱隔入路)大部分情況下對膝關(guān)節(jié)腔顯露和操作較為方便，但對腘肌腱裂孔區(qū)這個(gè)特殊部位顯露不是很充分，對于術(shù)者操作不便，且患者術(shù)后不良反應(yīng)較多。2020年1月至2022年3月筆者運(yùn)用腘肌腱裂孔入路治療腘肌腱裂孔區(qū)病變患者56例，術(shù)者操作簡便，患者術(shù)后療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者X線片、CT或MRI、關(guān)節(jié)鏡下檢查證實(shí)膝關(guān)節(jié)腘肌腱裂孔區(qū)有需要手術(shù)處理的病變；(2)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證；(3)愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；(4)愿意執(zhí)行康復(fù)及隨訪計(jì)劃并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)畸形患者；(2)合并嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)僵硬；(3)合并嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎；(4)不能耐受手術(shù)的患者；(5)末次隨訪缺失的患者。

本組共56例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組28例，采取腘肌腱裂孔入路進(jìn)行治療；對照組28例，常規(guī)手術(shù)入路進(jìn)行治療。試驗(yàn)組男13例，女15例，年齡48～72歲，平均(52.8±13.5)歲；右膝12例，左膝16例。對照組男11例，女17例；年齡42～69歲，平均(50.4±14.6)歲；右膝15例，左膝13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，二者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡采取常規(guī)入路進(jìn)行治療，試驗(yàn)組運(yùn)用腘肌腱裂孔入路進(jìn)行治療。術(shù)前評估，術(shù)中患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后取仰臥位，患肢大腿上段置氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無菌防水巾單，驅(qū)血，止血帶充氣，壓力40 kPa。術(shù)中坐于患肢側(cè)手術(shù)床邊，患肢放置于防水袋中，再將患肢屈膝90°放置于術(shù)者雙膝上方。助手固定患肢，在髕骨下極平面緊貼髕腱外緣切一約0.5 cm的切口，用直鉗穿破關(guān)節(jié)囊，建議前外入路，鈍頭穿刺錐連同鏡頭套管對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)中心穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。緩慢伸直膝關(guān)節(jié)同時(shí)將鏡頭套管插入髕上囊。拔除鈍頭穿刺錐，插入關(guān)節(jié)鏡并鎖定。初步探查膝關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在內(nèi)側(cè)膝眼處建立前內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡入路，插入刨刀清理黏膜韌帶及部分滑膜，仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)腔證實(shí)腘肌腱裂孔區(qū)有需要手術(shù)處理的病變。著手建立腘肌腱裂孔入路。屈膝90°，患肢擺“4”字體位。從前內(nèi)入路插入關(guān)節(jié)鏡頭至腘肌腱裂孔區(qū)利用透光法定位，用腰穿針從股二頭肌腱前方和髂脛束后方之間插入至腘肌腱裂孔區(qū)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用尖刀片沿著腰穿針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，用鈍頭緩慢擴(kuò)大腘肌腱裂孔，建立腘肌腱裂孔入路。根據(jù)具體病情及所需操作決定操作器械及鏡頭入路。取腘肌腱裂孔游離體及異物，可以將鏡頭插入前外側(cè)入路作為觀察入路，從腘肌腱裂孔入路進(jìn)入操作器械進(jìn)行操作。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者需要進(jìn)行廣泛的清理，還需建立后內(nèi)入路、后外入路及穿縱隔入路?？梢詫㈢R頭插入腘肌腱裂孔入路作為觀察入路，從后內(nèi)側(cè)入路置入操作器械經(jīng)穿縱隔入路至腘肌及腘肌腱前方進(jìn)行操作。操作完成后再次全面進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢。生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注鹽水，撤出鏡頭套管及操作器械。縫合皮膚切口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組常規(guī)48 h內(nèi)冰敷。麻醉蘇醒后開始股四頭肌收縮鍛煉及踝泵練習(xí)(3～4次/日，每次5～10 min/次)，預(yù)防深靜脈血栓形成。推髕骨練習(xí)(3次/日，每次5 min)，術(shù)后第1天開始非負(fù)重的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始扶拐部分負(fù)重訓(xùn)練，1周后改為完全負(fù)重訓(xùn)練。出院隨訪指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后的評分及記錄由同一名醫(yī)師完成。記錄手術(shù)時(shí)間、治療前后的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[1]以及生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 患者術(shù)口均Ⅰ期愈合.試驗(yàn)組手術(shù)平均操作時(shí)間(58.0±25.6) min，對照組為(72.6±26.7) min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后VAS、Lysholm評分、QOL評分比較 治療前兩組患者各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組在VAS、Lysholm評分、QOL評分等方面均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療后試驗(yàn)組在VAS、Lysholm評分、QOL評分等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后VAS、Lysholm評分、QOL評分比較分)

