米 雪 劉文瓊

清代彭子益先生秉承仲景之法，繼承和發(fā)展黃元御學(xué)術(shù)，運(yùn)用《易經(jīng)》河圖理論和中氣升降理論揭示了機(jī)體內(nèi)在的活動(dòng)機(jī)制，認(rèn)為人之生命秉受于陰陽(yáng)二氣升降平和、造化旋轉(zhuǎn)而生的中氣，中氣旋轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)控氣機(jī)的升、降、沉、浮，從而形成木、火、金、水四維之氣，并提出了“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”的圓運(yùn)動(dòng)學(xué)之說(shuō)[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽(yáng)……是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰”。三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的圓運(yùn)動(dòng)是人體圓運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，六經(jīng)開(kāi)闔樞協(xié)調(diào)人體陽(yáng)氣的升降出入以及中氣的生成，樞機(jī)不利則陰陽(yáng)二氣的圓運(yùn)動(dòng)失調(diào)，百病由生。一氣圓旋，四維之氣升降沉浮，五氣朝元，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的圓運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，方能維持陰陽(yáng)平衡、氣暢血和的生理狀態(tài)。彭子益認(rèn)為運(yùn)動(dòng)圓為人之生理，運(yùn)動(dòng)不圓為病理，用藥以復(fù)其圓為醫(yī)理，在疾病的預(yù)防和治療上主張有三：運(yùn)輪復(fù)軸、運(yùn)軸行輪、軸輪并運(yùn)，強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)脾胃中氣，協(xié)調(diào)四維之氣，以助運(yùn)旋之力。月經(jīng)周期的氣血盈虧和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的規(guī)律如環(huán)無(wú)端，周而復(fù)始，陰陽(yáng)二氣、各臟腑之氣的圓旋正常則氣血陰陽(yáng)的消長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化自如，月事按期來(lái)潮。月經(jīng)周期延長(zhǎng)推后1周以上，甚至3～5個(gè)月一行，持續(xù)2個(gè)周期及以上者，稱為月經(jīng)后期，是婦科常見(jiàn)疾病，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)和辨證思路繁多，文章將從古中醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行探討和分析，擬初探治療該疾病新的思路和方法。

1 病因病機(jī)

古代圣人言：“諸世界乃大風(fēng)輪所持”。圓運(yùn)動(dòng)的運(yùn)行無(wú)處不在，大到宇宙天體，小到機(jī)體的每個(gè)細(xì)胞均存在氣機(jī)的降、沉、升、浮，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。人的氣血津液由一身中氣協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)機(jī)體又存在無(wú)數(shù)的氣旋，肝心脾肺腎各是一個(gè)氣機(jī)的漩渦，古代人稱之為“風(fēng)輪”[2]。筆者結(jié)合古中醫(yī)學(xué)理論，總結(jié)認(rèn)為此病的病因病機(jī)在于人體圓運(yùn)動(dòng)風(fēng)輪的運(yùn)旋失調(diào)，三陰三陽(yáng)圓運(yùn)動(dòng)的樞機(jī)不利。其中與肝木風(fēng)輪、脾土風(fēng)輪、腎水風(fēng)輪三輪氣機(jī)的運(yùn)旋失調(diào)以及厥陰、太陰、少陰的開(kāi)闔樞關(guān)系最為密切。現(xiàn)逐一論述。

