趙春節(jié) 黨鵬 李海建 劉鴻豪

周口市中心醫(yī)院骨科 河南周口 466000

雙柱髖臼骨折(acetabular fracture，AF)屬盆骨骨折類型之一，多是因機(jī)體遭受高能量創(chuàng)傷所致，主要表現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)受限等，對(duì)患者身體健康造成極大負(fù)面影響[1-3]。內(nèi)固定術(shù)為臨床針對(duì)AF患者常用治療術(shù)式，可有效復(fù)位骨折端，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果顯著，該術(shù)式常見入路方式有單一Kocher-Langen-beck(K-L)入路、前后聯(lián)合入路等，不同入路方式手術(shù)效果不同[4]。有學(xué)者提出，良好手術(shù)入路可提供充足、清晰術(shù)野，同時(shí)能保護(hù)軟組織及神經(jīng)，降低手術(shù)難度[5]。但應(yīng)用哪種手術(shù)入路方式治療雙柱AF患者整體治療效果更佳，臨床尚無統(tǒng)一定論。本研究收集我院94例雙柱AF患者，旨在從手術(shù)效果、骨代謝、應(yīng)激反應(yīng)等層面對(duì)比K-L入路、前后聯(lián)合入路應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年11月～2021年11月就診于周口市中心醫(yī)院94例雙柱AF患者，按手術(shù)入路不同分成A、B兩組，每組各47例。其中A組男28例，女19例，年齡24～57歲，平均(40.57±5.14)歲；骨折至就診時(shí)間1～13d，平均(6.98±1.33)d；骨折位置：左側(cè)20例，右側(cè)27例；骨折原因：車禍22例，高處墜落13例，重物砸傷11例，其他1例；B組男26例，女21例，年齡22～56歲，平均(38.87±5.06)歲；骨折至就診時(shí)間1～12d，平均(6.76±1.27)d；骨折位置：左側(cè)21例，右側(cè)26例；骨折原因：車禍20例，高處墜落14例，重物砸傷10例，其他3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2選例標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、X線、CT等檢查確診為雙柱AF；基本生命體征穩(wěn)定；骨折至就診時(shí)間≤13d；單側(cè)骨折；臨床資料完整；新鮮骨折；凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；粉碎性、骨盆骨折；股骨頭壞死；自身免疫性病癥；骨質(zhì)疏松；既往手術(shù)治療史；陳舊性骨折。

1.3方法 兩組入院后均予以糾正貧血、抗感染等常規(guī)對(duì)癥支持。

1.3.1K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A組接受K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，全麻，側(cè)臥位，沿臀大肌于骼后上棘下緣約5cm位置至股骨大粗隆處作10～15cm手術(shù)切口，切開皮膚、組織并朝臀大肌纖維方向?qū)嵤┾g性分離，充分顯露外旋短肌群，自距肌腱止點(diǎn)2cm位置離斷，解剖復(fù)位，固定(經(jīng)克氏針進(jìn)行)，置入適宜鋼板，螺釘固定，縫合軟組織，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及髖臼唇，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。

1.3.2前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) B組接受前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，全麻，仰臥位，先作髂腹股溝入路手術(shù)切口，顯露弓狀線及骼窩，游離股外側(cè)皮神經(jīng)并松解，找尋腹股溝管外環(huán)，分離并切開筋膜，朝外側(cè)牽開子宮圓韌帶或精索，朝內(nèi)側(cè)牽拉股血管束，朝外側(cè)牽拉股神經(jīng)及髂腰肌，剪開骼恥至骼恥筋膜隆起處，朝兩側(cè)鈍性剝離，暴露骨折端，紗布填塞切口；再作K-L手術(shù)切口，方法同A組；貫通前后入路切口，協(xié)同復(fù)位骨折端，復(fù)位滿意后，分別固定前后柱，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后予以抗感染、止痛等處理。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)效果均于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估，判定標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：優(yōu)：疼痛癥狀消失，X線透視提示骨折復(fù)位；良：疼痛癥狀有所緩解，X線透視提示骨折愈合良好，但有輕微后遺癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差：未及上述標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]，共100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。(3)兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、骨折愈合時(shí)間。 (4)兩組術(shù)前及術(shù)后1、3d應(yīng)激指標(biāo)，取靜脈血3mL，3000r/min(r=10cm)，離心10min，分離血清，血清超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平通過放射免疫法測定。 (5)兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月骨代謝指標(biāo)，ELISA測定I型膠原交聯(lián)C端肽(sCTX)、骨鈣素(sOC)、胰島素生長因子-1(IGF-1)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果比較 A組優(yōu)良率89.36%(42/47)，B組93.62%(44/47),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分較術(shù)前升高，且A組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分較B組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分比較分)

