薛玉,麥雄燕,符慧玉,莫李媚,蔣林海

(上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院,三亞 572000)

過敏性鼻炎-哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome, CARAS)是由相似的炎癥反應(yīng)機制介導(dǎo)的,以同時發(fā)生上、下氣道Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)為特征的兒童常見多發(fā)疾病,臨床表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、胸悶氣短、呼吸不暢等一系列綜合癥候群[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,20%～40%過敏性鼻炎患者合并有哮喘,40%～80%哮喘患者伴有過敏性鼻炎[2]。“同一氣道、同一種疾病”,研究證實過敏性鼻炎與哮喘在發(fā)病過程方面具有緊密的聯(lián)系,過敏性鼻炎是由炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的,其主要特征是一系列炎癥細(xì)胞的浸潤,比如包括T細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophilic, EOS),這些炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥介質(zhì),并通過潛在的相關(guān)途徑誘發(fā)支氣管黏膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致哮喘[3]。目前,臨床上治療 CARAS以吸入糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroids, ICS)、抗過敏、解痙平喘等治療為主。然而,ICS、抗組胺藥以及β2-受體激動劑等藥物在臨床治療中均存在某些不良反應(yīng),長期應(yīng)用依從性差,停藥后癥狀易復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié),溝通于臟腑與體表之間,將人體臟腑組織器官聯(lián)系成為一個有機的整體,而耳與經(jīng)脈的聯(lián)系十分密切,正如《靈樞·口問》所說“耳為宗脈之所聚”。鑒此,本研究采用耳穴埋針聯(lián)合藥物治療CARAS患者42例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年8月上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院兒科住院部收治的CARAS患者84例作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組42例。觀察組中男23例,女19例;年齡3～12歲,平均(7±2)歲;病程 5～33個月,平均(15.29±4.07)個月。對照組中男 22例,女 20例;年齡 4～11歲,平均(7±2)歲;病程 6～32個月,平均(15.03±4.01)個月。兩組在性別、年齡、病程方面的基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合變應(yīng)性鼻炎及過敏性哮喘的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015,天津)》[5];過敏性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國過敏性哮喘診治指南(第一版,2019年)》[6];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中“哮病”“鼻鼽”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為3～12歲;③處于輕、中度哮喘發(fā)作期合并有變應(yīng)性鼻炎癥狀;④患者家屬或法定監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①目前正處于重度哮喘或哮喘持續(xù)期者;②1周內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、支氣管擴張劑等藥物者;③合并有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者;④合并肺結(jié)核者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者;②依從性差者;③療程不足或主動要求退出試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組

均予補液、營養(yǎng)支持及對癥處理等基礎(chǔ)治療。此外予①吸入用布地奈德混懸液(商品名普米克令舒,Astra Zeneca公司,批準(zhǔn)文號 H20140474,規(guī)格2 mL:0.5 mg),1 mL布地奈德混懸液加入0.9%氯化鈉溶液3 mL混合均勻,使用口鼻兩用儲霧罐(上海丸博科技有限公司生產(chǎn))霧化吸入,每日 1次;②孟魯司特鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,批準(zhǔn)文號 J20130054,規(guī)格每片5 mg),每日5 mg,每晚睡前口服。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用耳穴埋針治療。耳穴取對屏尖、肺、氣管、腎上腺和風(fēng)溪,充分暴露耳穴部位后,采用 75%乙醇棉球消毒對應(yīng)耳部穴位及鑷子,操作者左手固定并繃緊患者耳廓,右手持鑷子夾住一次性撳針的針環(huán),對準(zhǔn)耳穴刺入壓進,然后取合適大小的膠布貼蓋固定,用手指按壓2～3 min,囑患者每日自行按壓3～5次,每次1～2 min。每次埋針予保留3 d,2次撳針治療為1個療程。

兩組均予連續(xù)治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要癥狀積分

分別評價治療前后患者變應(yīng)性鼻炎主要癥狀(鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕)和過敏性哮喘主要癥狀(氣喘、胸悶、咳嗽、喉間痰鳴),評價標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童變應(yīng)性鼻炎中藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[8]《小兒支氣管哮喘中藥新藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[9]制定。采用4級評分法,其中無癥狀計為0分,輕度計為2分,中度計為4分,重度計為6分。

