盧文紅，蔡靖，孫瑩璞，孫海翔，鄧成艷，劉平，周燦權(quán)，馮云，郝桂敏，全松，沈浣，師娟子，滕曉明，王曉紅，王秀霞，伍瓊芳，曾勇，張松英，鐘影，黃學(xué)鋒，黃國寧

(中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第五屆委員會)

一、背景與目的

精液分析是評估男性生育力的重要方法，也是輔助生殖治療策略制定、避孕節(jié)育效果評估、男科疾病診斷、療效觀察的依據(jù)。

由于精液分析高度復(fù)雜，操作難以標(biāo)準(zhǔn)化，因此必須進(jìn)行質(zhì)量控制以發(fā)現(xiàn)并糾正系統(tǒng)誤差和結(jié)果的高度變異性。不同實(shí)驗(yàn)室間在精子濃度和形態(tài)學(xué)評價(jià)上的巨大差異使強(qiáng)化質(zhì)控和標(biāo)準(zhǔn)化的需求更加迫切[1]。

為了進(jìn)一步規(guī)范精液分析的實(shí)驗(yàn)室操作，提高精液分析的質(zhì)量和提高結(jié)果的可比性，滿足業(yè)界的迫切需求，促進(jìn)男性生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)，制定本共識。本共識目前包括了精液分析中部分項(xiàng)目的質(zhì)量控制，隨著現(xiàn)有項(xiàng)目質(zhì)量控制方法的應(yīng)用和不斷改進(jìn)，以及計(jì)算機(jī)輔助精子分析(Computer-aided sperm analysis，CASA)、精漿生化等其他精液分析項(xiàng)目質(zhì)量控制方法的不斷完善和實(shí)踐，將對本共識進(jìn)行修訂和更新。

二、方法

根據(jù)國內(nèi)外精液分析的發(fā)展現(xiàn)狀，參考了《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第4版/第5版/第6版、ISO15189-2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》、CNAS-CL02-A001 2021《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則的應(yīng)用要求》、GB/T 27043—2012《合格評定能力驗(yàn)證的通用要求》、GB/T 20468—2006《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》、CNAS-GL03-2018《能力驗(yàn)證樣品均勻性和穩(wěn)定性評價(jià)指南》、WS/T 641—2018《臨床檢驗(yàn)定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制》、《臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制技術(shù)》、《男科實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)》、《輔助生殖男性技術(shù)》、中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法和程序》、《CSRM指南共識的制定規(guī)范(2016)》等，系統(tǒng)檢索了CNKI、萬方、PubMed以及Cochrane library等數(shù)據(jù)庫，結(jié)合長期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)男性生殖及男科學(xué)實(shí)驗(yàn)室專家意見，制定本共識。

1.共識發(fā)起和支持單位：按照中華醫(yī)學(xué)會共識制定要求[2]，本共識由中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會發(fā)起，生殖男科與精子庫管理學(xué)組組織和撰寫。

2.共識注冊與計(jì)劃書撰寫：本共識已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(International Practice Guidelines Registry Platform，IPGRP)國內(nèi)版進(jìn)行了注冊(注冊號為IPGRP-2018CN014)，讀者可聯(lián)系該注冊平臺索要指南的計(jì)劃書。

3.共識使用者與目標(biāo)人群：本共識適用于開展精液分析的各級醫(yī)學(xué)、生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。共識的使用人群為從事精液分析的臨床檢驗(yàn)、生殖醫(yī)學(xué)中心、人類精子庫、男科實(shí)驗(yàn)室等技術(shù)人員及科研人員等。

4.問題的來源：本共識的問題來源于自2011年以來參加《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第五版標(biāo)準(zhǔn)化操作與質(zhì)量控制培訓(xùn)的學(xué)員填寫的調(diào)查問卷、培訓(xùn)中和工作中學(xué)員遇到并咨詢的問題、國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)以及長期實(shí)踐中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

