王琳 宣之東

前列腺癌是近年來(lái)常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，也是男性癌癥死亡的第二大原因，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)［1］。其中以外周帶前列腺癌最常見，因其早期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，部分患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)過最佳治療期［2］。因此，及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后評(píng)估均有重要的指導(dǎo)價(jià)值。既往研究［3］表明，經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織彈性成像（transretcal real-time tissue elastagraphy，TRTE）可清晰顯示前列腺癌病灶區(qū)域，但診斷外周帶前列腺癌的特異度較低，易誤診。峰值應(yīng)變指數(shù)（peak strain index，PSI）作為前列腺癌病灶區(qū)域組織硬度的定量參數(shù)，避免了因病灶質(zhì)地不均導(dǎo)致假陰性診斷結(jié)果［4］。本研究通過對(duì)比經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography，TRUS）系統(tǒng)穿刺活檢與TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢對(duì)外周帶前列腺癌的診斷效能，旨在尋找一種操作簡(jiǎn)便且相對(duì)準(zhǔn)確的臨床檢查技術(shù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年9月至2020年8月于我院就診的127例疑似外周帶前列腺癌患者，年齡42～75歲，平均（69.5±9.1）歲；前列腺體積14.1～152.3 ml，中位體積48.3 ml；血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）11.3～63.6 ng/ml，平均（25.98±2.77）ng/ml。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果分為前列腺癌組92例，包括高級(jí)別前列腺癌55例、低級(jí)別前列腺癌37例；良性病變組35例，包括前列腺增生24例、前列腺增生伴慢性間質(zhì)炎11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指檢異常；②血清PSA≥4 ng/ml；③病灶位于前列腺外周區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺活檢或手術(shù)史；②內(nèi)分泌治療史；③急性泌尿系統(tǒng)感染史；④病灶位于前列腺內(nèi)腺區(qū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，MC9-4經(jīng)直腸腔內(nèi)端掃式探頭，頻率4～9 MHz；配備TRTE及定量分析軟件。患者取左側(cè)臥位，雙手抱膝，囑其減慢呼吸強(qiáng)度，盡量屏氣。首先行TRUS觀察前列腺異常區(qū)域大小、形態(tài)、回聲、血流等，發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)后切換至TRTE模式，從底部至尖部依次逐層掃查整個(gè)前列腺，每個(gè)切面持續(xù)2 s，同時(shí)觀察灰階和彈性圖像。手持探頭在前列腺后部正中做微小振動(dòng)，根據(jù)儀器屏幕顯示的壓力指標(biāo)數(shù)字（保持在3～4）控制動(dòng)作，以減少檢查者間的偏差。重復(fù)探頭的微小振動(dòng)直至獲得穩(wěn)定、可重復(fù)的動(dòng)態(tài)彈性圖像。以上操作均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治超聲醫(yī)師完成。

2.圖像定性和定量分析：依據(jù)彈性圖像呈現(xiàn)的不同顏色，對(duì)前列腺可疑病灶進(jìn)行組織應(yīng)變分級(jí)。分為高應(yīng)變、中應(yīng)變和低應(yīng)變，其中紅色覆蓋區(qū)域?yàn)楦邞?yīng)變（組織較軟）；綠色覆蓋區(qū)域?yàn)橹袘?yīng)變（組織硬度適中）；藍(lán)色覆蓋區(qū)域?yàn)榈蛻?yīng)變（組織較硬），即潛在惡性病變。應(yīng)用儀器自帶定量分析軟件，分別在前列腺可疑病灶和周圍正常組織區(qū)域取面積相近的感興趣區(qū)，計(jì)算反映感興趣區(qū)相對(duì)硬度的應(yīng)變率，即病灶區(qū)域應(yīng)變率（SR1）和周圍正常組織區(qū)域應(yīng)變率（SR2）。測(cè)量時(shí)在可疑病灶和周圍正常組織內(nèi)均取最小感興趣區(qū)，以保證每次勾畫的感興趣區(qū)大小接近，可疑病灶內(nèi)選擇圖像上藍(lán)色最深區(qū)域重復(fù)測(cè)量3次，取最小值納入研究，計(jì)算SR1/SR2即為PSI。

