熊壽良 陳平波 李從明 肖良

皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蕪湖 241000

髕骨骨折是一種比較典型的關節(jié)內骨折類型，占成人骨折的1%；最常見類型是橫型骨折，其占50%～80%[1-2]，移位關節(jié)面移位超過2mm骨折通常需實施手術治療。目前臨床中，多采用克氏針張力帶對髕骨橫型骨折實施內固定治療，效果理想，但在實際治療時，克氏針易出現(xiàn)松動、彎曲等狀況，部分患者還會由于針尾刺激周圍組織而引發(fā)各種并發(fā)癥，如髕前滑囊炎等，通常會伴有不同程度疼痛，對患者早期康復鍛煉造成影響[3]。隨著醫(yī)學材料技術的持續(xù)更新，諸如空心拉力螺釘、鋼絲張力帶等在髕骨大塊骨折治療中廣泛應用，并表現(xiàn)出物理強度高、對局部組織損傷小、穩(wěn)定性好等優(yōu)點。本文選取本院骨科收治的髕骨橫型骨折患者，分別采用空心拉力釘張力帶與克氏針張力帶兩種方案治療，對比其效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年6月～2021年12月皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科住院接受髕骨橫型骨折切開復位內固定治療的30例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分成兩組，每組15例。對照組男10例，女5例，年齡22～65歲，平均(42.37±5.02)歲。骨折部位左側8例，右側7例。觀察組男9例，女6例，年齡23～64歲，平均(42.78±5.12)歲，骨折部位左側7例，右側8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)符合《臨床診療指南·骨科學分冊》[4]中診斷標準，均經(jīng)X線檢查確診為橫型骨折；(2)關節(jié)小關節(jié)脫位>2mm或者骨折移位>5mm；(3)均有清晰的意識與認知；(4)之前沒有膝關節(jié)手術經(jīng)歷或其他骨折史。排除標準：(1) 粉碎性、開放性骨折；(2)嚴重臟器功能障礙；(3)免疫、血液系統(tǒng)異常；(4)存在脛骨骨折；(5)嚴重骨質疏松癥、代償性糖尿病。

1.2研究對象

1.2.1克氏針張力帶內固定 對照組采用切開復位克氏針張力帶內固定：采用連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶固定在患肢大腿根部(時間90min，壓力55kPa)，常規(guī)消毒鋪巾后驅血充氣，在膝前作一縱形的切口，將處于斷裂狀態(tài)的髕骨及韌帶、支持帶均顯露出來，對斷端間、關節(jié)腔中的血凝塊、嵌入軟組織清除掉，并將關節(jié)腔中的淤血清洗干凈。對骨折處進行解剖復位，采用點狀復位鉗臨時固定。屈膝40°～60°，用2枚克氏針，以與骨折面垂直方向，對髕骨上下極進行平行穿行，用張力帶鋼絲繞外露髕骨表面進行“8”字形固定，后用可吸收線對已損傷的股四頭肌腱擴張部進行縫合固定。檢查骨折線對合情況，明確其對合緊密后，于C型臂X線機透視輔助下，對關節(jié)面平整情況進行觀察，滿意后則可對其他損傷軟組織實施修補，縫合傷口,術后48h給予抗生素預防感染,術后48h開始使用關節(jié)功能鍛煉器實施功能鍛煉以預防下肢肌肉萎縮。

1.2.2空心拉力釘張力帶內固定 觀察組采用切開復位空心拉力釘張力帶內固定：采用連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶固定患肢大腿根部(時間90min，壓力55kPa)，常規(guī)消毒鋪巾后驅血充氣，首先對關節(jié)腔進行沖洗，并將關節(jié)內的淤血抽取干凈；采取手法復位，術者在患者的髕骨上下極上，用雙手的拇、食指進行相向的擠壓移動，使處于分離狀態(tài)的兩骨折斷端相互靠攏；對髕骨表面進行觸摸，當證實表面光滑、平整，且沒有臺階感時，便可采用點狀復位鉗經(jīng)皮進行臨時固定。于C型臂X線機輔助下，對關節(jié)面位置進行適當調整，關節(jié)面比較平整且沒有臺階為止。將膝關節(jié)微屈，自髕骨下極開始(與骨折線垂直)，經(jīng)皮將2根導針(直徑1.5mm)平行鉆入，進行臨時固定；在此過程中，不可與關節(jié)面過近，預防空心釘入關節(jié)腔內。用C型臂透視對骨折復位情況、導針位置再次進行透視檢查，若滿意，便可于髕骨下極，順導針方向采用尖刀對皮膚作一5mm切口，用測深器將所需螺釘?shù)拈L度測出，擰入2～3枚3.5～4.5mm空心加壓螺釘。當固定好之后，便可將導針拔出，并進行沖洗，最后實施縫合。術后48h給予抗生素預防感染,術后48h開始使用關節(jié)功能鍛煉器實施功能鍛煉以預防下肢肌肉萎縮。兩種手術方式術前術后對比，見圖1、圖2。

