萬(wàn)義芹,周民濤

[南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(河南大學(xué)附屬醫(yī)院),南陽(yáng) 473010]

輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope, FURS)下鈥激光碎石術(shù)對(duì)直徑較大或體外碎石困難的患者療效顯著,患者大多為老年[1],術(shù)中為減輕因輸尿管蠕動(dòng)以及痙攣而造成的進(jìn)鏡困難,多選擇全身麻醉(general anesthesia, GA)[2-3],而老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)發(fā)生率可達(dá) 68.2%[4],POCD不僅使患者住院時(shí)間延長(zhǎng),間接增加醫(yī)療費(fèi)用;而且使患者出院后的自理能力與生活質(zhì)量下降[5],帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。電針(electroacupuncture, EA)治療是否能降低 GA下行FURS下鈥激光碎石術(shù)老年患者POCD的發(fā)生率研究甚少,本研究觀(guān)察EA對(duì)GA下行FURS下鈥激光碎石術(shù)的老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、POCD及白細(xì)胞介素-6(inter-leukin-6, IL-6)的影響,探索其可能機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年10月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院擇期于GA下行FURS下鈥激光碎石術(shù)老年患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);②年齡66～79歲;③體質(zhì)量52～78 kg;④手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 1～2 h;⑤患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①穴位部位感染者;②凝血功能障礙者;③精神障礙、溝通及認(rèn)知障礙者;④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜與安眠藥者;⑤電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂者;⑥術(shù)前MMSE＜27分者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者入室,開(kāi)放左側(cè)前臂靜脈通道,監(jiān)測(cè)心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心電圖(electrocardiogram, ECG)和血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注射,5 min后行氣管內(nèi)插管。麻醉機(jī)參數(shù)為潮氣量400 mL,呼吸頻率14次/min,吸呼比1:2;麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注,每30 min追加苯磺順阿曲庫(kù)銨3 mg,術(shù)中維持血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值的 20%以?xún)?nèi);當(dāng) HR低于45次/min時(shí)予阿托品0.5 mg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥物,手術(shù)結(jié)束患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上,于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予EA治療,穴位取足三里和內(nèi)關(guān),穴位消毒后采用0.40 mm×50 mm一次性無(wú)菌針灸針直刺約37 mm,得氣后(酸、麻、脹、困感)固定好針灸針,接G6805Ⅱb型治療儀,采用疏密波,頻率2/100 Hz,電流為1 mA,留針30 min。

3 治療效果

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者EA刺激前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(Ta1)、氣管插管后 1 min(Ta2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(Ta3)、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)(Ta4)和拔管后5 min(Ta5)的HR與MAP。記錄患者EA刺激前(T0)、術(shù)后1 d(Tb1)、術(shù)后3 d(Tb2)和術(shù)后 7 d(Tb3)的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)評(píng)分。MMSE包括語(yǔ)言能力、記憶力、定向(地點(diǎn)和時(shí)間)和注意力等,總分 30分;正常27～30分,輕度認(rèn)知功能障礙21～26分,中度認(rèn)知功能障礙10～20分,重度認(rèn)知功能障礙0～9分[7]。MMSE評(píng)分≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為POCD;MMSE評(píng)分下降≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度POCD[8-9]。取靜脈血4 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血漿 S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和IL-6含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時(shí)間MAP和HR比較

與 T0比較,兩組 MAP和 HR在 Ta1明顯降低(P＜0.05),對(duì)照組患者M(jìn)AP和HR在Ta2和Ta4明顯升高(P＜0.05);觀(guān)察組 Ta2和 Ta4MAP和 HR低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間MAP和HR比較(±s)

表2 兩組不同時(shí)間MAP和HR比較(±s)

注:與同組TO比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。1 mmHg≈0.133 kPa。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 Ta1 Ta2 Ta3 Ta4 Ta5 MAP/mmHg 觀(guān)察組 30 113.65±7.23 84.34±7.191) 115.35±7.812) 108.82±7.79 110.31±7.762) 105.62±7.38對(duì)照組 30 114.73±7.26 72.59±7.111) 137.85±8.551) 114.27±8.13 132.92±8.541) 115.79±7.26 HR/(次·min-1) 觀(guān)察組 30 74.52±4.29 65.37±4.171) 77.91±4.682) 73.43±4.46 80.19±4.632) 78.35±4.59對(duì)照組 30 75.67±4.33 62.88±4.231) 93.46±5.721) 75.28±4.39 102.62±5.571) 78.17±4.52

3.3.2 兩組不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較

與 T0比較,對(duì)照組 MMSE評(píng)分在 Tb1、Tb2降低(P＜0.05);觀(guān)察組Tb1、Tb2MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組TO比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) T 0 T b1 T b2 T b3觀(guān)察組 3 0 2 8.6±2.5 2 7.1±2.2 2) 2 7.7±2.3 2) 2 8.5±2.3對(duì)照組 3 0 2 8.4±2.3 2 5.4±1.6 1) 2 5.8±1.5 1) 2 8.1±2.2

3.3.3 兩組不同時(shí)間血漿S100β蛋白和NSE含量比較

與 T0比較,兩組血漿 S100β蛋白與 NSE在 Tb1、Tb2明顯升高(P＜0.05);觀(guān)察組Tb1、Tb2血漿S100β蛋白與NSE水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間血漿S100β蛋白和NSE含量比較(±s) 單位:μg·L-1