1.1 肝木風(fēng)輪升泄失司 厥陰不闔《普濟(jì)方·婦人諸疾門(mén)》云:“婦人室女以肝氣為主,蓋肝乃血之府庫(kù),肝既受病,經(jīng)候衍期,或多或少,或閉斷不通”。 厥陰風(fēng)木處于一個(gè)陰陽(yáng)平衡、轉(zhuǎn)化的節(jié)點(diǎn)，承接來(lái)自太陽(yáng)的陽(yáng)氣。肝木風(fēng)輪左升圓旋，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，體內(nèi)的陰氣封藏轉(zhuǎn)換為陽(yáng)。厥陰不闔，木氣不升，陽(yáng)氣郁遏于內(nèi)圓旋運(yùn)動(dòng)而不漸長(zhǎng)，圓運(yùn)動(dòng)的上升段運(yùn)轉(zhuǎn)滯澀，一身的陽(yáng)氣無(wú)以升發(fā)并達(dá)到一個(gè)鼎盛的狀態(tài)，少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞不利，影響一身圓運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行?！侗静菥V目》卷五十二云： “故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝”。 肝氣郁滯，出現(xiàn)月經(jīng)量少，色黯紅有塊，小腹脹滿，或經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹悶，精神抑郁，時(shí)欲太息，舌質(zhì)正?；蚵憎觯Π祝}弦的氣滯型的月經(jīng)后期表現(xiàn)。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“凡血寒者，經(jīng)必后期而至。然血何以寒？亦惟陽(yáng)氣不足，則寒從內(nèi)生，而生化失期，是即所謂寒也”。陽(yáng)氣不升，血失溫煦，寒從中生，出現(xiàn)月經(jīng)量少、色黯有塊、小腹冷痛、得熱痛減、畏寒肢冷、面色蒼白、小便清長(zhǎng)、舌黯紅苔白、脈沉緊或沉遲的血實(shí)寒證型月經(jīng)后期表現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天”。 肝藏血，氣行則血行，肝木風(fēng)輪升泄失司，血室不開(kāi)，氣血瘀滯于內(nèi)，經(jīng)血不能下泄，出現(xiàn)月經(jīng)量少、色黯紅多塊、少腹脹滿、腰骶部疼痛、舌紅有瘀斑或瘀點(diǎn)、苔白或黃、脈沉弦或沉澀的血瘀證型的月經(jīng)后期表現(xiàn)。此外，厥陰不闔，會(huì)反侮橫犯與之一體兩面相對(duì)應(yīng)的陽(yáng)明，影響氣血津液的生成和運(yùn)化，直接和間接地導(dǎo)致月經(jīng)不能如常來(lái)潮。

1.2 脾土風(fēng)輪中運(yùn)失司 太陰不開(kāi)《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)·卷一》云：“婦人經(jīng)水后期而至者，血虛也。此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致”。太陰承接來(lái)自少陽(yáng)的陽(yáng)氣，通過(guò)右降的圓運(yùn)動(dòng)使陽(yáng)氣下沉，并由陽(yáng)明、少陰斂藏入三陰。素體脾胃薄弱或后天不健康的生活方式損傷脾胃，導(dǎo)致太陰不開(kāi)、陽(yáng)明不闔。李可先生認(rèn)為陽(yáng)明沉降為人身的最大降機(jī)，十二經(jīng)、臟腑、五行之氣的順降皆由陽(yáng)明大降機(jī)所統(tǒng)調(diào)[3]。陽(yáng)明不闔，少陽(yáng)、太陰之陽(yáng)氣承接不利，進(jìn)而影響肺氣的宣降、胃腸腑氣的暢達(dá)以及一身之陽(yáng)氣的收斂沉降；太陰不開(kāi)，將陽(yáng)氣收納于三陰的能力下降，潛降陽(yáng)氣的通路被阻滯，脾土風(fēng)輪中運(yùn)失司，陽(yáng)氣無(wú)以蘊(yùn)達(dá)于內(nèi)來(lái)溫煦和充養(yǎng)各臟腑，居于中軸的脾胃無(wú)力協(xié)調(diào)和運(yùn)轉(zhuǎn)四方之臟來(lái)化生氣血，生化之源不足，氣血失于溫煦，出現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀無(wú)塊，經(jīng)行小腹綿綿作痛，面色萎黃，頭暈眼花，心悸失眠，爪甲不榮，舌淡苔薄，脈細(xì)弱的血虛證型的月經(jīng)后期表現(xiàn)以及月經(jīng)量少，色淡紅質(zhì)清稀，小腹冷痛，喜暖喜按，腰膝冷痛，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)遲的血虛寒證型月經(jīng)后期表現(xiàn)。《萬(wàn)氏女科·卷之一·調(diào)經(jīng)章》：云“脂痰凝塞者，蓋婦女之身，內(nèi)而腸胃開(kāi)通，無(wú)所阻塞，外而經(jīng)隧流利，無(wú)所礙滯，則血?dú)夂蜁?，?jīng)水應(yīng)期。惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開(kāi)；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行”。中軸不運(yùn)則四輪之氣運(yùn)旋、布散津液失司，水液代謝失常，停滯日久釀生痰濕，出現(xiàn)形體肥胖，月經(jīng)量少，色淡紅，質(zhì)黏稠或夾雜黏液，胸脘滿悶，納呆，浮腫，倦怠乏力，帶下量多且色白質(zhì)稀，大便溏薄、黏滯不爽，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈滑的痰濕證型的月經(jīng)后期表現(xiàn)。

