李夢媛，蔣小猛，孫沁怡，郭 薇*

（1中國藥科大學(xué) 生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，南京 210009；2南京醫(yī)科大學(xué)逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 211112）

CAR-T 療法已在個性化腫瘤治療中取得突破性進(jìn)展，并且在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中顯示出優(yōu)異的治療效果，因此被認(rèn)為是最有前景的腫瘤治療方式之一。目前全球已有9 款CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品上市，其中6 款靶向CD19，3 款靶向BCMA，這些靶點(diǎn)主要針對的適應(yīng)證有急性白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等[1]。盡管CAR-T 治療血液腫瘤取得了巨大進(jìn)展，但其在治療實(shí)體瘤中仍然存在諸多挑戰(zhàn)，例如：T 淋巴細(xì)胞在腫瘤組織中浸潤效果差、CAR-T 在致密的實(shí)體瘤中轉(zhuǎn)運(yùn)困難、特異性抗原稀缺及免疫逃逸發(fā)生、腫瘤免疫微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中的不利因素導(dǎo)致CAR-T 細(xì)胞作用受限等[2]。研究者針對這些問題已經(jīng)開發(fā)了多種CAR-T 改造策略，如：設(shè)計(jì)細(xì)胞因子分泌型CAR-T以增強(qiáng)T細(xì)胞的持久性，設(shè)計(jì)多靶點(diǎn)CAR 分子防止抗原免疫逃逸發(fā)生、設(shè)計(jì)靶向基質(zhì)細(xì)胞的CAR 分子以去除TME 中的抑制因素、優(yōu)化給藥策略來提高CAR-T 細(xì)胞遞送效率[3]，但是僅僅單用CAR-T 的研究進(jìn)程緩慢。隨著多種新型腫瘤免疫治療方法和納米材料技術(shù)的發(fā)展，利用不同治療方法和技術(shù)手段的優(yōu)勢可以有效解決CART 存在的弊端從而顯著提升實(shí)體瘤的治療效果，所以開發(fā)CAR-T 新型聯(lián)用策略對實(shí)體瘤的治療意義重大。本文討論了CAR-T 細(xì)胞治療實(shí)體瘤現(xiàn)存的挑戰(zhàn)，針對這些問題總結(jié)了CAR-T 聯(lián)用其他腫瘤治療方法：抗體藥物、溶瘤病毒、腫瘤疫苗、納米材料應(yīng)用于實(shí)體瘤治療的研究進(jìn)展，旨在幫助相關(guān)研究人員從多角度了解CAR-T 的研發(fā)策略，為開發(fā)新的CAR-T 聯(lián)合用藥策略提供思路，從而推動CAR-T藥物在實(shí)體瘤臨床應(yīng)用的快速發(fā)展。

1 CAR-T治療實(shí)體瘤面臨的挑戰(zhàn)

1.1 CAR-T浸潤效果差、轉(zhuǎn)運(yùn)困難

血液腫瘤和實(shí)體瘤的不同在于血液腫瘤不會形成組織結(jié)構(gòu)，但是實(shí)體瘤具有特殊的組織病理學(xué)特征，主要表現(xiàn)為：血管組織豐富、血管壁間較寬、結(jié)構(gòu)完整性差、淋巴回流缺失以及大分子藥物的選擇性外滲和保留，這一現(xiàn)象被稱為高通透性和滯留效應(yīng)（enhanced permeability and retention effect，EPR），是影響CAR-T 細(xì)胞浸潤實(shí)體瘤部位的重要原因[4]。

T 細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)則涉及到T 細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，在其遷移的過程中，諸多因素如：趨化因子-趨化因子受體不匹配、細(xì)胞黏附分子下調(diào)以及異常脈管系統(tǒng)的存在都有可能導(dǎo)致腫瘤特異性T細(xì)胞歸巢失敗[5]。