表4 兩組不同時(shí)間血漿S100β蛋白和NSE含量比較(±s) 單位:μg·L-1

注:與同組TO比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 Tb1 Tb2 Tb3 S100β蛋白 觀(guān)察組 30 0.119±0.034 0.362±0.0521)2) 0.273±0.0411)2) 0.157±0.042對(duì)照組 30 0.125±0.033 0.654±0.0741) 0.387±0.0561) 0.184±0.037 NSE 觀(guān)察組 30 5.73±2.23 8.22±2.861)2) 7.53±2.611)2) 6.41±2.45對(duì)照組 30 5.74±2.19 14.17±3.291) 10.89±3.221) 7.37±2.53

3.3.4 兩組不同時(shí)間血漿IL-6含量比較

與T0比較,對(duì)照組血漿IL-6在Tb1升高(P＜0.05);觀(guān)察組Tb1血漿IL-6低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間血漿IL-6含量比較(±s) 單位:pg/mL

表5 兩組不同時(shí)間血漿IL-6含量比較(±s) 單位:pg/mL

注:與同組TO比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) T 0 T b1 T b2 T b3觀(guān)察組 3 0 1 8.5 6±4.2 8 3 0.7 2±5.6 3 2) 2 6.3 5±4.5 1 2 2.8 4±4.5 0對(duì)照組 3 0 1 8.4 2±4.2 1 5 2.9 3±6.5 7 1) 3 2.1 7±5.3 9 2 5.9 3±4.4 9

3.3.5 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較

觀(guān)察組Tb1和Tb2術(shù)后POCD發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較 單位:例(%)

4 討論

4.1 電針與術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)

本研究結(jié)果顯示,在強(qiáng)刺激 Ta2和 Ta4時(shí)間點(diǎn),觀(guān)察組MAP和HR顯著低于對(duì)照組,血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究依據(jù)中醫(yī)學(xué)“醒腦開(kāi)竅”的理論原則取穴[10],足三里具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣等功效;《針灸神書(shū)》中記載“癡呆之證……三里取下即安康”,提示針刺足三里可以用來(lái)治療癡呆。內(nèi)關(guān)有寬胸理氣、養(yǎng)心安神、定驚止悸的功效。《針灸甲乙經(jīng)》有“失智,內(nèi)關(guān)主之”,提示針刺內(nèi)關(guān)可起到醒腦、開(kāi)竅、益智的功效。因此該研究選擇足三里與內(nèi)關(guān)進(jìn)行配伍。

POCD是在手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為記憶力和注意力下降,以及語(yǔ)言與抽象思維混亂等[11]。高齡患者為 POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在[12]。研究[13]證實(shí),炎癥因子過(guò)度激活也是圍術(shù)期發(fā)生POCD的原因之一。NSE是主要存在星形膠質(zhì)細(xì)胞中的特異性腦損傷標(biāo)志物。當(dāng)患者出現(xiàn)POCD時(shí),神經(jīng)細(xì)胞受損,血漿中NSE與S100β蛋白濃度增高[14]。本研究在術(shù)后 Tb1和 Tb2時(shí)間點(diǎn),血漿 S100β蛋白和 NSE含量及POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,表明EA預(yù)處理能降低血漿S100β蛋白與NSE,從而降低POCD的發(fā)生率。

4.2 電針與血流動(dòng)力學(xué)

老年患者多數(shù)合并心血管并發(fā)癥,GA下行FURS下鈥激光碎石術(shù),誘導(dǎo)期、插管時(shí)和拔管時(shí)血壓波動(dòng)尤其明顯[1],當(dāng)波動(dòng)超過(guò)腦血流自身調(diào)節(jié)能力時(shí),腦氧供需失衡,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn) POCD。刺激內(nèi)關(guān)有雙向調(diào)節(jié)腦血管的功能,降低腦灌注壓大幅度變化對(duì)腦血流量的影響,改善側(cè)支循環(huán),增加腦局部血流量,保護(hù)腦功能[15]。FAIRCLOTH A[16]研究發(fā)現(xiàn),EA通過(guò)改善術(shù)后患者大腦血液循環(huán),從而降低腦功能性損傷,來(lái)改善POCD。本研究在強(qiáng)刺激Ta2和Ta4時(shí)間點(diǎn),觀(guān)察組MAP和HR低于對(duì)照組,EA預(yù)處理使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

4.3 電針與IL-6

麻醉手術(shù)創(chuàng)傷引起IL-1、IL-6等釋放增加,高濃度IL-6引起腦小膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞的損傷[17],患者發(fā)生 POCD。楊佳一等[18]研究發(fā)現(xiàn),EA通過(guò)抑制 IL-6等促炎因子的過(guò)度分泌來(lái)減輕神經(jīng)元的損傷。陳怡環(huán)等[19]研究發(fā)現(xiàn),EA通過(guò)抑制IL-6的過(guò)度表達(dá),增加應(yīng)激模型大鼠前額葉皮質(zhì)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)。彭洪衛(wèi)等[20]研究發(fā)現(xiàn),EA通過(guò)抑制海馬CA1區(qū)的IL-6和COX-2的表達(dá),來(lái)提高大腦中動(dòng)脈局灶性閉塞大鼠的學(xué)習(xí)與記憶能力。陳妮等[21]研究發(fā)現(xiàn),頻率為2/100 Hz的疏密波能使機(jī)體內(nèi)IL-1與IL-6分泌降低,減輕麻醉手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)各組織功能。本研究在 Tb1時(shí)間點(diǎn),觀(guān)察組血漿 IL-6顯著低于對(duì)照組,EA預(yù)處理可抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起IL-6的過(guò)度表達(dá)。

綜上所述,EA預(yù)處理治療能改善GA下行FURS下鈥激光碎石術(shù)老年患者POCD的發(fā)生率,其機(jī)制可能與術(shù)中維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和降低手術(shù)創(chuàng)傷引起IL-6的過(guò)度表達(dá)有關(guān)。