賈翔,楊夢瑤,鄭斌,叢文杰

(1.臺州市中心醫(yī)院,臺州 318000;2.浙江省臺州醫(yī)院,臺州 325000;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,杭州310053;4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,溫州 325000)

產(chǎn)后宮縮痛,是產(chǎn)婦在分娩后發(fā)生在產(chǎn)褥早期的比較常見的癥狀,是在產(chǎn)后子宮復(fù)舊過程中由于子宮平滑肌強直性收縮引起的,表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛[1],持續(xù)且不可耐受的疼痛極大地影響了產(chǎn)婦的身心健康,極其不利于產(chǎn)后恢復(fù)。目前已知的產(chǎn)后宮縮痛的治療方法主要有藥物止痛[2]和非藥物止痛。藥物止痛包括撲熱息痛、NSAIDs類如布洛芬、萘普生等,以及阿片類如可待因等。非藥物止痛包括中醫(yī)內(nèi)治法及外治法(如口服或外用中藥制劑、針刺療法、灸法、穴位貼敷、按摩、耳穴等)、物理治療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、低頻脈沖電刺激[3]等。鎮(zhèn)痛藥物往往因其帶來的各種不良反應(yīng)而不易被產(chǎn)婦所接受。因此,目前在臨床上急需找到一種創(chuàng)傷小、簡便、有效的產(chǎn)后宮縮痛鎮(zhèn)痛方法。

近年來,經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種新技術(shù)手段,是物理醫(yī)學(xué)的TENS與傳統(tǒng)針灸穴位電針相結(jié)合的一種新型針灸療法。相對于傳統(tǒng)針刺療法,TEAS因其具有無創(chuàng)、避免感染、可重復(fù)等優(yōu)點而更容易被大家認可并接受[4]。TEAS目前被廣泛用于各種外科手術(shù),在術(shù)中以及術(shù)后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,使用 TEAS治療不但可以有效降低外科手術(shù)中麻藥的劑量,縮短患者手術(shù)后蘇醒時間[5],還可以減輕機體免疫抑制反應(yīng)以及手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),進一步維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,起到保護各大主要臟器諸如心、腦、肺的作用。另外,TEAS還可以減少手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,起到促進術(shù)后恢復(fù)的作用。向文海等[6]在卒中患者使用TEAS治療聯(lián)合運動想象治療的研究中發(fā)現(xiàn),這種聯(lián)合治療可以改善患者偏癱肢體的功能;段崇珍等[7]發(fā)現(xiàn),使用TEAS預(yù)處理,可以改善老年患者術(shù)后認知,降低 MMSE評分,可能與其對抑制炎癥因子的作用相關(guān)。TEAS也被廣泛用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域,魏莉[8]在閘門控制理論研究中發(fā)現(xiàn),使用TEAS治療可以有效緩解孕婦分娩痛。QI W H等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中使用TEAS治療的鎮(zhèn)痛效果雖然不及硬膜外阻滯,但可以提高產(chǎn)婦對疼痛的耐受性,縮短第一、第二產(chǎn)程的活躍期時間,減少催產(chǎn)素使用。此外,TEAS治療在促進剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)的同時可以有效緩解宮縮痛疼痛程度[10]。綜上,筆者推斷,TEAS或可有效緩解產(chǎn)后宮縮痛疼痛程度,促進子宮復(fù)舊及產(chǎn)后身體恢復(fù)。

目前關(guān)于使用 TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛的研究鮮有報道。本研究通過探討使用TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛的臨床療效,分析產(chǎn)后宮縮痛的疼痛評分變化、疼痛緩解率、疼痛發(fā)作時的持續(xù)時間及疼痛發(fā)作次數(shù)等指標來評價治療效果,旨在尋找一種無創(chuàng)、操作簡便、療效可觀的緩解產(chǎn)后宮縮痛的治療方法,以促進產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊及身體機能恢復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2020年11月至2021年1月來自溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科病房的符合納入標準的產(chǎn)婦作為研究對象,采用查隨機數(shù)字表法隨機分為治療組 30例和對照組 30例。最終共納入統(tǒng)計分析54例,其中治療組 26例(2例因疼痛未立馬緩解而退出,2例自動退出);對照組28例(2例均為自動退出)。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體質(zhì)量、懷孕天數(shù)及產(chǎn)后2 h出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后實施(批準號YJ2020-098-01)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[11]制定,指的是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥早期因子宮收縮導(dǎo)致的下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛;中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]當中的“產(chǎn)后兒枕痛”制定,即婦女在分娩后早期因為子宮的強制收縮導(dǎo)致的下腹部劇烈疼痛。