3.1.2 肺功能指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)。肺功能檢測采用德國耶格公司生產(chǎn)的Master Screen肺功能儀。于治療前和治療后分別檢測患者 1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF),并計算FEV1/FVC。

3.1.3 血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)、EOS及呼出氣一氧化氮水平

分別抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL,3 h內(nèi)分離血清,經(jīng)3 200 r/min離心3 min后收集上層血清,置于-20 ℃冰箱保存。血清IgE和EOS的測定采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法,檢測儀器為美國EnSpire多功能酶標(biāo)儀,試劑盒來自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。血清EOS的檢測采用雙抗夾心ELISA法,儀器使用美國貝克曼庫爾特血細(xì)胞分析儀檢測,其試劑盒來自上海欽誠生物科技有限公司。呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)的測定采用與臭氧反應(yīng)的化學(xué)發(fā)光法,儀器為瑞譜斯一氧化氮呼氣分析儀(廣州瑞普醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)),檢測前須安靜休息 5 min,檢測時取坐位,患者用嘴緊含包裹測定儀的吹嘴,用力吸氣后均勻緩慢呼氣,采集最后3 s值進行分析。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘(修訂)》[10]《兒童變應(yīng)性鼻炎中藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[8]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

臨床控制:哮喘、鼻炎等癥狀及肺部聽診哮鳴音等體征大致消失,證候積分減少≥95%。

顯效:哮喘、鼻炎等癥狀偶有發(fā)作,肺部聽診哮鳴音基本消失,證候積分減少≥70%且＜95%。

好轉(zhuǎn):哮喘、鼻炎等癥狀好轉(zhuǎn)但仍有發(fā)作,肺部聽診偶可聞及少許哮鳴音,證候積分減少≥30%且＜70%。

無效:哮喘、鼻炎等癥狀及肺部聽診哮鳴音無明顯改善,證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較

治療前,兩組變應(yīng)性鼻炎主要癥狀(鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕)積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組鼻炎主要癥狀積分均較治療前改善,且治療組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后變應(yīng)性鼻炎主要癥狀積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后變應(yīng)性鼻炎主要癥狀積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 鼻塞 鼻癢對照組 4 2 治療前 4.7 2±1.1 5 4.1 3±1.0 7治療后 3.0 1±1.0 6 1) 3.1 6±1.0 1 1)觀察組 4 2 治療前 4.7 1±1.1 2 4.1 5±1.0 4治療后 1.6 9±1.0 7 1)2) 1.7 9±1.0 2 1)2)噴嚏 清涕3.9 8±1.0 2 4.2 1±1.1 6 2.6 1±0.7 3 1) 2.9 1±0.8 4 1)4.0 3±1.0 3 4.1 3±1.1 4 1.5 1±0.6 9 1)2) 1.6 7±0.9 2 1)2)

3.4.3 兩組治療前后過敏性哮喘主要癥狀積分比較

治療前,兩組過敏性哮喘主要癥狀(氣喘、胸悶、咳嗽、喉間痰鳴)積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組哮喘主要癥狀積分均較治療前明顯好轉(zhuǎn),且治療組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后過敏性哮喘主要癥狀積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后過敏性哮喘主要癥狀積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 氣喘 胸悶對照組 4 2 治療前 4.8 5±1.0 3 4.5 0±1.1 3治療后 3.3 7±1.0 8 1) 3.0 1±1.1 6 1)觀察組 4 2 治療前 4.8 2±1.0 4 4.5 3±1.1 5治療后 1.2 4±1.0 1 1)2) 1.0 6±1.0 8 1)2)咳嗽 喉間痰鳴3.2 7±1.1 5 3.6 1±1.2 4 2.1 2±0.8 2 1) 2.9 1±0.8 4 1)3.3 0±1.1 4 3.5 9±1.2 6 1.0 4±0.6 7 1)2) 1.2 1±0.9 7 1)2)

3.4.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前,兩組肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、PEF和FEV1/FVC)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組肺功能指標(biāo)優(yōu)于治療前(P＜0.01),且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 FEV1(%) FVC(%) PEF(%) FEV1/FVC(%)對照組 42 治療前 70.89±6.35 72.07±0.68 69.67±0.68 61.76±8.03治療后 83.77±7.431) 82.21±0.731) 78.21±7.731) 69.89±8.771)觀察組 42 治療前 70.91±6.38 71.96±0.72 69.70±0.72 68.05±8.14治療后 89.45±7.461)2) 88.84±0.851)2) 90.84±7.851)2) 75.84±8.8912)