1.2 免疫抑制微環(huán)境

TME 主要由免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞以及其他非細(xì)胞成分組成，TME 中的成分與腫瘤細(xì)胞相互作用從而促進(jìn)疾病進(jìn)展以及耐藥性的發(fā)生，而且這些相互作用使得TME 產(chǎn)生乏氧、低pH、免疫抑制性細(xì)胞數(shù)量增多、抑制受體上調(diào)、腫瘤來源細(xì)胞因子分泌等現(xiàn)象，這些變化會導(dǎo)致CAR-T 治療效果不佳[6]。所以通過去除免疫抑制因素，來提升CAR-T治療效果有重要意義。

1.3 特異性抗原稀缺及腫瘤免疫逃逸

實(shí)體瘤治療效果不佳的部分原因是缺乏高表達(dá)的腫瘤特異性抗原（tumor specific antigen，TSA）及腫瘤免疫逃逸機(jī)制的發(fā)生。TSA 僅在腫瘤組織中表達(dá)，因此是最理想的靶點(diǎn)，但是其發(fā)現(xiàn)、篩選過程較為困難，所以目前大部分的CAR 靶點(diǎn)是腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigen，TAA），但是使用TAA 可能會影響CAR-T 細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別能力，從而導(dǎo)致CAR-T 的治療效果降低[7]。再者，腫瘤細(xì)胞可以通過免疫逃逸機(jī)制來躲避免疫系統(tǒng)的攻擊，使得CAR-T 不能有效識別腫瘤細(xì)胞，從而加速病情的惡化。目前已有研究者為解決靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)困難及腫瘤免疫逃逸的問題設(shè)計(jì)多靶點(diǎn)CAR-T、優(yōu)化抗原親和力、設(shè)計(jì)細(xì)胞因子分泌型CAR-T，同時也有創(chuàng)新型腫瘤免疫療法或者遞送方法來提升藥效，并且取得了優(yōu)異的效果。

2 新型聯(lián)用策略改善實(shí)體瘤治療

2.1 抗體藥物與CAR-T療法聯(lián)用

抗體藥物發(fā)揮作用有多種途徑，主要包括細(xì)胞毒性作用、調(diào)節(jié)細(xì)胞激活能力、 抑制血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factors, VEGFs）等[8]，故腫瘤治療抗體可分為細(xì)胞毒性抗體藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、血管生成抑制劑等。由于TME 中免疫細(xì)胞比例、抗原表達(dá)情況以及信號通路的某些變化會導(dǎo)致CAR-T 療法效果不佳，通過聯(lián)用抗體藥物可以改善TME 中的不利條件，且CAR-T 和抗體可以互相彌補(bǔ)治療中的不足，使得患者的治療響應(yīng)率大幅提升。

2.1.1 細(xì)胞毒性抗體藥物 目前FDA 獲批的大

部分腫瘤治療抗體藥物需要依賴細(xì)胞毒性作用發(fā)揮藥效。細(xì)胞毒性作用主要通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性作用（complement-dependent cytotoxicity，CDC）和抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用（antibody-dependent cell-mediated phagocytosis，ADCP）清除腫瘤細(xì)胞[9]。目前已有研究者設(shè)計(jì)CAR 分子聯(lián)合細(xì)胞毒性抗體藥物提升實(shí)體瘤的體外殺傷效果，例如Caratelli 等[10]設(shè)計(jì)了表達(dá)Human Fc gamma RIIA（CD32A）的CAR-T 細(xì)胞，CD32A 分子通常存在于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（ dendritic cells ，DCs）等細(xì)胞中，其與IgG具有一定親和力，二者結(jié)合后可促進(jìn)ADCC作用發(fā)生。在體外研究中，CD32A-CAR-T 細(xì)胞可同西妥昔單抗或帕尼單抗結(jié)合靶向殺傷EGFR+乳腺癌細(xì)胞且具有較高的殺傷相關(guān)細(xì)胞因子分泌水平。