1.3 納入標準

①產(chǎn)婦生產(chǎn)后1～2 d,年齡為18～43歲,孕周為37～42周,產(chǎn)后未接受過針灸療法;②產(chǎn)后宮縮痛的疼痛評分采用數(shù)字等級評定量表[13](numerical rating scale, NRS),首次NRS評分≥4分;③血常規(guī)、心、肝、腎功能等無嚴重異常;④意識清楚,能識別、理解中文并完成評價量表;⑤無心理精神疾病、無智力障礙,語言流暢,可正常溝通,對自身疼痛以及一般狀況有判斷能力;⑥產(chǎn)婦本人或者親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病者;②合并有精神障礙、肢體偏癱或下肢感覺障礙者;③合并有嚴重妊娠期并發(fā)癥者;④使用其他藥物或者非藥物鎮(zhèn)痛者。

1.5 剔除、中止標準

①主動提出退出者;②研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;③研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情惡化者;④治療過程中出現(xiàn)非宮縮痛本身引起的劇烈疼痛,影響疼痛觀察者;⑤無法繼續(xù)進行臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 治療組

在產(chǎn)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用TEAS治療。穴位取夾脊(L2)、次髎、地機和三陰交。參照《經(jīng)穴部位:GB12346—90》進行穴位定位。于產(chǎn)后第1天開始,用乙醇棉片擦拭上述 8個穴位,然后分別將電極片貼附于相應(yīng)的穴位上,HANS-200A經(jīng)皮穴位刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司)的正、負極分別連接左側(cè)夾脊(L2)和左側(cè)次髎、右側(cè)夾脊(L2)和右側(cè)次髎,左側(cè)地機和左側(cè)三陰交、右側(cè)地機和右側(cè)三陰交,選擇2/100 Hz疏密波,緩慢調(diào)節(jié)電流強度由弱至強,直至產(chǎn)婦能耐受的最大電流強度(6～25 mA),每次進行電刺激治療30 min。每日1次,連續(xù)治療2 d。

2.2 對照組

在產(chǎn)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,僅將TEAS治療儀的電極片放置于夾脊(L2)、次髎、地機和三陰交,連接方法同治療組,不開啟電源進行電刺激治療,每日放置30 min。每日1次,連續(xù)治療2 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 NRS評分

NRS將疼痛評分用數(shù)字0～10表示,0表示無痛,10表示最痛。分別在產(chǎn)婦接受治療前、治療后24 h、治療后48 h進行疼痛評分。

3.1.2 疼痛緩解度[14]

分別在產(chǎn)婦治療后24 h、治療后48 h進行評定,評估產(chǎn)婦的疼痛緩解度。用數(shù)字0～4表示疼痛緩解5級分級標準。0度,未緩解(即與治療前相比較,疼痛未減輕,NRS評分降低幅度＜25%);1度,疼痛輕度緩解(疼痛減輕了25%以上);2度,疼痛中度緩解(疼痛減輕了 50%以上);3度,疼痛明顯緩解(疼痛減輕了 75%以上);4度,疼痛完全緩解(疼痛完全消失)。鎮(zhèn)痛的總有效率為2度及以上緩解人數(shù)占全部受試者的百分比。

3.1.3 疼痛發(fā)作時的疼痛持續(xù)時間和疼痛發(fā)作次數(shù)

分別在接受治療前、治療后24 h、治療后48 h記錄兩組產(chǎn)婦疼痛發(fā)作時的疼痛持續(xù)時間以及疼痛發(fā)作次數(shù)。

3.1.4 產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時間

記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時間,總持續(xù)時間為產(chǎn)婦產(chǎn)后自覺宮縮痛開始至疼痛感消失的時間。