三、共識建議

精液分析質(zhì)量控制包括內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量控制。

精液分析內(nèi)部質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動。目的在于監(jiān)測過程，以評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠、可以發(fā)出，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意結(jié)果的原因。內(nèi)部質(zhì)控監(jiān)控著精確性。廣義上的內(nèi)部質(zhì)控適用于獲得檢驗(yàn)結(jié)果所有步驟的活動，從考慮臨床需要，通過收集標(biāo)本，檢測可測之量來報(bào)告結(jié)果。精液分析的內(nèi)部質(zhì)量控制可分為分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制。

精液分析外部質(zhì)量控制是由實(shí)驗(yàn)室外的某一機(jī)構(gòu)執(zhí)行的客觀地評價(jià)各實(shí)驗(yàn)室對發(fā)放質(zhì)控標(biāo)本的檢測結(jié)果，從而對各實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和評價(jià)。目的是評價(jià)檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)各實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的一致性，建立室間可比性。通過外部質(zhì)量評價(jià)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差，得以糾正后便可明顯提高準(zhǔn)確度[3-4]。

1.精液分析內(nèi)部質(zhì)量控制包括哪些內(nèi)容？

1.1分析前質(zhì)控

實(shí)驗(yàn)室檢測人員的培訓(xùn)：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測人員都應(yīng)對精液分析標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，對質(zhì)量控制的重要性、基礎(chǔ)知識、質(zhì)量控制的方法有較充分的了解，接受理論與實(shí)操培訓(xùn)，并在質(zhì)量控制的實(shí)際工作中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高[5-6]。

建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：所有臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(Standard Operation Procedure，SOP)。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等[5]。

患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、接收、處理應(yīng)遵照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第6版[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

校準(zhǔn)：對測定精液樣品的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)；對不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻率[5，7]。

質(zhì)控品：質(zhì)控品可分為商品化質(zhì)控品或自制質(zhì)控品。定性檢測項(xiàng)目，每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)設(shè)置陰性、弱陽性和/或陽性質(zhì)控品；定量檢測項(xiàng)目，應(yīng)至少使用兩個(gè)水平(正常和異常水平)的質(zhì)控品。質(zhì)控品應(yīng)與患者待測樣本具有相似或相同的基質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室可自制質(zhì)控品，質(zhì)控品應(yīng)均一和穩(wěn)定，如條件允許，可儲存一年或以上的用量。自制的質(zhì)控品須進(jìn)行均勻性檢驗(yàn)，對于性質(zhì)較不穩(wěn)定的自制質(zhì)控品則還須進(jìn)行穩(wěn)定性檢驗(yàn)。所選質(zhì)控品的指定值應(yīng)位于臨床有意義的范圍內(nèi)[2，7-8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控方法的選擇：應(yīng)根據(jù)質(zhì)控目的選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控方法。

1.2分析中質(zhì)控

內(nèi)部質(zhì)控的實(shí)際操作過程應(yīng)貫徹質(zhì)量管理體系文件，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程將質(zhì)控品與樣本共同檢測，并遵循減小抽樣誤差、分析技術(shù)員自身和之間差異等程序進(jìn)行。

1.3分析后質(zhì)控

對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)分析及繪制質(zhì)控圖等；根據(jù)質(zhì)控規(guī)則確定是否在控；失控情況的處理及原因分析；對內(nèi)部質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行管理；PDCA循環(huán)；審核測定結(jié)果，與臨床醫(yī)生對話。

2.如何對精液分析的主要儀器設(shè)備進(jìn)行質(zhì)控？

精液分析的儀器設(shè)備主要包括：精子計(jì)數(shù)板、精密移液器、相差顯微鏡、CASA、天平、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)器、恒溫設(shè)備、混勻儀、冰箱等。移液器、計(jì)數(shù)板和其他儀器應(yīng)當(dāng)每隔6個(gè)月或每年校準(zhǔn)一次[1，7]。

2.1精子計(jì)數(shù)板及校準(zhǔn)：WHO推薦使用改良Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)板進(jìn)行精子計(jì)數(shù)。使用顯微鏡細(xì)準(zhǔn)焦螺旋(Vernier scale)測量計(jì)數(shù)池的深度。重復(fù)計(jì)數(shù)10次，并計(jì)算均值、SD和CV(=100×SD/均值)。檢查精確度(確保標(biāo)稱深度處于測定所得均值的2SD之內(nèi))。