2.3 典型病例 64歲女性患者，因“右膝部骨折術(shù)后12年伴疼痛1個(gè)月”入院?；颊?2年前因外傷致右膝脛骨髁間棘骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可。近1個(gè)月來感右膝部疼痛不適。檢查：右膝CT示右脛骨髁間棘骨折鋼絲內(nèi)固定術(shù)后鋼絲斷裂。診斷：右脛骨髁間棘骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂。術(shù)前疼痛VAS為6分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分52分。2021年6月行右膝關(guān)節(jié)鏡下探查+鋼絲異物取出術(shù)，術(shù)中運(yùn)用腘肌腱裂孔入路逐步暴露后取出斷裂鋼絲異物。術(shù)后X線片示異物無殘留。術(shù)后無血管神經(jīng)并發(fā)癥，功能明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 患者右膝關(guān)節(jié)三維CT示右脛骨髁間棘骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂

圖2 關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用腘肌腱裂口入路逐步暴露鋼絲異物并取出

圖3 術(shù)后復(fù)查X線片示異物全部取出，無殘留

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，良好的手術(shù)入路能夠更清晰地暴露手術(shù)視野和降低手術(shù)操作難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)鏡采用的是三角技術(shù)原理，對手術(shù)操作的區(qū)域，既要能看到，又要能操作到。這意味著觀察鏡頭和操作器械要能夠同時(shí)到達(dá)手術(shù)區(qū)域。膝關(guān)節(jié)鏡前外入路和前內(nèi)入路是最常用的雙切口入路[2]，雙切口入路能夠處理膝關(guān)節(jié)前室的病變，如半月板損傷、膝關(guān)節(jié)前室的游離體、前交叉韌帶重建、膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合等。后來又發(fā)展出髕上囊入路用于處理髕上囊病變。有些病變在半月板前角的下表面，常規(guī)入路往往可以看到，但難以操作到，這個(gè)時(shí)候可以采用半月板下表面入路來處理半月板前角下表面的病變。為了能夠處理膝關(guān)節(jié)后室的病變，發(fā)展出了后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路。通過后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路能夠大大增加檢查范圍，但進(jìn)行治療操作仍較為困難。在此基礎(chǔ)上，又發(fā)展出了穿后縱隔入路[3-5]。穿后縱隔入路可以觀察到股骨內(nèi)外髁的后側(cè)和后上方、半月板后角的整個(gè)周緣，腘肌腱的后側(cè)部分、后交叉韌帶的后下側(cè)部分、Wrisberg韌帶以及后關(guān)節(jié)囊，可以較好地完成后交叉韌帶損傷，后方間室的游離體，后方間室滑膜的清理。