3.1.5 產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查

在治療后分別對兩組產(chǎn)婦進行鎮(zhèn)痛滿意度[15]調(diào)查,治療后NRS評分0～3分為鎮(zhèn)痛滿意,4～6分說明基本滿意,6分以上則為不滿意。鎮(zhèn)痛總滿意度為產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛基本滿意人數(shù)與滿意人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0及GraphPad Prism8.0.2統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距來表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用例(率)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后NRS評分比較

治療前,兩組產(chǎn)婦 NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h NRS評分低于治療前(P＜0.05);兩組治療后24 h NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后 48 h NRS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NRS評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

3.3.2 兩組產(chǎn)婦治療后24 h、治療后48 h后疼痛緩解度比較

治療后24 h,兩組產(chǎn)婦的疼痛緩解率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。治療后48 h,治療組疼痛緩解率顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝18.23,P＝0.0011＜0.05)。詳見表 4。

表3 兩組治療后24 h疼痛緩解度比較 單位:例

表4 兩組治療后48 h疼痛緩解度比較 單位:例

3.3.3 兩組疼痛持續(xù)時間比較

兩組治療前疼痛發(fā)作時的疼痛持續(xù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后 48 h疼痛持續(xù)時間均較治療前縮短(P＜0.05);兩組治療后24 h疼痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療組治療 48 h后疼痛持續(xù)時間短于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組疼痛持續(xù)時間比較[M(P25,P75)] 單位:h

3.3.4 兩組疼痛發(fā)作次數(shù)比較

兩組治療前疼痛發(fā)作次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h疼痛發(fā)作次數(shù)均較治療前縮短(P＜0.05);兩組治療后24 h疼痛發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療組治療后48 h疼痛發(fā)作次數(shù)低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組疼痛發(fā)作次數(shù)比較[M(P25,P75)] 單位:次

3.3.5 兩組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時間比較

治療組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時間較對照組明顯縮短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時間比較[M(P25,P75)]單位:d

3.3.6 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較

治療組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表8。

表8 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較 單位:例

4 討論

產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)婦發(fā)生在產(chǎn)褥早期的常見癥狀,絕大多數(shù)女性在生產(chǎn)后會經(jīng)歷這種疼痛,一般疼痛持續(xù)1～2 d,產(chǎn)后3 d開始可明顯減退或消失[1]。有研究[3]表明,嚴重的產(chǎn)后宮縮痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦自主神經(jīng)活動出現(xiàn)異常,表現(xiàn)出諸如焦慮、惡心嘔吐、面色蒼白等一系列相關(guān)癥狀,進一步影響產(chǎn)婦產(chǎn)后身體機能恢復(fù)及生活質(zhì)量。產(chǎn)婦在分娩結(jié)束之后,由于體內(nèi)雌激素與孕激素的急劇下降,對血清泌乳素的抑制作用被解除,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后泌乳開始增多,而母乳喂養(yǎng)又可以進一步加重產(chǎn)后宮縮痛,有相關(guān)文獻[16]報道,在母乳喂養(yǎng)期間,機體可以釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素,進一步刺激子宮收縮,原因可能與催產(chǎn)素在一定程度上增加了子宮張力相關(guān),故而產(chǎn)婦的疼痛感會更為強烈。由此可見,產(chǎn)后宮縮痛不僅影響母親的日?；顒?還會阻礙母乳喂養(yǎng)成功率,降低母親照顧新生兒的能力,母親與新生兒之間難以建立高質(zhì)量的母嬰互動。因此,對于產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生的產(chǎn)后宮縮痛的疼痛管理就顯得尤為重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,妊娠子宮自從胎盤娩出后開始逐漸恢復(fù)至未懷孕狀態(tài)時的過程稱為子宮復(fù)舊,主要表現(xiàn)為子宮宮體肌纖維的縮復(fù)以及子宮內(nèi)膜的再生[17],而產(chǎn)后宮縮痛的產(chǎn)生正是由子宮平滑肌在收縮過程中的過度痙攣所致,子宮在收縮過程中,子宮肌纖維血容量減少、氧含量下降、神經(jīng)組織受壓,組織局部會產(chǎn)生5-羥色胺、前列腺素等致痛物質(zhì),從而引起下腹部陣發(fā)性的劇烈疼痛[2],這種疼痛屬于內(nèi)臟痛,沒有明顯定位。