2.2精密移液器的選擇及校準(zhǔn)：原則上應(yīng)采用正向置換型移液器進(jìn)行精液分析操作?？捎傻谌竭M(jìn)行外部校準(zhǔn)，也可通過吸取純水并稱重的方式自行校準(zhǔn)。水的密度按1 g/ml計(jì)算，根據(jù)吸取水的重量計(jì)算預(yù)期體積。重復(fù)測量方法同2.1。

2.3 天平的校準(zhǔn)：應(yīng)該定期使用內(nèi)部校準(zhǔn)砝碼校正天平，或由第三方進(jìn)行外部校準(zhǔn)。通過稱量外部標(biāo)準(zhǔn)砝碼來校準(zhǔn)天平。重復(fù)測量方法同2.1。

2.4恒溫箱：應(yīng)使用溫度計(jì)來核查恒溫箱和顯微鏡加溫載物臺的溫度。溫度計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。

2.5 pH 試紙：應(yīng)用已知pH的標(biāo)準(zhǔn)液進(jìn)行檢測。

2.6計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)(CASA)及質(zhì)控：影響CASA分析儀性能的因素很多，包括CASA本身的硬件、軟件配置、樣本制備、精子濃度、計(jì)數(shù)池深度和標(biāo)準(zhǔn)化操作過程等。因此，需對CASA分析儀及操作過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量控制[7-12]。

硬件部分，需配置三目正相差顯微鏡、數(shù)字口攝像機(jī)、玻璃恒溫部件等。此外，有條件的實(shí)驗(yàn)室，宜配置可同時(shí)放置多個(gè)玻片的全自動顯微鏡，減少人工主觀因素。

軟件部分：要求有配套的質(zhì)控系統(tǒng)，具備對比分析流程和重復(fù)測量差異可接受性評估功能；形態(tài)學(xué)分析支持將精子各部切割及測量參數(shù)；分析結(jié)果可人工修正。宜采用人工智能(Artificial Intelligence，AI)算法提高精子和雜質(zhì)區(qū)分度，精子追蹤準(zhǔn)確性，以及形態(tài)學(xué)分割和判定的準(zhǔn)確性。

應(yīng)參照CASA分析儀的使用指南進(jìn)行操作，所有操作人員都應(yīng)接受規(guī)范的CASA分析儀使用培訓(xùn)，并了解其長處與不足。

在使用CASA分析儀獲取精子運(yùn)動參數(shù)時(shí)，所選擇的視野應(yīng)涵蓋計(jì)數(shù)池的各個(gè)區(qū)域，建議每個(gè)計(jì)數(shù)池應(yīng)至少分析6個(gè)視野(總共12個(gè)視野)，每個(gè)計(jì)數(shù)池樣本應(yīng)分析至少200個(gè)活動精子(總共400個(gè)活動精子)的運(yùn)動軌跡。使用深度為20 μm的一次性計(jì)數(shù)池可獲得可靠的精子活力結(jié)果，通常要評估兩個(gè)計(jì)數(shù)池的精子。觀察泳動精子的持續(xù)時(shí)間會對結(jié)果產(chǎn)生顯著影響，時(shí)間應(yīng)不少于1 s[7]。

關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助精子形態(tài)測量分析(CASMA)，自動精子形態(tài)學(xué)分析系統(tǒng)比手工評估在客觀性、精確性和可重復(fù)性方面具有潛在優(yōu)勢。CASMA必須使用標(biāo)準(zhǔn)化程序和設(shè)備、以及進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保得到可比且可靠的結(jié)果。

3.精液分析質(zhì)控品的制備原則有哪些？

理想的質(zhì)控品應(yīng)涵蓋所在實(shí)驗(yàn)室檢測的所有精液樣本的檢測范圍。應(yīng)選擇那些有臨床意義的質(zhì)控樣本。目前可得到的商品化精液分析質(zhì)控品只有精子計(jì)數(shù)的質(zhì)控珠。自制的質(zhì)控品具有可得性、涵蓋范圍大、廉價(jià)、方便等優(yōu)點(diǎn)[1，7]。