圖1 ABCD是克氏針張力帶術前術后正側位DR片

圖2 ABCD 是空心拉力釘張力帶術前術后正側位DR片

1.3觀察指標 兩組手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間進行比較；隨訪6個月，評定兩組患者術后膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]、Lysholm評分及療效優(yōu)良率。(1)VAS：總分區(qū)間為0～10分，0代表無痛，10表示劇痛，分值越低，提示患者的疼痛越輕。(2) Lysholm評分[6]：內容為支撐、跛行及不穩(wěn)定等，總分100分，分值越高提示功能恢復越佳。(3)療效。判定標準[7]：如果膝關節(jié)在無痛感的情況下，能夠完全伸直到120°，即優(yōu)；若在輕微痛感下，能夠伸直膝關節(jié)，屈曲可到90°，即良；若沒有痛感下能屈曲60°～90°，伸直較正常稍差，即可；若屈曲<60°，即差。優(yōu)、良例數(shù)相加之和與總例數(shù)比值，即為優(yōu)良率。

2 結果

2.1兩組患者手術指標比較 與對照組比較，觀察組住院時間、骨折愈合時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術時間、術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者手術前后膝關節(jié)VAS、Lysholm評分比較 術前兩組膝關節(jié)VAS、Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組膝關節(jié)VAS評分均降低，Lysholm評分升高，且觀察組較對照組前者降低、后者升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后膝關節(jié)VAS、Lysholm評分比較分)

2.3兩組患者療效優(yōu)良率比較 與對照組比較，觀察組的療效優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者療效優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

髕骨骨折手術即為促進膝關節(jié)關節(jié)面平整性、伸膝裝置連續(xù)性的恢復，最終達到恢復膝關節(jié)功能、預防膝關節(jié)僵硬的目的。術后早期通過開展膝關節(jié)鍛煉，有助于減輕或預防膝關節(jié)僵硬[8]。因此，要求內固定堅固、可靠，并且對關節(jié)早期運動過程中能夠使髕骨分離的張力予以抵抗。

當前，已出現(xiàn)許多髕骨切開復位內固定術式，比較常用的有克氏針張力帶、鋼絲環(huán)扎術等；其中，克氏針張力帶在設計之初，將關節(jié)術后的運動特點考慮在內。國際內固定協(xié)會(AO)指出[9]，髕骨出現(xiàn)橫型骨折后，在對其進行內固定治療時，不僅要對骨折塊實施復位，還應對關節(jié)運動時所形成的髕前張應力實施對抗?？耸厢樧陨碛休^好的抗彎折能力，與張力帶鋼絲相聯(lián)合在髕前應用，能夠將髕骨表面所受張力予以阻斷，防止膝關節(jié)運動時出現(xiàn)骨折塊移位或分離情況，有利于維持關節(jié)面復位[10]?，F(xiàn)階段，在髕骨橫型骨折治療中，克氏針張力帶內固定已經(jīng)成為一種常用術式，但其也有不足之處，如骨折斷端所受壓應力(由張力帶鋼絲收緊所產生)，對骨折預后雖然有利，但克氏針自身的彈性，會一定程度抵消這一壓應力，且如果克氏針的就位存在一定角度，此時，除了對復位固定不利之外，還會形成對髕骨的切割效應。有報道指出，盡管克氏針張力帶能夠實現(xiàn)堅強內固定的效果，但需要作較長的手術切口(可達10cm)，因而與微創(chuàng)手段治療髕骨骨折的未來趨勢不符；尤其是有著較小移位(移位在3～8mm之間)[11]。此類骨折髕骨擴張部相對應的支持帶，僅有部分出現(xiàn)斷裂，可不進行修復。另有研究發(fā)現(xiàn)，張力帶鋼絲尾會對局部組織造成刺激，產生疼痛感，且針尾也有刺激性，一些患者可能會引發(fā)軟組織炎性反應[12]。

近年，伴隨微創(chuàng)技術的日漸成熟，采用閉合復位方法內固定對橫行髕骨骨折進行治療的報道也日益增多，比如關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮空心釘內固定、經(jīng)皮張力帶鋼絲、經(jīng)皮空心螺釘及經(jīng)皮空心螺釘張力帶等[13]。其中采用空心拉力釘張力帶治療髕骨骨折，在具體操作上要較其他方法簡便，且較克氏針張力帶更穩(wěn)固，克氏針張力帶中鋼絲易由克氏針脫落，有報道認為，空心針對骨折塊斷端所產生的壓應力多來自拉力螺釘，且與骨折線之間呈現(xiàn)垂直關系，因此能發(fā)揮持續(xù)靜態(tài)加壓的目的[14-15]。白云鵬等[16]指出，空心釘全長均在髕骨內，近遠端貼合于髕骨的兩級，不會在髕骨表面突出，因而不會刺激局部軟組織。還需指出的是，張力帶鋼絲緊密貼合于髕骨表面，不會影響其作用的發(fā)揮。從本文結果可知，與對照組比較，觀察組住院時間、骨折愈合時間更短，術后6個月時的膝關節(jié)VAS評分更低，Lysholm評分、優(yōu)良率更高，提示與克氏針張力帶比較，空心拉力釘張力帶治療髕骨橫型骨折效果更好，在減輕患者術后膝關節(jié)疼痛及功能恢復上更理想，可加速患者康復進程，減輕患者痛苦。

綜上所述，將空心拉力釘張力帶應用于髕骨橫型骨折患者的內固定治療，效果優(yōu)于克氏針張力帶，能夠更好的減輕其膝關節(jié)疼痛及改善功能改善，且能明顯縮短住院時間，加速康復進程，值得臨床應用與推廣。