2.3兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組術(shù)中失血量較B組少，手術(shù)時(shí)長、骨折愈合時(shí)間較B組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后1、3d應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血清SOD、MDA、Cor、ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、3d血清SOD水平較術(shù)前低，血清MDA、Cor、ACTH水平較術(shù)前升高，A組血清SOD水平較B組高，血清MDA、Cor、ACTH水平較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3d應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5兩組治療前及術(shù)后1、3個(gè)月骨代謝指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血清sCTX、sOC、IGF-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、3個(gè)月血清sCTX水平較術(shù)前低，血清sOC、IGF-1水平較術(shù)前升高，A組血清sCTX水平較B組低，血清sOC、IGF-1水平較B組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前、術(shù)后1、3個(gè)月骨代謝指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨社會(huì)不斷進(jìn)步，交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)不斷發(fā)展，AF發(fā)生率呈逐年遞增趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-10]。現(xiàn)階段，臨床針對(duì)AF患者多采用內(nèi)固定術(shù)治療，該術(shù)式手術(shù)入路方式眾多，包括前后聯(lián)合入路、單一K-L入路等，其中前者需作2個(gè)手術(shù)切口，是通過貫通髂腹股溝與K-L切口，協(xié)同復(fù)位骨折端，具有暴露充分、術(shù)野范圍大、易于復(fù)位等優(yōu)勢，但作髂腹股溝(前路)切口時(shí)，需廣泛剝離外展肌，易致使骨塊血供大面積損壞，術(shù)中失血量高，從而增加術(shù)后髖臼壞死、異位骨化可能性，手術(shù)操作復(fù)雜，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。有學(xué)者提出，恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系是髖臼手術(shù)主要目的，并非對(duì)每一塊移位骨塊解剖復(fù)位，自雙柱AF角度而言，手術(shù)做到繼發(fā)性匹配，即可達(dá)到治療目的[11]。K-L(后路)僅需沿臀大肌于骼后上棘下緣約5cm位置至股骨大粗隆處作1個(gè)K-L(后路)切口，無需廣泛剝離外展肌，對(duì)機(jī)體軟組織及骨折端血供損傷小。本研究數(shù)據(jù)中，A組優(yōu)良率(89.36%)與B組(93.62%)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明單一應(yīng)用K-L入路治療雙柱AF患者亦可達(dá)到治療目的。且A組術(shù)中失血量較B組少，手術(shù)時(shí)長、骨折愈合時(shí)間較B組短，術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明選擇單一K-L入路治療雙柱AF患者在優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)方面更具優(yōu)勢，更利于促進(jìn)患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

另外，應(yīng)激過度激活為骨折患者遭受能量創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷后的重要改變之一，表現(xiàn)出血清Cor、ACTH、SOD、MDA異常表達(dá)，并影響患者術(shù)后骨折愈合[12]。本研究結(jié)果中，A組術(shù)后血清SOD、sOC、IGF-1水平較B組高，血清MDA、Cor、ACTH、sCTX水平較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清MDA、Cor、ACTH、SOD為臨床評(píng)估機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)常用指標(biāo)，其含量可直接反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度[13]；血清IGF-1可促進(jìn)成骨細(xì)胞分裂，降低骨膠原損失，對(duì)促進(jìn)骨質(zhì)形成具有積極意義；sCTX是臨床評(píng)估機(jī)體骨細(xì)胞功能及骨形成常用指標(biāo)，具有促進(jìn)骨吸收作用；sOC為骨吸收標(biāo)志物，機(jī)體骨吸收增加時(shí)，其表達(dá)亦會(huì)明顯提升[14]。由此佐證，選擇單一K-L入路治療雙柱AF對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)影響更小，更利于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合?？紤]其原因可能在于單一K-L入路僅需作1個(gè)手術(shù)切口、廣泛剝離外展肌、對(duì)骨塊血供產(chǎn)生損傷小有關(guān)，繼而對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響更小，為術(shù)后骨折端愈合提供優(yōu)良環(huán)境。

綜上所述，應(yīng)用單一K-L入路治療雙柱AF患者更有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、促進(jìn)患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)更小。