為確保不滿意的內(nèi)部質(zhì)控結(jié)果不歸咎于質(zhì)控樣品之間或本身的變異性，內(nèi)部質(zhì)控的質(zhì)控品通常必須進(jìn)行均勻性檢驗(yàn)，穩(wěn)定性檢驗(yàn)則可根據(jù)樣品的性質(zhì)和計(jì)劃的要求來決定。對于性質(zhì)較不穩(wěn)定的質(zhì)控品，以及傳遞周期較長的測量物品，穩(wěn)定性檢驗(yàn)是必不可少的[13]。

精子濃度質(zhì)控品，可以稀釋并儲存不同精子濃度的精液標(biāo)本。將若干份標(biāo)本合并以達(dá)到某一特定濃度或某一更大體積的稀釋標(biāo)本，需選擇質(zhì)量好、沒有凝集、聚集，細(xì)胞碎片、顆粒等雜質(zhì)少的樣本，上游精子或去除精漿及洗滌的方式可減小發(fā)生精子聚集的可能性[14]。

精子形態(tài)學(xué)評估的質(zhì)控品，可以用幾個(gè)不同的精液樣本，每個(gè)樣本制備多張涂片，代表實(shí)驗(yàn)室常規(guī)形態(tài)學(xué)評估時(shí)所見的一系列精子形態(tài)?？筛鶕?jù)質(zhì)控計(jì)劃的需求，選擇使用空氣干燥的精液涂片、固定后的精液涂片或經(jīng)固定和染色的精液涂片等，以用于監(jiān)測染色過程、分析程序、評估標(biāo)準(zhǔn)等不同質(zhì)控內(nèi)容使用。經(jīng)過巴氏染色并封片的涂片在室溫條件下避光貯存，其穩(wěn)定性可以保持?jǐn)?shù)月，甚至數(shù)年。在涂片制備的整個(gè)過程中必須充分混勻精液，以確保從一個(gè)特定精液樣本制備所得的所有涂片是完全一致的。這樣可以假設(shè)在分析過程中發(fā)現(xiàn)的任何較大變化都來自被監(jiān)測的過程(即形態(tài)學(xué)分析過程)，而不是由于在制片過程中沒有充分混勻精液所致。

存活率檢測，可使用伊紅-苯胺黑染色涂片。質(zhì)控涂片應(yīng)該從實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)標(biāo)本中選取，并掩飾標(biāo)識碼。質(zhì)控片可以重復(fù)使用，一旦質(zhì)量下降，應(yīng)該重新制備。如果涂片制備和儲存得當(dāng)，可以保持穩(wěn)定數(shù)月甚至數(shù)年。在質(zhì)控片更替的過渡時(shí)期，不同批次的質(zhì)控片可以交替使用或互相重疊使用。

精子活力標(biāo)本視頻可用于質(zhì)控。錄像的放大倍數(shù)要與實(shí)際的標(biāo)本分析時(shí)顯微鏡下所見一致。所有日常分析中所用的攝像機(jī)和顯示屏采用的是與視頻錄像時(shí)相同的放大倍數(shù)和對比度。

推薦使用新鮮精液作為精子活力的質(zhì)控品。由于精子活力隨時(shí)間而下降，因此需要所有檢測人員在第一時(shí)間而且基本上同時(shí)進(jìn)行評估。推薦有條件的實(shí)驗(yàn)室使用多人共攬顯微鏡或有攝像機(jī)連接到顯示器的顯微鏡，可以使幾個(gè)檢測人員同時(shí)分析同一樣本的同一視野。

精液分析質(zhì)控品的特性見表1。

表1 精液分析質(zhì)控品的特性

各類質(zhì)控品的具體制備方法可參照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第6版[7]。

4.如何減小精液分析中的抽樣誤差？

精液分析是從精液樣本中取出很少部分進(jìn)行分析，并推算出整份樣本的精液參數(shù)結(jié)果，因此抽樣誤差是不可避免的。為了減小因抽樣誤差對分析結(jié)果的影響，提高結(jié)果的精確度和準(zhǔn)確度，必須采取必要的措施[7]。