2.1.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 免疫檢查點(diǎn)是一類免疫抑制性的分子，其可以調(diào)控T 細(xì)胞的活化狀態(tài)，促進(jìn)免疫耐受發(fā)生。常見的免疫檢查點(diǎn)主要有PD-1、PD-L1、CTLA-4、LAG-3 等，均是實(shí)體瘤中廣泛分布的免疫檢查點(diǎn)，對T細(xì)胞的免疫抑制狀態(tài)有重要作用[11]，CAR-T在治療實(shí)體瘤患者時經(jīng)常會因?yàn)門ME 中免疫檢查點(diǎn)的上調(diào)導(dǎo)致T 細(xì)胞的活化狀態(tài)受到抑制、致使T 細(xì)胞發(fā)生耗竭，所以CAR-T療法可以聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑來解決這一問題。TME 中腫瘤細(xì)胞高表達(dá)配體蛋白PD-L1、PDL2，同時T 細(xì)胞表面PD-1 表達(dá)上調(diào)，使得PD-1/PDL1通路持續(xù)激活，T細(xì)胞發(fā)生耗竭從而導(dǎo)致藥效持續(xù)時間短，故PD-1/PD-L1 抑制劑可以使得CAR-T細(xì)胞恢復(fù)活化狀態(tài)[12]。在一項(xiàng)治療惡性胸膜間皮瘤的臨床Ⅰ期實(shí)驗(yàn)中，研究者在輸注靶向間皮素的CAR-T 后給予PD-1 抑制劑帕博利珠單抗，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組在12周仍可在外周血中檢測到CAR-T細(xì)胞和持續(xù)的IgG 反應(yīng)[13]。除了直接抑制免疫檢查點(diǎn)外，還可以抑制與免疫檢查點(diǎn)上調(diào)相關(guān)的其他免疫細(xì)胞。Yamaguchi 等[14]發(fā)現(xiàn)TME 中M2 巨噬細(xì)胞會抑制CAR-T 細(xì)胞活性，這與M2 誘導(dǎo)CAR-T高表達(dá)PD-L1相關(guān)，使用PD-L1抑制劑阿替利珠單抗或者阿維魯單抗可導(dǎo)致M2 死亡，從而提高CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤活性。

2.1.3 血管生成抑制劑 實(shí)體瘤的生長和轉(zhuǎn)移需要新生血管，其中有多種生長因子參與腫瘤血管生成，其中最重要的是VEGFs 家族。VEGFs 通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、增加血管通透性、在骨髓中募集血管前體細(xì)胞來促進(jìn)腫瘤血管生成，腫瘤內(nèi)大量無規(guī)則的新生血管導(dǎo)致抗腫瘤藥物的低效遞送[15]。且VEGFs對T細(xì)胞有免疫抑制作用，故可以使用VEGF/VEGFR 抑制性抗體改善T 細(xì)胞功能、阻止血管生成來增強(qiáng)抗腫瘤免疫力。Bocca等[16]研究了靶向GD2 的CAR-T 聯(lián)合阿瓦斯汀對神經(jīng)母細(xì)胞瘤小鼠模型的治療效果。阿瓦斯汀不但可以抑制血管生成，還可以修復(fù)和重編程腫瘤脈管系統(tǒng)，使得TME血管正?；?，從而提升CAR-T細(xì)胞在腫瘤部位浸潤能力及殺傷效果。

2.2 溶瘤病毒與CAR-T療法聯(lián)用

溶瘤病毒（oncolytic virus，OV）是一種可以特異性復(fù)制，具有嗜瘤性并且保證正常組織不受到破壞的病毒。OV 可以通過多種作用機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用，即：直接裂解腫瘤、釋放TAA、釋放細(xì)胞內(nèi)損傷相關(guān)分子模式及病原體相關(guān)分子模式來激活抗腫瘤免疫應(yīng)答，或者釋放細(xì)胞因子及趨化因子來逆轉(zhuǎn)TME 中的不利條件起到間接抗腫瘤作用[17]。根據(jù)OV 發(fā)揮作用的方式，其優(yōu)勢可以分為3 個方面：(1) OV 對癌細(xì)胞的直接裂解作用導(dǎo)致腫瘤溶解和TAA 的釋放，誘導(dǎo)抗腫瘤適應(yīng)性反應(yīng)，從而防止抗原丟失引起的腫瘤逃逸；(2) OV可以破壞實(shí)體瘤屏障以促進(jìn)T 細(xì)胞浸潤；(3) OV 可以破壞TME 中的免疫抑制成分，增強(qiáng)CAR-T 細(xì)胞的持久性和抗腫瘤活性[18]。所以利用OV 的多種優(yōu)勢，可以提高CAR-T 對TAA 或TSA 的靶向能力、增強(qiáng)T細(xì)胞在實(shí)體瘤部位的浸潤效果及活化作用從而更好地治療實(shí)體瘤。