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)包括三層結(jié)構(gòu)，淺層包括髂脛束和股二頭肌腱；中間層包括髕骨支持帶、外側(cè)髕股韌帶、腓腸肌外側(cè)頭；深層由沿外側(cè)半月板邊緣附著的外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、腘肌腱復(fù)合體、腘腓韌帶、豆腓韌帶、弓狀韌帶、后交叉韌帶、板股韌帶等組成[6-9]。腘肌腱起始于股骨外側(cè)髁腓側(cè)副韌帶股骨附著處前下方，穿其深面在脛骨平臺(tái)下，連于腘肌肌腹。腘肌腱斜向下內(nèi)走行，前下和后部纖維束與外側(cè)半月板相連形成腘半月板纖維束，外側(cè)半月板中后1/3的外側(cè)面部分處于游離狀態(tài)，與腘肌腱呈動(dòng)態(tài)性接觸，形成界限清晰的腘肌腱裂孔[10]，在關(guān)節(jié)鏡下可以清晰地看到屈膝90°時(shí)腓總神經(jīng)位于股二頭肌腱后方。

對于腘肌腱裂孔區(qū)病變常規(guī)入路手術(shù)當(dāng)中暴露和操作都較為困難。運(yùn)用腘肌腱裂孔入路可以較好暴露腘肌腱裂孔區(qū)域。腘肌腱裂孔入路淺層入點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)髂脛束與股二頭肌腱之間，脛骨平臺(tái)上緣1 cm處，中層穿過外側(cè)髕骨韌帶，深層在外側(cè)副韌帶及腘肌腱之間。與后外側(cè)入路不同，后外側(cè)入路是在脛骨平臺(tái)平面進(jìn)入到腘肌腱及腘肌后方。正常情況下鏡頭及鏡頭套管難以順利通過腘肌腱裂孔，外側(cè)溝通過征陰性[11]，可以用鈍頭將腘肌腱裂孔緩慢擴(kuò)大后將鏡頭深入腘肌腱裂孔更深面進(jìn)行操作。在本組病例臨床操作中，取游離體時(shí)是將前外側(cè)通道作為觀察入路，腘肌腱裂孔入路作為操作入路，順利取出游離體。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[12]患者清理腘肌腱裂孔區(qū)域時(shí)，是先用前外側(cè)入路作觀察通道，用刨刀清理腘肌腱表面及淺層區(qū)域病變滑膜組織，然后用腘肌腱裂孔入路作觀察入路，從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入刨刀或射頻跨過后縱隔到達(dá)腘肌腱深層前方予以充分的清理。取腘肌腱裂孔區(qū)異物時(shí)是先將腘肌腱裂孔入路作為觀察通道，從后內(nèi)側(cè)通道進(jìn)入射頻跨過后縱隔到達(dá)腘肌腱及腘肌的前方，充分清理，逐步暴露出異物后交換鏡頭和操作器械，從腘肌腱裂孔入路進(jìn)入操作器械，取出異物。本組病例手術(shù)均順利完成，視野清晰。此外，還可以用70°鏡頭從前外側(cè)入路通過腘肌腱裂孔進(jìn)入更深層的區(qū)域，從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入操作器械進(jìn)行操作。有研究認(rèn)為腘肌腱裂孔擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致外側(cè)半月板的不穩(wěn)定[13]，本組病例術(shù)中及術(shù)后未觀察到外側(cè)半月板不穩(wěn)定的情況，考慮是手術(shù)當(dāng)中緩慢擴(kuò)大腘肌腱裂孔與創(chuàng)傷導(dǎo)致的腘肌腱裂孔區(qū)撕裂不同。如果手術(shù)過程中運(yùn)用腘肌腱裂孔入路進(jìn)行操作后外側(cè)半月板不穩(wěn)定，可以在腘肌腱裂孔前后緣各縫合一針以緊縮腘肌腱裂孔，從而達(dá)到穩(wěn)定外側(cè)半月板的作用[14-15]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，腘肌腱裂孔區(qū)域的病變采用腘肌腱裂孔入路較常規(guī)入路可以更好地顯露手術(shù)區(qū)域，更高效便利的操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少肌肉等正常組織的破壞，有效改善患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者生活質(zhì)量，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢[16-18]。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，期望將來能夠有機(jī)會(huì)進(jìn)一步研究。