充分混勻精液樣本：每次吸取精液制備分析樣本時(shí)。

評估足夠數(shù)量的精子：每份重復(fù)樣本至少評估200個(gè)精子(總共至少400個(gè)精子)，活力評估時(shí)至少5個(gè)(CASA至少6個(gè))視野。如果評估的精子數(shù)不能達(dá)到400個(gè)，則應(yīng)在報(bào)告表中說明，并注明誤差。

重復(fù)計(jì)數(shù)之間的一致性：按照精液分析標(biāo)準(zhǔn)程序處理精液標(biāo)本，一份精液樣本用同樣操作方法分別取樣進(jìn)行兩次分析；計(jì)數(shù)兩次計(jì)數(shù)精子數(shù)的總數(shù)，評估兩個(gè)計(jì)數(shù)之間95%可信限間隔的差異，計(jì)數(shù)它們的總和與差異，如差異不可接受，則樣本存在系統(tǒng)誤差，應(yīng)放棄結(jié)果，重新混合樣本后，再重新計(jì)數(shù)。如差異可以接受，則按要求進(jìn)行最終結(jié)果的計(jì)算。

5.如何選擇精液分析內(nèi)部質(zhì)控程序？

狹義的內(nèi)部質(zhì)控(統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控)是指檢驗(yàn)人員按照一定的頻度連續(xù)測定穩(wěn)定樣品中的特定組分，并采用一系列方法進(jìn)行分析，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律推斷和評價(jià)本批次測量結(jié)果的可靠程度，以此判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中的不滿意因素。

精液分析內(nèi)部質(zhì)控程序選擇原則如下：

5.1技術(shù)人員自身差異的監(jiān)控程序

平均變異系數(shù)：技術(shù)員對同一份樣本重復(fù)測量10次以上，至少評估20份以上樣本，計(jì)算平均變異系數(shù)。建議精子濃度和存活率的平均變異系數(shù)控制在10%以下，活動率的平均變異系數(shù)控制在15%以下，精子形態(tài)學(xué)評估的平均變異系數(shù)控制在20%以下。

Xbar圖：用儲存的質(zhì)控品制備全實(shí)驗(yàn)室的Xbar圖，用來監(jiān)控以后的檢測，此批質(zhì)控品用完需要更換，并重新制作Xbar圖。

5.2技術(shù)人員之間誤差的監(jiān)控程序

5.2.1兩名技術(shù)員之間一致性分析：共同評估20份以上不同樣本，建議使用Bland-Altman圖或配對t檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析。

Bland-Altman圖[1，13，15-16]：其基本思想是計(jì)算出兩種測量結(jié)果的一致性界限，并用圖形的方法直觀地反映這個(gè)一致性界限。最后結(jié)合臨床實(shí)際，得出兩種測量方法是否具有一致性的結(jié)論。這種繪制方法有三個(gè)適用條件：差值的平均趨勢在測量范圍內(nèi)保持不變；差值的散布程度在測量范圍內(nèi)保持一致，即方差齊同；差值的分布呈正態(tài)分布。

Bland-Altman方法結(jié)合多個(gè)因素判斷結(jié)果(圖1)，差值均數(shù)線越接近代表差值均數(shù)為0的線，說明兩個(gè)結(jié)果的一致程度越高；95%一致性界限(1.96SD)外的數(shù)據(jù)點(diǎn)越少，一致程度越高；結(jié)果的判斷還考慮到一致性界限內(nèi)的最大差值在臨床上的可接受程度。還可清楚地顯示極端值，對數(shù)據(jù)的異常值進(jìn)行觀測。Bland-Altman方法同時(shí)也可在外部質(zhì)量控制時(shí)用于評價(jià)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室對質(zhì)控樣本的分析結(jié)果。

圖1 兩名技術(shù)人員精子濃度分析的Bland-Altman圖

配對t檢驗(yàn)：評估兩名技術(shù)人員結(jié)果的一致性，任何非零的顯著性差異都揭示兩個(gè)檢測人員之間的偏倚(系統(tǒng)誤差)?？赏ㄟ^統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)現(xiàn)。