OV 聯(lián)合CAR-T 療法的設(shè)計(jì)思路有多種，如設(shè)計(jì)細(xì)胞因子分泌型OV、靶向趨化因子受體/配體的OV、負(fù)載免疫檢查點(diǎn)抑制劑的OV、加裝免疫共刺激分子的OV 等。設(shè)計(jì)IL-2、IL-15、TNF-α 等細(xì)胞因子分泌型OV 可以大幅提升CAR-T 細(xì)胞活性[19]。例如Watanabe 等[20]構(gòu)建了負(fù)載TNF-α 和IL-2 的溶瘤腺病毒OAd-TNFα-IL2，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的小鼠腫瘤消退顯著。靶向趨化因子受體/配體則可以去除TME 中的抑制因素來提升免疫細(xì)胞浸潤能力。Wang等[21]利用溶瘤腺病毒負(fù)載了趨化因子CXCL11，OAd-CXCL11 可對TME 進(jìn)行重編程，使得免疫抑制性細(xì)胞的比例下降。表達(dá)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的OV 可以解決TME 中T 細(xì)胞活化功能受到抑制的問題，設(shè)計(jì)表達(dá)雙特異性T細(xì)胞接合劑（bispecific T-cell engager，BiTE）的OV 可以增強(qiáng)T細(xì)胞的靶向能力，同時通過旁觀者效應(yīng)將腫瘤免疫細(xì)胞富集在腫瘤組織周圍發(fā)揮效應(yīng)功能[22]。例如Porter 等[23]設(shè)計(jì)了可分泌BiTE、PD-L1 抑制劑的腺病毒CAdTrio，在HER-2 及CD44v6 雙陽性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌小鼠模型中驗(yàn)證了聯(lián)用效果。結(jié)果表明與CAR-T 單獨(dú)用藥組相比，該聯(lián)用策略的小鼠生存期顯著延長、腫瘤殺傷相關(guān)細(xì)胞因子分泌量增加，T 細(xì)胞具有更持久的抗腫瘤效應(yīng)。加裝免疫共刺激分子如CD40、4-1BB 可增強(qiáng)免疫細(xì)胞的局部激活擴(kuò)增，例如Wenthe 等[24]設(shè)計(jì)了編碼CD40L 和4-1BBL 的溶瘤病毒LOAd703，其除了可以激活抗原呈遞細(xì)胞（antigen-presenting cells，APCs）和T 細(xì)胞，還能促進(jìn)免疫細(xì)胞歸巢所必需的趨化因子如CXCL10、CCL17 等的分泌，從而增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的遷移能力。

2.3 腫瘤疫苗與CAR-T療法聯(lián)用

在過去的50 年中，治療性腫瘤疫苗已經(jīng)進(jìn)行了大量的臨床前及臨床研究，其主要通過激活人體免疫系統(tǒng)、發(fā)揮特異性抗腫瘤反應(yīng)來起到治療作用，是一種很有發(fā)展前景的抗腫瘤免疫治療手段。腫瘤疫苗的作用機(jī)制是將抗原遞呈給樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC），再將活化信號傳遞給T細(xì)胞，經(jīng)過T細(xì)胞的活化、增殖和運(yùn)輸后，高效清除腫瘤[25]。所以CAR-T 療法聯(lián)合腫瘤疫苗可以增強(qiáng)T 細(xì)胞在實(shí)體瘤部位的免疫反應(yīng)性。腫瘤疫苗發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于抗原遞送的能力，根據(jù)抗原遞送載體不同，腫瘤疫苗可分為細(xì)胞疫苗、核酸疫苗和多肽疫苗[26]。

