李敏，曾品鴻

(重慶北部婦產(chǎn)醫(yī)院生殖中心，重慶 400000)

早卵泡期促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案目前已成為大多數(shù)生殖中心體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的主要促排卵方案。GnRH-a類似藥物的應(yīng)用能有效地抑制LH峰的提前出現(xiàn)，但也可能導(dǎo)致LH被過(guò)度抑制，以致卵巢對(duì)外源性卵泡刺激素(FSH)的敏感性下降，卵泡發(fā)育慢甚至發(fā)育不良，對(duì)IVF/ICSI助孕的臨床妊娠結(jié)局造成不良后果。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，額外補(bǔ)充外源性黃體生成素(LH)可改善早卵泡期長(zhǎng)方案患者的妊娠結(jié)局[1]。但是關(guān)于添加LH適宜時(shí)機(jī)的研究甚少。因此，本研究擬通過(guò)回顧性分析采用GnRH-a長(zhǎng)方案促排卵的卵巢儲(chǔ)備功能正常人群在卵泡發(fā)育早期和晚期添加外源性LH對(duì)臨床結(jié)局的影響，為探尋個(gè)體化的促排卵方案提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年4月至2021年12月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估正?；颊吖?84個(gè)周期的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20歲≤年齡<38歲；(2)平素月經(jīng)周期規(guī)律為21～35 d；(3)基礎(chǔ)FSH(bFSH)<10 U/L，且1.1 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<4.2 ng/ml；(4)采用卵泡期GnRH-a長(zhǎng)方案；(5)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估正常；(6)5枚<基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)<20枚；(7)3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)口服避孕藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征；(2)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；(3)子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮、單角子宮；子宮縱膈、宮腔粘連、子宮肌瘤(黏膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤直徑>4 cm和/或壓迫子宮內(nèi)膜)；(4)夫妻雙方任意一方染色體核型異常；(5)反復(fù)自然流產(chǎn)者；(6)合并全身重要臟器疾病，如未經(jīng)控制的糖尿病、高血壓、有腦血管意外或深靜脈血栓史，自身免疫系統(tǒng)疾病史(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結(jié)締組織疾病)等；(7)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2；(8)盆腔結(jié)核病史。

二、研究方法

1.分組：共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊叩?84個(gè)周期。根據(jù)卵泡期長(zhǎng)方案中添加高純度尿促性素[Hp-HMG；外源性LH類似物，內(nèi)含F(xiàn)SH：HCG(9.9 U)=FSH、LH各75 U/支；Ferring，德國(guó)]時(shí)機(jī)不同分為兩組：在早卵泡期(促性腺激素啟動(dòng)日)開始全程添加Hp-HMG者為早加組(n=332)；在晚卵泡期，即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天，開始加用Hp-HMG者為晚加組(n=152)。

2.卵泡期長(zhǎng)方案：患者均采用卵泡期GnRH-a長(zhǎng)方案進(jìn)行降調(diào)節(jié)。于月經(jīng)周期第2～3天肌肉注射GnRH-a 3.75 mg(達(dá)菲林，IPSEN，法國(guó)；或達(dá)必佳，F(xiàn)ERRING，德國(guó))，用藥34～42 d達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后[FSH<5 U/L、LH<5 U/L、雌二醇(E2)<183 pmol/L，內(nèi)膜厚度≤5 mm]開始啟動(dòng)促性腺激素(Gn)促排卵。根據(jù)患者年齡、體重和AFC等確定Gn啟動(dòng)劑量，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，適時(shí)調(diào)整Gn用量。促排卵過(guò)程中根據(jù)卵泡發(fā)育速度結(jié)合激素情況，適時(shí)調(diào)整Gn劑量，當(dāng)2～3個(gè)卵泡達(dá)到直徑≥18 mm時(shí)扳機(jī)，于當(dāng)晚肌肉注射HCG 250 μg，36～38 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵，常規(guī)行IVF/ICSI受精，16～18 h后觀察受精情況，受精后2～3 d觀察卵裂情況。根據(jù)卵裂球數(shù)目、細(xì)胞均勻程度及碎片情況對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)，選擇2～3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。若取卵后有重度卵巢過(guò)度刺激(OHSS)風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)膜發(fā)育不良或其他不適宜新鮮胚胎移植者，則全胚冷凍。