5.2.2使用Youden圖或雙因素方差分析進(jìn)行不同技術(shù)人員間差異評估

三個(gè)以上技術(shù)員一致性分析：共同評估2份不同的樣本，建議使用Youden圖(圖2)；由實(shí)驗(yàn)室有經(jīng)驗(yàn)的檢測人員的測量結(jié)果確定兩個(gè)標(biāo)本檢測結(jié)果的95%可信區(qū)間，用兩個(gè)不同樣本的結(jié)果互相作圖(Youden plots)。每個(gè)檢測人員分別分析兩份不同標(biāo)本，然后將幾個(gè)檢測人員的測量結(jié)果進(jìn)行比較，檢測值應(yīng)落在由這些點(diǎn)線交叉形成的靶窗口區(qū)域。

圖2 多名技術(shù)人員分別分析兩份精液精子存活率Youden圖

根據(jù)數(shù)據(jù)點(diǎn)所在的位置評估質(zhì)控結(jié)果及判斷誤差的性質(zhì)：如果一個(gè)樣本的值落在其靶值范圍，而另一個(gè)樣本的值不在靶值范圍，表明為隨機(jī)誤差；而兩個(gè)樣本的值都高或都低，表示系統(tǒng)誤差；若一個(gè)樣本的值過低，而另一個(gè)過高，最有可能是隨機(jī)誤差所致。

使用雙因素方差分析評估兩名以上技術(shù)人員結(jié)果的一致性。樣本之間差異應(yīng)該是顯著的，技術(shù)人員之間差異的P>0.05，表明技術(shù)人員結(jié)果一致性好?？赏ㄟ^統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)現(xiàn)。

5.2.3建議使用Xbar圖、S圖，對實(shí)驗(yàn)室所有技術(shù)人員檢測結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控

Xbar圖(圖3)是對同一樣本重復(fù)測量，用均值與時(shí)間做圖；主要目的是檢測結(jié)果偏離靶值的程度。系統(tǒng)誤差可以通過連續(xù)測量相同樣本檢測出來。實(shí)驗(yàn)室的每個(gè)技術(shù)人員都要分析IQC樣本，并將結(jié)果用于繪制質(zhì)控圖。

圖3 精子濃度的Xbar圖

由于質(zhì)控樣本全部來源于同一個(gè)混合的儲存樣品，樣本之間預(yù)期沒有差異，所以檢測人員之間的任何顯著性差異將提示是某個(gè)或多個(gè)人員在分析中產(chǎn)生的系統(tǒng)性偏倚(表2)。一旦某個(gè)分析程序開始運(yùn)轉(zhuǎn)且結(jié)果變異處于可接受范圍內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)常規(guī)對IQC樣本進(jìn)行分析并將結(jié)果與已建立值進(jìn)行比較，做法是將每次分析中IQC樣本的測量均值繪制在質(zhì)控圖上，觀察是否落在本實(shí)驗(yàn)室為該方法確定的變異(誤差)范圍之外。

S圖(圖4)是對樣本進(jìn)行重復(fù)測量，并用標(biāo)準(zhǔn)差對時(shí)間作圖。檢測的是是否由于技術(shù)人員的原因產(chǎn)生了高度變異的結(jié)果。

圖4 精子濃度的S圖

表2 Xbar圖和S圖質(zhì)控圖控制規(guī)則及誤差的來源

5.3使用月均值監(jiān)測進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的趨勢分析

統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室一個(gè)月內(nèi)所有精液樣本檢測值的平均值，簡稱月均值。月均值監(jiān)測可以用從不同患者精液分析結(jié)果的趨勢檢驗(yàn)隨后的操作。目的是監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室操作中未能控制的改變或在檢測中重現(xiàn)偏移趨向，可反映不同的被檢者特性或技術(shù)因素(檢測人員的改變、實(shí)驗(yàn)室用品的改變、季節(jié)溫度、操作流程等的變化等)。