3.穿刺活檢：穿刺操作由1名超聲醫(yī)師引導(dǎo)，另1名超聲醫(yī)師穿刺。使用Magnum自動(dòng)活檢槍及18 G活檢針。先行TRTE靶向穿刺活檢（共2針）：以彈性圖像藍(lán)色覆蓋區(qū)域作為靶向穿刺活檢的目標(biāo)區(qū)域，穿刺點(diǎn)選擇其內(nèi)PSI最大處，即彈性圖像中藍(lán)色最深區(qū)域。根據(jù)病灶大小和部位調(diào)整自動(dòng)活檢槍的射程，切割的組織長(zhǎng)度為1.5 cm或2.2 cm。再行TRUS系統(tǒng)穿刺活檢（共10針）：為固定的穿刺點(diǎn)，即前列腺兩側(cè)底部（2針）、體部（2針）和尖部（1針）。穿刺標(biāo)本分瓶放置并標(biāo)注穿刺部位，10%甲醛固定，送病理學(xué)檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢對(duì)外周帶前列腺癌的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組超聲和臨床資料比較

彈性圖像表現(xiàn)：前列腺癌組中，68例病灶完全被藍(lán)色覆蓋，17例病灶內(nèi)見局限性藍(lán)色區(qū)域，5例病灶內(nèi)夾雜少許藍(lán)色，2例未見藍(lán)色；良性病變組中，29例病灶以綠色為主，3例病灶內(nèi)夾雜少許藍(lán)色，3例未見藍(lán)色。見圖1，2。

圖1 前列腺癌患者（74歲，血清PSA 46 ng/ml，病理證實(shí)為腺癌）超聲圖

圖2 前列腺良性病變患者（69歲，血清PSA 13 ng/ml，病理證實(shí)為前列腺增生）超聲圖

前列腺癌組PSI、血清PSA均高于良性病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；兩組年齡、前列腺體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組超聲和臨床資料比較（±s）

表1 兩組超聲和臨床資料比較（±s）

PSI：峰值應(yīng)變指數(shù)；PSA：前列腺特異性抗原

組別前列腺癌組良性病變組t值P值PSI 26.91±14.66 7.49±6.35 4.491＜0.001血清PSA（ng/ml）38.17±13.52 10.87±7.57 5.251＜0.001年齡（歲）70.02±8.19 68.93±7.92 0.784 0.431前列腺體積（ml）74.43±23.69 75.19±23.75 0.032 0.967

二、兩種方法對(duì)外周帶前列腺癌的檢出率及穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率比較

1.檢出率比較：92例前列腺癌患者中，TRUS系統(tǒng)穿刺活檢診斷陽(yáng)性78例，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷陽(yáng)性85例，二者對(duì)外周帶前列腺癌的檢出率分別為61.4%、66.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩種方法診斷外周帶前列腺癌情況 例

2.穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率比較：127例患者共穿刺1524針，其中TRUS系統(tǒng)穿刺1270針，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺254針。經(jīng)病理診斷359針為外周帶前列腺癌，分別為TRUS系統(tǒng)穿刺227針，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺132針。二者穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率分別為17.9%、51.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=139.749，P＜0.01）。

三、TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢對(duì)外周帶前列腺癌的診斷效能

ROC曲線分析顯示，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷外周帶前列腺癌的曲線下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.879～0.967），PSI以9.72為截?cái)嘀担≒SI≥9.72診斷為惡性，PSI＜9.72診斷為良性），其診斷靈敏度為92.39%，特異度為88.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.51%，陰性預(yù)測(cè)值為81.58%。見圖3。

圖3 TRTE聯(lián)合PSI診斷外周帶前列腺癌的ROC曲線圖

進(jìn)一步研究顯示，以PSI≥9.72為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)4 ng/ml≤PSA＜10 ng/ml、10 ng/ml≤PSA＜20 ng/ml、PSA≥20 ng/ml時(shí)，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢對(duì)前列腺癌的診斷效能見表3。當(dāng)血清PSA≥20 ng/ml時(shí)，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢的診斷靈敏度、特異度最高，分別為

表3 TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷不同血清PSA水平外周帶前列腺癌的效能比較 %