中醫(yī)學(xué)認為,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后大多“多虛多瘀”,主要原因可能是產(chǎn)婦在分娩時損氣傷血,氣血兩虛。由此可以推斷產(chǎn)后宮縮痛的產(chǎn)生主要有以下兩大原因,一是因為產(chǎn)后氣血兩虛,“不榮則痛”,胞宮經(jīng)脈無法得到滋養(yǎng);二是因為血瘀內(nèi)阻,“不通則痛”,胞宮經(jīng)脈氣血運行受到阻礙。故多以理氣、活血、化瘀、補虛等對癥治療。夾脊屬于經(jīng)外奇穴,居于足太陽膀胱經(jīng)和督脈之間,可以聯(lián)絡(luò)兩者經(jīng)氣,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論研究認為,對夾脊進行相關(guān)治療可以調(diào)節(jié)臟腑氣血來達到止痛的目的;次髎為八髎穴之一,隸屬于足太陽膀胱經(jīng),具有理氣化瘀調(diào)經(jīng)的作用,在臨床上主治男女生殖系統(tǒng)疾病;地機屬于足太陰脾經(jīng),為脾經(jīng)之郄穴,是足太陰經(jīng)氣血深聚之地,可健脾,調(diào)經(jīng)帶,脾為后天之本,氣血生化之源,具有統(tǒng)血、主運化等作用,因此刺激地機穴可以起到解痙止痛、行氣活血之功效,在臨床上主治腹痛、痛經(jīng)等病癥;三陰交位于足太陰脾經(jīng),作為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽脾經(jīng)三經(jīng)交會之穴,對三陰交的刺激具有理氣止痛、活血化瘀、益腎調(diào)經(jīng)之功效。上述穴位相輔相成,共奏理氣、化瘀、解痙、鎮(zhèn)痛等作用。

TEAS是采用傳統(tǒng)穴位電針和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激互相結(jié)合的新型治療方法,主要基于針灸經(jīng)絡(luò)循行理論,通過儀器對特定的穴位進行電刺激治療。目前研究發(fā)現(xiàn)TEAS廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、甲乳外科、心胸外科等外科手術(shù),可以有效緩解術(shù)中以及術(shù)后的疼痛[17]。TEAS作用機制有兩方面[18]。①參與機體內(nèi)源性阿片肽釋放,有研究報道,采用電針(electroacupuncture, EA)治療時,低頻(2 Hz)電針電刺激治療時可以引起腦組織釋放內(nèi)啡肽,脊髓釋放腦啡肽,而高頻(100 Hz)電針能促使脊髓釋放強啡肽,采用疏密波(2/100 Hz)則可以刺激內(nèi)啡肽、腦啡肽以及強啡肽同時釋放,并延緩了由單一的持續(xù)的EA或者TEAS治療的鎮(zhèn)痛耐受性的產(chǎn)生。②閘門控制理論,文獻[19]報道,TEAS緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛的機制,或與抑制致痛因子釋放,或通過閘門控制理論抑制痛覺刺激的傳導(dǎo)進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。劉永輝等[20]使用韓式穴位神經(jīng)刺激儀聯(lián)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛可以有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。

本研究對產(chǎn)后宮縮痛首次疼痛評分≥4分的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第 1天開始使用 TEAS治療,結(jié)果顯示,治療前和治療后24 h兩組NRS評分比較無差異;治療后48 h后治療組NRS評分優(yōu)于對照組。說明TEAS確實可以降低產(chǎn)后宮縮痛疼痛評分,但需要一定的起效時間。在疼痛緩解率方面,治療組治療后24 h疼痛緩解率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后48 h,治療組疼痛緩解率高于對照組,說明在一定時間內(nèi),增加 TEAS治療后,療效顯著,優(yōu)于常規(guī)治療。兩組治療前和治療后24 h產(chǎn)后宮縮痛疼痛持續(xù)時間、疼痛發(fā)作次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后 48 h治療組低于對照組,說明TEAS不僅可以縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛疼痛持續(xù)時間,而且減少疼痛發(fā)作次數(shù)。治療組的鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組,說明TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛可以提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。