3.4.5 兩組治療前后血清IgE、EOS及FeNO水平比較

治療前,兩組血清IgE、EOS及FeNO水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IgE、EOS及FeNO水平均較治療前顯著下降(P＜0.01);且觀察組明顯低于對照組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清IgE、EOS及FeNO水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清IgE、EOS及FeNO水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 IgE/(U·mL-1) EOS(×109)/(L-1) FeNO/ppb對照組 42 治療前 473.19±126.57 1.47±0.23 40.37±10.46治療后 238.71±51.341) 0.68±0.131) 23.89±6.571)觀察組 42 治療前 475.42±126.81 1.49±0.25 40.41±10.55治療后 150.52±37.681)2) 0.34±0.121)2) 16.52±6.181)2)

4 討論

4.1 耳穴埋針可有效改善小兒過敏性鼻炎-哮喘綜合征(CARAS)的臨床癥狀

CARAS是一種由相同過敏原引起的,上呼吸道和下呼吸道同時發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的兒科常見病[11]。因此,鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕、氣喘、胸悶、咳嗽和喉間痰鳴是CARAS患者的主要臨床表現(xiàn),也就是說CARAS患者兼具過敏性鼻炎和哮喘的臨床癥狀特點。目前,氣道過敏性炎癥學(xué)說是兒童CARAS的主要發(fā)病學(xué)說。CARAS歸屬于中醫(yī)學(xué)之“鼻鼽”“哮病”等范疇,前者以鼻癢、鼻塞、鼻流清涕等為主要臨床癥狀,后者則以氣道反復(fù)慢性、非特異性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征。鼽,見于《素問·玄機原病式》:“鼽者,出清涕也?！倍氨趋币幻?最早見于《素問·脈解》:“所謂客孫脈,則頭疼、鼻鼽、腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！北M管《黃帝內(nèi)經(jīng)》無“哮病”之記載,但多篇提及“喘呼”“喘鳴”等,均是對哮病最早的記載。由于哮必兼喘,因此有了哮喘的稱謂,與西醫(yī)吻合。治療上,張曉麗等[2]研究表明吸入布地奈德氣霧劑治療 CARAS效果肯定,并提出對于經(jīng)濟能力較好的家庭可聯(lián)合孟魯司特鈉治療。于超等[12]采用孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療 CARAS,結(jié)果臨床癥狀的改善優(yōu)于單用布地奈德。本研究中,對照組予布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉口服后,其變應(yīng)性鼻炎癥狀(鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕)和過敏性哮喘癥狀(氣喘、胸悶、咳嗽、喉間痰鳴)均較治療前明顯改善,進一步佐證了文獻[2,12]報道的相關(guān)結(jié)論。而觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施耳穴埋針干預(yù),結(jié)果鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕、氣喘、胸悶、咳嗽和喉間痰鳴積分優(yōu)于對照組。表明耳穴埋針可有效改善小兒CARAS的臨床癥狀,與楊秋宇[13]的研究結(jié)論相似。

4.2 耳穴埋針可有效促進現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療小兒CARAS的肺功能恢復(fù)

肺功能是目前哮喘診斷和評估的重要指標(biāo),其中FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF能有效評價支氣管哮喘患者呼吸功能[14]。FEV1為最大深吸氣后做最大呼氣,1秒用力呼氣容積,是判定哮喘和慢性阻塞性肺病的一個常用指標(biāo),也是診斷CARAS的重要指標(biāo)。FVC為指盡力最大吸氣后,盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量,是測定呼吸道有無阻力的重要指標(biāo)。FEV1/FVC簡稱1秒率,是指 FEV1占所有呼氣量的比例,臨床主要用來診斷慢性阻塞性肺疾病。盡管中醫(yī)文獻中沒有肺功能的記載,卻有與之相類似的描述。《素問·五藏生成》:“諸氣者,皆屬于肺?！薄鹅`樞·五閱五使》:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！敝委熒?王君萍[15]采用孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療CARAS患者38例,結(jié)果肺功能指標(biāo)FEV1、FVC及FEV1/FVC均得以進一步改善。張曉麗等[2]也報道了與此近似的研究結(jié)果。本研究中,對照組予布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉口服后,FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF均較治療前明顯上升,進一步佐證了文獻[2,15]報道的有關(guān)結(jié)論。而觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施耳穴埋針干預(yù),結(jié)果FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF高于對照組。表明耳穴埋針可有效促進現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療小兒 CARAS的肺功能恢復(fù),與楊秋宇[13]采用穴位埋線輔助布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉口服治療CARAS報道肺功能改善的結(jié)論一致。

