陶荔瑩 徐征 趙鑫 李艷圓 李亞敏 許琰 張亞楠 高志東

學(xué)校結(jié)核病防控一直是首都結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)。學(xué)校中的人員高度聚集，接觸頻繁，一旦具有傳染性的肺結(jié)核患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易造成傳播，處置不當(dāng)還會(huì)引發(fā)輿情。2014—2018年全國(guó)學(xué)生結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率逐年上升，學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生[1]，北京地區(qū)也有報(bào)道[2-3]。為實(shí)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病防控工作關(guān)口前移，避免傳染源進(jìn)入校園造成校內(nèi)傳播，按照《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范(2020年版)》[4]要求，北京市調(diào)整新生入學(xué)結(jié)核病篩查工作內(nèi)容，對(duì)高中及以下學(xué)段所有入學(xué)新生開(kāi)展肺結(jié)核篩查工作?，F(xiàn)對(duì)2021年篩查結(jié)果進(jìn)行分析，為優(yōu)化入學(xué)新生肺結(jié)核篩查工作提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取“北京市新生肺結(jié)核篩查系統(tǒng)”中2021年3804所學(xué)校高中及以下學(xué)段篩查信息記錄完整的467 088名新生作為調(diào)查對(duì)象，收集其基本信息、肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)結(jié)果，以及胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)檢查結(jié)果等資料。其中，男生242 636 名(51.95%)，女生224 452名(48.05%)；69 519名(14.88%)進(jìn)行了TST，9514名(2.04%)進(jìn)行了胸片檢查。

二、研究方法

1.肺結(jié)核篩查流程：(1)幼兒園、小學(xué)和非寄宿制學(xué)校初中新生首先進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查，對(duì)有可疑癥狀或密切接觸史的學(xué)生進(jìn)行TST，對(duì)TST結(jié)果中度及以上陽(yáng)性者、因禁忌證不能或拒絕行TST者進(jìn)行胸片檢查。(2)高中和寄宿制學(xué)校初中新生均進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史問(wèn)卷調(diào)查和TST，對(duì)有可疑癥狀者、TST結(jié)果中度及以上陽(yáng)性者、因禁忌證不能或拒絕行TST者進(jìn)行胸片檢查。

2.肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查：由學(xué)生及其家長(zhǎng)通過(guò)“北京市新生肺結(jié)核篩查系統(tǒng)”微信小程序完成肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查，調(diào)查問(wèn)題包括學(xué)生本人近期是否有咳嗽、咳痰、發(fā)熱2周以上或反復(fù)咳血等可疑癥狀，以及2年內(nèi)是否有經(jīng)常與患有結(jié)核病的家人或朋友的接觸史。系統(tǒng)根據(jù)調(diào)查結(jié)果提示下一步篩查內(nèi)容和篩查機(jī)構(gòu)。

3.TST：由各區(qū)指定的篩查機(jī)構(gòu)實(shí)施，試劑采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物，于左前臂掌側(cè)中下1/3處皮內(nèi)注射 0.1 ml，注射后72 h觀察結(jié)果，記錄皮下局部硬結(jié)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]及雙圈、水皰等局部反應(yīng)。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[5]。TST結(jié)果由篩查機(jī)構(gòu)錄入“北京市新生肺結(jié)核篩查系統(tǒng)”。

4.胸片檢查：有關(guān)新生按提示到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，由學(xué)生/家長(zhǎng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)將檢查報(bào)告上傳至篩查系統(tǒng)，區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核。檢查結(jié)果分為無(wú)異常、異常除外肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核三類(lèi)。

5.肺結(jié)核診斷：由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師嚴(yán)格按照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[5]，根據(jù)患者的病原學(xué)及胸片檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史等進(jìn)行綜合判斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史

467 088名調(diào)查對(duì)象中，有肺結(jié)核可疑癥狀者占0.17‰(80/467 088)，有肺結(jié)核密切接觸史者占0.40‰(187/467 088)。調(diào)查對(duì)象中有肺結(jié)核可疑癥狀者的比例及有肺結(jié)核密切接觸史者的比例均隨學(xué)段的升高而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2021年北京市高中及以下學(xué)段新生肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查結(jié)果

二、TST結(jié)果

69 519名調(diào)查對(duì)象完成TST，陽(yáng)性率為13.45%(9353/69 519)，其中，一般陽(yáng)性率為8.67%(6025/69 519)、中度陽(yáng)性率為3.36%(2336/69 519)、強(qiáng)陽(yáng)性率為1.43%(992/69 519)。有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史的非寄宿制學(xué)校初中及以下學(xué)段調(diào)查對(duì)象TST陽(yáng)性率為27.27%(24/88)，中度及以上陽(yáng)性率為7.95%(7/88)；寄宿制學(xué)校初中學(xué)段調(diào)查對(duì)象TST陽(yáng)性率為11.07%(960/8673)，中度及以上陽(yáng)性率為3.54%(307/8673)；高中學(xué)段調(diào)查對(duì)象TST陽(yáng)性率為13.77%(8369/60 758)，中度及以上陽(yáng)性率為4.96%(3014/60 758)，TST陽(yáng)性率明顯高于寄宿制學(xué)校初中學(xué)段調(diào)查對(duì)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.927，P<0.001)，具體見(jiàn)表2。