將一個(gè)時(shí)間段內(nèi)(如1個(gè)月)所有受檢者的每個(gè)變量的均值制作成Xbar圖，并分別以2個(gè)和3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤在均值兩端設(shè)置警戒限和處置限?？刂葡薜脑O(shè)置應(yīng)至少采用6個(gè)月的觀察值，并定期修改。每個(gè)均值應(yīng)至少來自于20個(gè)結(jié)果，小型實(shí)驗(yàn)室可能要匯總1個(gè)多月的結(jié)果[17]。

控制規(guī)則與Xbar圖相同。

6.精液分析外部質(zhì)控有哪些要求？

應(yīng)對外部質(zhì)控組織者的能力、組織過程和質(zhì)量提出必要的要求，同時(shí)對精液分析外部質(zhì)控的參加單位也應(yīng)提出相應(yīng)的要求，以真正達(dá)到外部質(zhì)控的目的、效果和質(zhì)量。

6.1對精液分析外部質(zhì)控組織者的要求：

6.1.1組織

外部質(zhì)控組織者或其所在組織，應(yīng)是一個(gè)具有法律地位和能夠承擔(dān)法律責(zé)任的實(shí)體。

有責(zé)任確保所提供外部質(zhì)控活動符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

應(yīng)具有開展《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)的能力和經(jīng)驗(yàn)；

建議自上而下分級(國家級、省級、市級)、分地區(qū)(各省、市)組織外部質(zhì)控；

精液分析外部質(zhì)控有兩種方式：中心實(shí)驗(yàn)室將質(zhì)控(QC)樣本分發(fā)到各實(shí)驗(yàn)室用于技術(shù)人員進(jìn)行熟練檢驗(yàn)；參加質(zhì)控的單位的技術(shù)人員集中到一個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行QC樣本的檢驗(yàn)。

已開展精液分析內(nèi)部質(zhì)控的單位方可允許參加；必要時(shí)組織者應(yīng)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室建立內(nèi)部質(zhì)控體系。

6.1.2 管理體系

應(yīng)建立、實(shí)施和保持與外部質(zhì)控的類型、范圍和數(shù)量范圍相適應(yīng)的管理體系。

6.1.3 人員

管理和技術(shù)人員應(yīng)具有履行其職責(zé)所需權(quán)限、資源和技術(shù)能力。

6.1.4 對精液分析外部質(zhì)控的設(shè)計(jì)

應(yīng)在外部質(zhì)控開始之前制定文件化的方案，說明本次外部質(zhì)控計(jì)劃的目標(biāo)、目的以及基本設(shè)計(jì)情況，并提供必要信息：參加計(jì)劃應(yīng)滿足的條件；對質(zhì)控品制備、質(zhì)量控制、存儲、分發(fā)的要求；外部質(zhì)控計(jì)劃各階段時(shí)間表；質(zhì)控品均勻性和穩(wěn)定性檢驗(yàn)結(jié)果；為參加者準(zhǔn)備的結(jié)果報(bào)告表；指定值的來源；參加者結(jié)果和根據(jù)外部質(zhì)控結(jié)果所做結(jié)論的公布范圍描述；參加者返回結(jié)果的截止日期；

質(zhì)控品的制備或采購：確保所有質(zhì)控品以恰當(dāng)?shù)姆绞将@得、收集、制備、處置、存儲。建立均勻性和穩(wěn)定性評價(jià)程序。確保所用材料的獲取符合相關(guān)法規(guī)和倫理道德要求。

統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)：應(yīng)制定和建立符合外部質(zhì)控目標(biāo)的統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)[18-20]。

指定值：見建議7。

結(jié)果報(bào)告：清晰、全面的，包含所有參加者結(jié)果的資料，并指出每個(gè)參加者的能力[3，21-27]。

6.2 對精液分析外部質(zhì)控參加者的要求

外部質(zhì)控參加者資質(zhì)：建議實(shí)驗(yàn)室逐級(國家級、省級、市級)、分地區(qū)(本省、市)參加精液分析外部質(zhì)控；實(shí)驗(yàn)室必須首先開展精液分析內(nèi)部質(zhì)控；