3.觀察指標(biāo)：患者一般資料，包括年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素(FSH、LH、E2等)水平及AFC；促排卵相關(guān)資料，包括Gn啟動(dòng)日、HCG日激素水平，平均Gn啟動(dòng)劑量、COS用藥天數(shù)、總Gn用量，HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)，MⅡ卵數(shù)；受精/胚胎培養(yǎng)及胚胎移植相關(guān)資料，包括2PN數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)，平均移植胚胎數(shù)、著床率和臨床妊娠率。著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況比較

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊叩?84個(gè)周期。根據(jù)卵泡期長(zhǎng)方案中添加Hp-HMG時(shí)機(jī)分為兩組：早卵泡期(Gn啟動(dòng)日)開始全程添加Hp-HMG者為早加組(n=332)；晚卵泡期即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天開始加用Hp-HMG者為晚加組(n=152)。

兩組間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平[FSH、LH、雄激素(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)]及AMH水平、AFC比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；早加組BMI顯著高于晚加組(P<0.05)，而血清E2水平顯著低于晚加組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(-±s)

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組間Gn啟動(dòng)日血清LH、FSH、E2水平，Gn起始劑量，HCG日血清LH、E2水平，內(nèi)膜厚度比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；早加組Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于晚加組(P<0.05)，而HCG日P水平顯著低于晚加組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者受精/胚胎培養(yǎng)及胚胎移植臨床結(jié)局比較

兩組間獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎著床率、臨床妊娠率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

四、多重線性回歸法分析影響血清孕酮水平的相關(guān)因素

多重線性回歸分析顯示，HCG日血清孕酮水平與HCG日E2水平、獲卵數(shù)呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而與HCG日LH水平呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與Hp-HMG添加時(shí)機(jī)具有顯著相關(guān)性(P<0.05)(表4)。

表4 影響血清孕酮水平的相關(guān)因素的多重線性回歸分析結(jié)果

討 論

卵泡的發(fā)育和卵母細(xì)胞的成熟是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，早在1959年Falck[2]首次提出卵巢雌激素的合成需要兩種細(xì)胞(顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞)和兩種促性腺激素(LH和FSH)的相互協(xié)同。LH在自然周期卵泡發(fā)育早期作用雖然弱小但不可缺少。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在卵泡發(fā)育早期顆粒細(xì)胞中即已存在LH受體[3]，LH可以增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，促進(jìn)卵泡募集[4-5]。若血清LH水平過(guò)低，顆粒細(xì)胞和膜細(xì)胞間無(wú)旁分泌信號(hào)，無(wú)雌激素和雄激素合成，卵泡發(fā)育變慢，卵母細(xì)胞不能完全成熟；反之，若血清LH水平過(guò)高，會(huì)引起卵巢分泌雄激素水平過(guò)高，導(dǎo)致卵泡閉鎖，進(jìn)而影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，后續(xù)生長(zhǎng)的卵泡可能出現(xiàn)過(guò)早黃素化，影響胚胎質(zhì)量[6-7]。

卵泡期長(zhǎng)方案中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)的目的在于抑制內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)，增加卵泡發(fā)育同步化，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，有助于改善子宮內(nèi)膜種植環(huán)境，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致外周血LH水平過(guò)度抑制，達(dá)不到卵泡生長(zhǎng)需要LH的閾值窗[8]。Pezzuto等[9]研究認(rèn)為，如果GnRH-a降調(diào)節(jié)后血清LH<0.1 U/L時(shí)，則會(huì)影響卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量。隨后國(guó)內(nèi)外大量臨床研究均證實(shí)，GnRH-a降調(diào)節(jié)后過(guò)低的LH水平會(huì)導(dǎo)致促排卵過(guò)程中出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)，卵泡生長(zhǎng)緩慢、Gn用量增加，不僅會(huì)影響獲卵數(shù)和受精率，且慢反應(yīng)患者的臨床妊娠率顯著低于正常反應(yīng)患者。這使得GnRH-a降調(diào)節(jié)后是否應(yīng)該補(bǔ)充外源性LH從而調(diào)節(jié)外周血LH水平，成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，卵泡期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后LH水平過(guò)度抑制(LH≤0.5～1.0 U/L)的患者，促排卵過(guò)程中添加外源性重組LH(r-LH)制劑可顯著提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率[10-12]。Setti等[13]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)方案助孕失敗患者在第2周期聯(lián)合FSH和LH促排卵后妊娠結(jié)局得到顯著改善。以上研究結(jié)果均提示我們，GnRH-a降調(diào)節(jié)后通過(guò)補(bǔ)充Hp-HMG可以糾正垂體抑制產(chǎn)生的低LH狀態(tài)，改善妊娠結(jié)局。