表2 2021年北京市高中及以下學(xué)段新生結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果

69 519名調(diào)查對(duì)象中有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者共182名，其TST一般陽(yáng)性率為16.48%(30/182)，中度及以上陽(yáng)性率為12.64%(23/182)，明顯高于無(wú)肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者[一般陽(yáng)性率為8.65%(5995/69 337)，中度及以上陽(yáng)性率為4.77%(3305/69 337)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.531，P<0.001)。非寄宿制學(xué)校初中及以下學(xué)段調(diào)查對(duì)象TST陽(yáng)性率[一般陽(yáng)性率為19.32%(17/88)，中度及以上陽(yáng)性率為7.95%(7/88)]與寄宿制學(xué)校初中及高中學(xué)段調(diào)查對(duì)象[一般陽(yáng)性率為13.83%(13/94)，中度及以上陽(yáng)性率為17.02%(16/94)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.869，P=0.144)，具體見(jiàn)表3。

表3 2021年北京市高中及以下學(xué)段有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史的新生結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果

三、胸片檢查及肺結(jié)核患者檢出情況

有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽(yáng)性調(diào)查對(duì)象有3443名，其中，胸片異常者183名(5.32%)，最終診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者7例，均為高中學(xué)生。6071名調(diào)查對(duì)象由于不能行TST而行胸片檢查，檢出胸片異常者246名(4.05%)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽(yáng)性者胸片異常率明顯高于直接行胸片檢查者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.140，P=0.004)。

討 論

肺結(jié)核是主要經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，在人口密集的場(chǎng)所如學(xué)校和監(jiān)管場(chǎng)所，一旦具有傳染性的患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，極易引起聚集性發(fā)病。因此，及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范治療管理是預(yù)防結(jié)核病在校園傳播的最有效措施[6]，而對(duì)入學(xué)新生進(jìn)行肺結(jié)核篩查是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要措施之一，對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作有著重要意義。

我國(guó)目前學(xué)校結(jié)核病篩查的主要方法包括肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查、結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)、胸片檢查等。我國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病歷年數(shù)據(jù)顯示，在高中及以下學(xué)段的學(xué)生中，隨著年齡的增加，肺結(jié)核的發(fā)病率逐漸增高[1]。近年來(lái)，我國(guó)報(bào)道的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情多集中在15歲及以上年齡段[1，7-10]，學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要發(fā)生在寄宿制學(xué)校，又以高中學(xué)段居多[11]。有肺結(jié)核可疑癥狀者、有肺結(jié)核密切接觸史者及TST強(qiáng)陽(yáng)性者的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在新生篩查中多選擇先進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史調(diào)查、TST篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，再對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)行胸片檢查的篩查策略，這樣既可節(jié)約成本又可以提高肺結(jié)核患者的檢出率[11-12]。

研究顯示，TST陽(yáng)性率隨學(xué)段升高而升高[13-16]。本次調(diào)查結(jié)果中，2021年北京市寄宿制學(xué)校初中學(xué)段新生TST陽(yáng)性率為11.07%，其中，發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人員(TST中度及以上陽(yáng)性率)的比例為3.54%；高中學(xué)段新生TST陽(yáng)性率為13.77%，其中發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人員(TST中度及以上陽(yáng)性率)的比例為4.96%。非寄宿制學(xué)校初中及以下學(xué)段新生的TST陽(yáng)性率(27.27%)和中度及以上陽(yáng)性率(7.95%)最高，可能是由于按照篩查流程，該類(lèi)學(xué)生中有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者才需要進(jìn)行TST所致。

本次調(diào)查顯示，有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者的比例均隨著學(xué)段的升高而增高，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)，學(xué)生的社會(huì)活動(dòng)范圍增加導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染概率增加有關(guān)。篩查發(fā)現(xiàn)的7例活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為高中學(xué)生，符合16～22歲為學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病高峰的發(fā)病特征[1]，和歷年的篩查結(jié)果基本一致，提示新生結(jié)核病篩查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高中學(xué)段學(xué)生。有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽(yáng)性者胸片異常率高，提示學(xué)校要落實(shí)晨、午檢制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有咳嗽、咳痰或發(fā)熱等肺結(jié)核可疑癥狀的學(xué)生，建議學(xué)生盡快到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查；同時(shí)，對(duì)與確診的肺結(jié)核患者有密切接觸的學(xué)生也應(yīng)及時(shí)開(kāi)展肺結(jié)核篩查工作[17]。

本研究存在一定的局限性。首先，肺結(jié)核可疑癥狀及密切接觸史結(jié)果為學(xué)生自填，可能存在信息偏倚；第二，因?yàn)閷?duì)不同學(xué)段新生采取不同的篩查方法，幼兒園、小學(xué)及初中非寄宿學(xué)校新生未普遍開(kāi)展TST，所以無(wú)法獲得對(duì)應(yīng)學(xué)段的學(xué)生結(jié)核感染率；第三，部分需要進(jìn)行TST的學(xué)生因禁忌證或其他原因直接選擇胸片檢查，可能對(duì)有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者TST結(jié)果的分布產(chǎn)生影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陶荔瑩：實(shí)施研究、數(shù)據(jù)分析、起草文章；徐征：審閱文章；趙鑫、李艷圓、李亞敏、許琰和張亞楠：數(shù)據(jù)分析、審閱文章； 高志東：實(shí)施研究、指導(dǎo)論文寫(xiě)作