細(xì)胞疫苗的發(fā)展以DC 疫苗為主，DC 可以通過多種機(jī)制攝取TAA 及TSA、刺激T淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生抗腫瘤反應(yīng)。DC 細(xì)胞的抗原遞呈能力、共刺激分子或共抑制分子的表達(dá)情況，決定了免疫系統(tǒng)的激活或者抑制[27]。Wu 等[28]設(shè)計(jì)了Eps8-DCs疫苗，將其與CD19-CAR-T 細(xì)胞聯(lián)合用于治療復(fù)發(fā)性白血病患者，結(jié)果表明Eps8-DCs 可以增強(qiáng)CART細(xì)胞的增殖能力并且促進(jìn)免疫功能的發(fā)揮。

核酸疫苗的作用方式是將編碼蛋白基因的序列直接導(dǎo)入宿主體內(nèi)，使其表達(dá)抗原蛋白，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。聯(lián)用核酸疫苗和CAR-T 療法可以使淋巴結(jié)中的APCs 表達(dá)CAR-T 靶向的目標(biāo)抗原，從而促進(jìn)CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)大量擴(kuò)增，解決T細(xì)胞耗竭的問題。例如Reinhard 等[29]設(shè)計(jì)了靶向CLDN6的CAR-T 細(xì)胞和mRNA 疫苗的聯(lián)合治療方法，該研究將含有CLDN6序列的mRNA 核酸分子遞送到全身淋巴系統(tǒng)中使APCs 遞呈CLDN6 來促進(jìn)T 細(xì)胞的增殖。

多肽疫苗是通過化學(xué)合成技術(shù)制備的腫瘤特異性肽，在體內(nèi)可以激活對多肽疫苗特異性反應(yīng)的T 細(xì)胞，從而增強(qiáng)T 細(xì)胞的擴(kuò)增能力和持久性[30]。Ma 等[31]設(shè)計(jì)了一種多肽疫苗，在注射到體內(nèi)后，該疫苗可以被轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)并表達(dá)在APCs的表面進(jìn)而激活CAR-T 細(xì)胞。根據(jù)小鼠體內(nèi)藥效實(shí)驗(yàn)結(jié)果,未輸注疫苗的CAR-T治療組給藥兩周后在血液中基本檢測不到CAR-T 細(xì)胞，而經(jīng)過疫苗免疫的治療組血液中有大量CAR-T 細(xì)胞存在，約為全部T細(xì)胞的65%。

2.4 納米藥物與CAR-T療法聯(lián)用

納米藥物是指尺寸為1 ～ 1 000 nm 的納米載體或藥物，其可以選擇性聚集在發(fā)病區(qū)域并且發(fā)揮藥效，同時防止藥物在正常組織發(fā)生聚集現(xiàn)象[32]。納米藥物的治療方式主要分為3 種：（1）靶向腫瘤細(xì)胞引起免疫原性細(xì)胞死亡（immunogenic cell death，ICD）；（2）靶向TME，消除或者重編程免疫抑制細(xì)胞，或者誘導(dǎo)TAA 于APCs 上，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的增殖能力和腫瘤浸潤效果；（3）靶向外周免疫系統(tǒng)，如淋巴結(jié)及脾臟[33]。利用納米藥物的優(yōu)勢，可以更高效地發(fā)揮CAR-T細(xì)胞抗腫瘤作用。

2.4.1 誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡 納米藥物可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞ICD的發(fā)生，通過增加免疫效應(yīng)細(xì)胞的浸潤、將免疫抑制性TME 轉(zhuǎn)化為免疫原性TME來提高抗腫瘤效果。通常化療、放療、光熱療法等治療手段可誘發(fā)ICD[34]。其中光熱療法和CAR-T聯(lián)合策略在實(shí)體瘤治療中展現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。例如Chen 等[35]把光熱制劑ICG 包裹在納米顆粒PLGA 內(nèi)注入黑色素瘤小鼠體內(nèi)，將腫瘤局部升溫至40 ℃后，再將CAR-T 細(xì)胞輸注到小鼠體內(nèi)。該策略可以破壞腫瘤細(xì)胞外的基質(zhì)，擴(kuò)張血管促進(jìn)血液流動，使得CAR-T 細(xì)胞富集在腫瘤周圍，同時高溫可使得腫瘤部位引起炎性反應(yīng)，促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌。