4.3 耳穴埋針可有效降低小兒CARAS的血清IgE、EOS及FeNO水平

Ⅰ型超敏反應(yīng)是由特異性IgE抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答,所以血清IgE的測定可作為CARAS的臨床重要診斷依據(jù)。血清EOS是反映支氣管哮喘患者氣道炎癥的指標(biāo)。氣道處于慢性炎癥時能激活氣道上皮細(xì)胞內(nèi)誘導(dǎo)型一氧化氮(NO)合酶,致使呼吸道NO濃度增高。因此,FeNO的高低能有效反映氣道炎癥水平。此外,FeNO還能預(yù)測糖皮質(zhì)激素的藥物敏感性[14]。由此可見,以上實驗室檢查聯(lián)合檢測可作為兒童CARAS診斷、評價的重要客觀指標(biāo)。治療上,武明云等[11]采用布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉治療兒童CARAS,結(jié)果血清IgE和EOS較治療前下降。宋云紅等[16]應(yīng)用孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療過敏性鼻炎,結(jié)果血清IL-6、IL-10和IgE水平較治療前明顯降低。本研究中,對照組予布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉口服后,血清IgE、EOS及FeNO水平均較治療前明顯降低,進一步佐證了文獻[17-18]報道的相關(guān)結(jié)論。而觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施耳穴埋針干預(yù),結(jié)果血清IgE、EOS及FeNO水平低于對照組。表明耳穴埋針可有效降低小兒CARAS的血清IgE、EOS及FeNO水平,與馬新剛[17]研究報道吻合。

4.4 耳穴埋針可有效提高現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療小兒CARAS的臨床療效

CARAS的西醫(yī)治療原則是上、下呼吸道聯(lián)合治療,具體方法包括經(jīng)鼻吸入上、下呼吸道聯(lián)合的糖皮質(zhì)激素和抗組胺及免疫治療等。其中,耳穴埋針法是將特制的不銹鋼圖釘型撳針、顆粒式皮內(nèi)針或環(huán)形皮內(nèi)針刺入耳穴,外以小塊膠布貼蓋的一種治療方法?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》就有“耳脈”的記載?！饵S帝針經(jīng)》不僅首次提出耳穴診治疾病的原理,而且還有耳穴的描述和運用耳廓治病的記載。有臨床研究[18]表明,耳穴埋針法對于一般急、慢性病具有良好的療效。本研究中,對照組予布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉口服后,總有效率71.4%。與文獻[11]報道的總有效率(70.0%)相當(dāng),而觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施耳穴埋針干預(yù),結(jié)果總有效率為90.5%,優(yōu)于對照組。表明耳穴埋針可有效提高現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療小兒CARAS的臨床療效。

綜上所述,耳穴埋針佐治小兒CARAS療效較顯著,不僅能夠改善患者鼻炎、哮喘癥狀,且能有效促進肺功能恢復(fù),改善血清IgE、EOS和FeNO水平。究其原因,認(rèn)為與氣管、肺穴、對屏尖等耳穴具有益氣平喘、止咳化痰之功有關(guān),正如余清萍等[19]認(rèn)為持續(xù)刺激肺穴可具有氣順血和、臟腑通調(diào)之功,且能解除支氣管平滑肌痙攣,從而達到調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡、宣肺祛痰和止咳平喘的目的。同時,也符合單忠亮[20]認(rèn)為耳穴埋針能宣肺化痰,緩解患者咳嗽、氣喘等癥狀。最后,其原因可能還與耳穴腎上腺和風(fēng)溪抗過敏的作用相關(guān),這與夏征[21]研究報道的觀點一致。