目前，已有大量關(guān)于高齡患者或卵巢慢反應(yīng)人群的研究，不管是長(zhǎng)方案還是拮抗劑方案，添加LH都有助于改善妊娠結(jié)局[14-15]，但是對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常人群，是否添加LH及何時(shí)添加LH尚無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本研究中針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能正常人群，回顧性分析數(shù)據(jù)顯示，GnRH-a降調(diào)節(jié)后血清LH水平降低至<0.5 U/L時(shí)，選用Hp-HMG作為L(zhǎng)H類似物進(jìn)行添加，整體臨床妊娠率達(dá)60%以上，維持在較高水平，與大多數(shù)研究的結(jié)論一致。分析原因可能是由于Hp-HMG中由HCG驅(qū)動(dòng)的LH生物活性較內(nèi)源性LH有更長(zhǎng)的半衰期，可給卵泡生長(zhǎng)提供更穩(wěn)定的環(huán)境，從而提高胚胎質(zhì)量。但也有研究發(fā)現(xiàn)，改良超長(zhǎng)方案促排卵治療中應(yīng)用重組人LH(r-hLH)添加后平均獲卵數(shù)顯著下降[16]，認(rèn)為與高純FSH相比，促排卵一開始就使用HMG可使顆粒細(xì)胞LH受體基因表達(dá)降低。本研究結(jié)果并不支持這一結(jié)論。

控制性促排卵過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)晚卵泡期血清孕酮水平增高現(xiàn)象，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，不利于新鮮胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局[17]。如果能盡量避免晚卵泡期血清孕酮水平的升高，將對(duì)提高新鮮胚胎的移植率、改善子宮內(nèi)膜容受性、提高妊娠率產(chǎn)生積極影響。張燕 等[18]研究認(rèn)為，早卵泡期長(zhǎng)方案添加r-LH，能有效改善LH不足及孕酮升高的現(xiàn)象，進(jìn)而降低了因孕酮過(guò)高取消移植的發(fā)生率。Oka等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在促排卵過(guò)程中添加重組FSH(r-FSH)患者的HCG日孕酮水平顯著高于Hp-HMG添加者。Andersen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在GnRH-a長(zhǎng)方案中添加r-FSH后患者孕酮升高的發(fā)生率顯著高于添加Hp-HMG組。本研究結(jié)果提示，卵泡早期和晚期添加LH的臨床妊娠結(jié)局比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但早卵泡期添加組HCG日孕酮水平顯著低于晚卵泡期添加組(P<0.05)。分析原因可能是由于GnRH-a類似物導(dǎo)致垂體的過(guò)度抑制，LH從卵泡開始發(fā)育的早期就處于很低的水平，僅使用FSH促排卵，大量的卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育，顆粒細(xì)胞中大量的膽固醇轉(zhuǎn)化為孕激素，而較低的LH水平使卵泡膜細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，不能有效促使孕酮向17α-羥孕酮轉(zhuǎn)化，降低了孕激素向雄激素的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致孕酮無(wú)法及時(shí)代謝，進(jìn)而增加了循環(huán)中孕激素濃度升高的概率[17，21]。若在早卵泡期開始添加LH，則能激活膜細(xì)胞的類固醇激素合成急性調(diào)節(jié)蛋白(Star蛋白)及3β-脫氫酶(3β-HSD)，刺激17α-羥化酶活性，促使孕酮向17α-羥孕酮轉(zhuǎn)化，進(jìn)而降低血清孕酮水平；而在晚卵泡期添加LH，LH協(xié)同F(xiàn)SH作用于顆粒細(xì)胞，促進(jìn)孕酮的生物合成，進(jìn)而增加了晚卵泡期孕酮水平增高的可能性[19，22]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊咴谠缏雅萜贕nRH-a長(zhǎng)方案中不同時(shí)機(jī)補(bǔ)充Hp-HMG不影響臨床結(jié)局，但早卵泡期添加Hp-HMG有利于HCG日孕酮保持較低水平。未來(lái)還需更設(shè)計(jì)嚴(yán)格的前瞻性臨床研究來(lái)探索各相關(guān)因素的作用機(jī)制，為個(gè)體化的促排卵方案提供依據(jù)。