外部質(zhì)控計(jì)劃的選擇：詳細(xì)閱讀并理解外部質(zhì)控計(jì)劃書的有關(guān)要求；必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向外部質(zhì)控組織者申請參加某項(xiàng)外部質(zhì)控計(jì)劃；選擇外部質(zhì)控計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮：與參加者所開展的檢測、測量或校準(zhǔn)類型相匹配，對計(jì)劃設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)、確定指定值的程序、給參加者的指導(dǎo)書、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理以及最終總結(jié)報(bào)告的可獲得性，運(yùn)作的輪次，組織保障方面(如時(shí)間、地點(diǎn)、樣品穩(wěn)定性考慮、樣品發(fā)送安排)的適宜性，接受標(biāo)準(zhǔn)(即用于判定室間質(zhì)量評價(jià)中的滿意表現(xiàn))的適宜性，成本，為參加者保密的政策，報(bào)告結(jié)果和分析數(shù)據(jù)的時(shí)間表，確信質(zhì)控品適宜性的特性(如均勻性、穩(wěn)定性等)，與本標(biāo)準(zhǔn)的符合性等諸多因素。

質(zhì)控品接收與存儲：按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)樣品接收作業(yè)指導(dǎo)書要求接收質(zhì)控品。并按質(zhì)控品的性質(zhì)、存儲要求保存質(zhì)控品。

質(zhì)控品準(zhǔn)備與檢測：質(zhì)控品應(yīng)由進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)的人員檢測，實(shí)驗(yàn)室主任和檢測人員應(yīng)在外部質(zhì)控組織者提供的工作表上簽字，保證質(zhì)控品在處理方式和安全要求、檢測的次數(shù)、主要檢測系統(tǒng)及常規(guī)檢驗(yàn)方法等與常規(guī)樣品一致。

結(jié)果審核與記錄：應(yīng)按作業(yè)指導(dǎo)書的要求對質(zhì)控品檢測結(jié)果進(jìn)行審核；應(yīng)將質(zhì)控品處理、準(zhǔn)備、方法、檢測、審核等每一步驟形成記錄文件。必須保存所有記錄至少2年。

結(jié)果回報(bào)：應(yīng)將檢測結(jié)果等各項(xiàng)內(nèi)容逐項(xiàng)填寫回報(bào)表，回報(bào)給外部質(zhì)控的組織者；在規(guī)定回報(bào)結(jié)果截止日期之前，參加者之間不能對質(zhì)控品檢測結(jié)果進(jìn)行交流[3，20-23，27]。

7.精液分析外部質(zhì)控的指定值如何確定？

指定值是對能力驗(yàn)證物品的特定性質(zhì)賦予的值，其確定方法有多種，在大多數(shù)情況下，按照以下次序，指定值的不確定度是逐漸增大的。

7.1 已知值——根據(jù)特定質(zhì)評物配方(如制造或稀釋)確定的結(jié)果；

7.2 有證參考值——根據(jù)定義的檢測或測量方法確定(針對定量檢測)；

7.3 參考值——根據(jù)對質(zhì)評物和可溯源到國家標(biāo)準(zhǔn)或國際標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)/標(biāo)準(zhǔn)樣品或參考標(biāo)準(zhǔn)的并行分析、測量或比對來確定；

7.4 由專家參加者確定的公議值——專家參加者(某些情況下可能是參考實(shí)驗(yàn)室)應(yīng)當(dāng)具有可證實(shí)的測定被測量的能力，并使用已確認(rèn)的、有較高準(zhǔn)確度的方法，且該方法與常用方法有可比性；

7.5 由參加者確定的公議值——使用ISO13528和IUPAC國際協(xié)議中的統(tǒng)計(jì)方法，并考慮離群值的影響。如，參加者結(jié)果的穩(wěn)健平均值、中位值(也稱為中位數(shù))等[19-20，27]。

目前，精液常規(guī)分析、精子形態(tài)學(xué)分析外部質(zhì)控的指定值一般使用由專家參加者確定的公議值和/或由參加者確定的公議值。

致謝：共識專家組(以姓氏筆畫為序：李玉山、趙邦榮、唐鋒、梁小薇)參與了共識的討論和修改，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第四屆、第五屆委員會生殖男科與精子庫管理學(xué)組其他委員審閱了本共識。