96.88%、83.33%。

討 論

目前TRUS系統(tǒng)穿刺活檢已成為臨床診斷前列腺癌的常用方法［5］，但由于外周帶前列腺癌可呈低回聲表現(xiàn)，與部分前列腺良性病變混淆，導(dǎo)致其診斷靈敏度低，易出現(xiàn)漏診或誤診［6］。此外，為降低漏診率，系統(tǒng)穿刺活檢需要增加前列腺穿刺活檢針數(shù)，極易誘發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。故減少不必要穿刺前提下降低前列腺癌的漏診率，提高診斷陽(yáng)性率是目前的研究熱點(diǎn)。由于前列腺癌的腫瘤細(xì)胞取代了正常的腺體組織，使病變區(qū)域的組織硬度常高于周圍正常區(qū)域［7］，且不同分期或浸潤(rùn)程度的前列腺癌病變區(qū)域組織彈性和硬度存在差異［8］。Choi等［9］研究證實(shí)TRTE基于病變組織的硬度和彈性，可將不同硬度組織回聲轉(zhuǎn)換為具有顏色差異的彩色圖像，為前列腺癌的影像學(xué)診斷提供了新的方法。但前列腺腫瘤的局部壞死、液化易使組織硬度變化，從而導(dǎo)致誤診［10］。PSI是反映組織彈性和硬度的定量參數(shù)，能客觀顯示前列腺病變區(qū)域與其周圍正常組織區(qū)域的相對(duì)硬度。基于此，本研究探討了TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷外周帶前列腺癌的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷外周帶前列腺癌的靈敏度、特異度均較高，分別為92.39%、88.57%，且安全、便捷。當(dāng)前列腺病灶組織彈性和硬度顯示不均勻時(shí)，病灶區(qū)域組織硬度不易判定為整體變硬或局部變硬，且局部變硬區(qū)域的大小不能準(zhǔn)確劃分，此時(shí)若勾畫的感興趣區(qū)過大，則可影響SR1取值的準(zhǔn)確性，使PSI出現(xiàn)誤差［11］。因此，本研究在前列腺可疑病灶內(nèi)選擇彈性圖像中藍(lán)色最深區(qū)域（病灶最硬區(qū)域）重復(fù)測(cè)量3次，取最小值為SR1，以減小誤差。此外，由于PSI為SR1與SR2比值，選擇合適的周圍正常組織測(cè)量SR2同樣重要。本研究結(jié)果表明，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢和TRUS系統(tǒng)穿刺活檢對(duì)外周帶前列腺癌的檢出率分別為66.9%、61.4%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢的穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率顯著高于TRUS系統(tǒng)穿刺（51.9% vs.17.9%，P＜0.01），表明TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢檢出率與TRUS系統(tǒng)穿刺活檢相當(dāng)時(shí)，能夠有效減少穿刺次數(shù)，提高穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率，與馬麒等［12］研究結(jié)果一致。本研究TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢漏診7例前列腺癌患者。究其原因，該7例病灶超聲表現(xiàn)均呈彌漫性分布，由于前列腺局部壞死液化的病灶區(qū)域與周圍正常組織混淆［13］，使SR1、SR2的測(cè)量失去參考標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致PSI出現(xiàn)誤差，從而影響了穿刺定位。本研究前列腺癌組PSI高于良性病變組（P＜0.001），也證實(shí)了PSI可能與外周帶前列腺癌病變密切相關(guān)。

ROC曲線分析顯示，以PSI≥9.72為截?cái)嘀?，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢的曲線下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.879～0.967），且診斷效能隨血清PSA的升高而增加，當(dāng)血清PSA≥20 ng/ml時(shí)，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值（96.88%、83.33%、93.94%、90.91%）均最高。究其原因，PSA作為前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，主要由尿道旁腺及前列腺腺泡細(xì)胞分泌［14-15］，在血液中表達(dá)水平通常較低，但隨著病變程度的加重，前列腺組織逐漸失去腺體屏障，導(dǎo)致血清PSA升高［16］。

本研究的局限性：①對(duì)彌漫性前列腺癌的診斷仍存在一定的漏診，使PSI測(cè)值出現(xiàn)偏差，從而影響穿刺診斷效能；②不同分期和分化程度的前列腺癌病灶也可能出現(xiàn)彈性和硬度差異，從而影響研究結(jié)果，有待后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢對(duì)外周帶前列腺癌具有較高的診斷價(jià)值；當(dāng)PSI≥9.72且血清PSA＞20 ng/ml時(shí)，TRTE聯(lián)合PSI靶向穿刺活檢診斷外周帶前列腺癌的效能最高。