2.4.2 改善免疫抑制微環(huán)境 利用納米材料的特點(diǎn)，可將需要調(diào)控的基因遞送到腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞從而改善TME 不利環(huán)境條件來提升CAR-T細(xì)胞治療效果。目前針對TME 設(shè)計(jì)納米材料的策略聚焦在包裝趨化因子受體、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、促炎細(xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子抑制劑等。

納米材料包裝趨化因子受體、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合CAR-T 治療可提升T 細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)、浸潤及效應(yīng)持續(xù)性。Miao 等[36]將靶向PD-L1 和CXCL12的DNA 分子融合封裝在納米顆粒中，在胰腺癌小鼠模型中聯(lián)合治療組T 細(xì)胞的運(yùn)輸和浸潤能力明顯提高。將促炎細(xì)胞因子如：IL-2、IFN-γ等遞送到TME 中可以增強(qiáng)腫瘤免疫治療[37]；也可以遞送抗炎細(xì)胞因子抑制劑，例如遞送轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor-beta，TGF-β）分子抑制劑來恢復(fù)T 細(xì)胞功能。Jiang 等[38]開發(fā)了納米材料β-環(huán)糊精-PEI 用于封裝TGF-β 抑制劑和表達(dá)IL-12 的腺病毒載體，其可以激活TME 中的CD4+和CD8+T細(xì)胞。

2.4.3 解決靶抗原缺乏及腫瘤免疫逃逸問題解決TSA 缺乏問題有兩種方式：一種是修飾腫瘤細(xì)胞，使其表達(dá)更高豐度的抗原，從而招募T 細(xì)胞發(fā)揮作用；另一種是增加APCs 和T 細(xì)胞之間的反應(yīng)性，提高抗原遞呈效果。第一種策略可以促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的增殖、提高T細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤能力。例如Sun 等[39]設(shè)計(jì)了負(fù)載靶抗原的納米顆粒F-AgNPs，其可以特異性修飾腫瘤細(xì)胞，通過細(xì)胞間脂質(zhì)轉(zhuǎn)移到實(shí)體瘤深層組織中，使得CART 細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答。另一種策略是靶向APCs 與CAR-T 細(xì)胞之間形成的免疫突觸（immunological synapse，IS）。Zang 等[40]研究了神經(jīng)節(jié)苷脂納米顆粒GM3-NPs，它可精準(zhǔn)定位IS，引發(fā)T 細(xì)胞免疫應(yīng)答。

除候選靶抗原缺乏問題外，腫瘤免疫逃逸的發(fā)生也需要解決，利用納米材料可以增加不同靶抗原的識別能力。Alhallak等[41]開發(fā)了一種納米脂質(zhì)體nanoBiTEs，其一端可以靶向T 細(xì)胞的CD3 分子，另一端可以靶向多種腫瘤抗原，防止腫瘤免疫逃逸。

2.4.4 提高T細(xì)胞增殖能力 納米材料用于增強(qiáng)T 細(xì)胞增殖能力主要聚焦在增加抗原刺激程度和新型水凝膠的發(fā)展上[42]。

增強(qiáng)抗原刺激的策略是提高靶抗原在全身淋巴系統(tǒng)及腫瘤部位的表達(dá)量，從而刺激CAR-T 細(xì)胞增殖。例如Reinhard 等[29]將編碼CLDN6 抗原的mRNA遞送到脾臟、淋巴結(jié)以及骨髓的APCs上，啟動Toll 樣受體依賴性Ⅰ型干擾素驅(qū)動的免疫刺激程序，使得T細(xì)胞增殖活化。

水凝膠可封裝CAR-T 細(xì)胞、細(xì)胞因子、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等，可控制地將細(xì)胞釋出，并且可以截留細(xì)胞因子和免疫檢查點(diǎn)抑制劑使得細(xì)胞不斷受到刺激增殖，同時防止細(xì)胞耗竭發(fā)生。Grosskopf等[43]開發(fā)了聚合物-納米顆粒（polymer-nanoparticle，PNP）水凝膠，將IL-15 和CAR-T 細(xì)胞共同封裝于PNP 中。IL-15 使得CAR-T 細(xì)胞不斷增殖和活化，同時PNP 對IL-15 的截留作用可防止細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生。Hu 等[44]開發(fā)的水凝膠除了封裝T 細(xì)胞及細(xì)胞因子外還可以封裝PD-L1 抑制劑防止T 細(xì)胞發(fā)生耗竭。

2.4.5 靶向外周免疫系統(tǒng) 靶向外周免疫系統(tǒng)旨在增強(qiáng)次級淋巴器官中的抗原遞呈能力和促進(jìn)CTL 的產(chǎn)生，提高外周免疫細(xì)胞群的抗腫瘤能力[45]。利用納米疫苗有效穿透組織屏障，對抗原高效遞送、可控釋放和呈遞的特點(diǎn)可以提升CAR-T療效[46]。未甲基化的胞嘧啶-磷酸-鳥嘌呤寡脫氧核苷酸（CpG oligodeoxynucleotides，CpG-ODN）是一種常用佐劑[47]，Chen 等[48]使用納米顆粒Au-DENPs封裝CpG-ODN 遞送至骨髓來源DCs，給藥后第八天，在脾臟和腫瘤中檢測到大量CD4+T 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞，證明該策略可觸發(fā)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。在淋巴系統(tǒng)中遞送抗原mRNA 也可以使T 細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)，例如Chen 等[49]將編碼卵清蛋白的mRNA通過脂質(zhì)納米顆粒遞送到淋巴系統(tǒng)增加了CD8+T細(xì)胞的反應(yīng)性。

3 總結(jié)及展望

CAR-T 療法雖然已在血液腫瘤的治療中取得了突破性進(jìn)展，但在實(shí)體瘤的治療中困難重重，仍有多個問題需要解決，如：TME 中的抑制性信號發(fā)生、實(shí)體瘤抗原靶點(diǎn)匱乏、腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象、T細(xì)胞浸潤效果差、易發(fā)生脫靶現(xiàn)象等[50]。針對這些問題，單獨(dú)使用CAR-T 治療無論是在臨床前還是臨床研究中都很難取得令人滿意的治療效果，故聯(lián)合其他腫瘤免疫治療方法對于實(shí)體瘤治療發(fā)展有重大意義?？贵w藥物憑借不同的作用機(jī)制改善CAR-T 單獨(dú)給藥效果不佳的問題；OV 可以將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的直接溶解；腫瘤疫苗通過將抗原遞呈給DCs，使得T 細(xì)胞增殖能力大幅提升；納米載體遞送藥物/基因可清除免疫抑制細(xì)胞、防止免疫抑制信號的產(chǎn)生，或者通過外周免疫系統(tǒng)促進(jìn)T細(xì)胞增殖、增強(qiáng)殺傷腫瘤能力。這些腫瘤免疫療法優(yōu)勢各不相同，可以從不同方面彌補(bǔ)CAR-T 治療的不足，所以迫切需要研究并闡明不同實(shí)體瘤需要攻克的難關(guān)及治療效果差的根本影響因素，從而采用最優(yōu)的聯(lián)合方案進(jìn)行治療。目前本研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)針對CAR-T 在實(shí)體瘤中的浸潤效果差的問題，利用抗體藥物能夠發(fā)揮ADCC作用的特質(zhì)，開發(fā)了同抗體具有結(jié)合能力的CAR-T，在抗體靶向腫瘤的作用下，引導(dǎo)T 細(xì)胞浸潤實(shí)體瘤部位，促進(jìn)抗體及CAR-T 細(xì)胞藥效的發(fā)揮。本團(tuán)隊(duì)已經(jīng)取得了優(yōu)異的體內(nèi)外結(jié)果，可初步判斷具有轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的潛力。除了聯(lián)用抗體藥物，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為聯(lián)用納米材料也具有良好的發(fā)展前景，納米材料卓越的遞送能力使得藥物更易到達(dá)致密的實(shí)體瘤部位，憑借這一特點(diǎn)可以遞送小分子藥物、細(xì)胞因子、核酸分子等來提升CAR-T 療效。其他組合策略也值得科研工作者研究，在實(shí)現(xiàn)藥物臨床前有效的基礎(chǔ)上，完成用藥安全性評價、臨床聯(lián)合治療效果評估等工作，以造福更多實(shí)體瘤患者。