1.3 腎水風(fēng)輪沉藏失司 少陰不樞《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，提出了經(jīng)本于腎的觀點(diǎn)。少陰腎為一身陽(yáng)氣之本和水火交接之樞[4]，封藏陽(yáng)氣，蘊(yùn)藏元陰元陽(yáng)。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“二七而天癸至, 任脈通, 太沖脈盛, 月事以時(shí)下, 故有子”。天癸為腎精腎氣沉藏和充盈到一定程度而化生，是促進(jìn)人生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的精微物質(zhì)。少陰居于圓運(yùn)動(dòng)中將陽(yáng)氣封藏的最低點(diǎn)，是生命圓運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力源泉，少陰轉(zhuǎn)樞不利，圓運(yùn)動(dòng)滯澀，陽(yáng)氣無(wú)以封藏則天癸不生，腎水無(wú)陽(yáng)蒸騰于上則氣血不充，沖任不暢。月經(jīng)的產(chǎn)生與天癸成熟、氣血充盈、沖任二脈通暢密切相關(guān)，因此少陰之圓運(yùn)動(dòng)在月經(jīng)產(chǎn)生的過(guò)程中起著主導(dǎo)作用。少陰之樞為圓運(yùn)動(dòng)的水火之樞，陽(yáng)氣向下封藏的運(yùn)動(dòng)不足，太陽(yáng)不開(kāi)，陽(yáng)氣不生，從而出現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，頭暈氣短，腰膝酸軟，性欲淡漠，小腹隱痛，喜暖喜按，大便溏泄，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力的腎陽(yáng)虛證型月經(jīng)后期表現(xiàn)；陽(yáng)氣蒸騰腎水的運(yùn)動(dòng)不足，真水不能上濟(jì)心火，火熱內(nèi)生，煎灼真陰，且陰陽(yáng)互根，陽(yáng)失封藏而陰精無(wú)從化生，陰精虧損加劇，從而出現(xiàn)月經(jīng)量少，色紅質(zhì)稠，五心煩熱，兩顴潮紅，潮熱盜汗，舌紅少津苔薄，脈細(xì)的腎陰虛證型的月經(jīng)后期表現(xiàn)。

2 治療

要善于因勢(shì)利導(dǎo)，順應(yīng)肝、脾、腎三臟各主時(shí)令之自然屬性，予以中醫(yī)婦科學(xué)大家劉奉五先生的經(jīng)驗(yàn)方四二五合方進(jìn)行加減，與此同時(shí)施用六氣針?lè)▍f(xié)同配合治療。四二五合方由四物湯、二仙湯、五子衍宗丸加減化裁而成，用以治療血虛腎虧所引起的閉經(jīng)或席漢綜合征[5]。劉文瓊主任醫(yī)師在臨床上根據(jù)四二五合方進(jìn)行加減來(lái)治療月經(jīng)后期，方中用熟地黃、枸杞子補(bǔ)肝腎之陰血，血能生氣，亦能載氣，以助肝氣的上升及腎氣的沉降；白芍調(diào)和厥陰風(fēng)木及太陰濕土之氣，以解因陽(yáng)氣郁結(jié)或亢盛引起的氣機(jī)升降失調(diào)；當(dāng)歸、川芎、柴胡升發(fā)風(fēng)木之陽(yáng)氣；益母草疏通暢達(dá)瘀滯之肝氣；黨參、麩炒山藥培補(bǔ)中運(yùn)之氣，麩炒枳殼推動(dòng)中運(yùn)之氣的運(yùn)行；覆盆子固腎澀精，促進(jìn)腎陽(yáng)之氣封藏和腎中精血的滋生；五味子大補(bǔ)五臟之氣，其中補(bǔ)腎之力尤甚；菟絲子平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，淫羊藿補(bǔ)益腎陽(yáng)，鹽知母滋陰潤(rùn)燥，以清虛旺之腎火，使少陰樞機(jī)下行段的圓運(yùn)動(dòng)正常進(jìn)行；車前子性降滑利，趨向沉藏，以助腎中陽(yáng)氣向下封藏，同時(shí)還可泄腎濁補(bǔ)腎精，陰陽(yáng)互根，促進(jìn)腎陽(yáng)的滋生；川牛膝補(bǔ)肝腎之陰，引血、引藥下行。全方肝、脾、腎三臟同調(diào)，補(bǔ)中寓通，散中有收，共奏補(bǔ)腎、疏肝、健脾之功，使一身之氣機(jī)協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，如環(huán)往復(fù)，維持圓運(yùn)動(dòng)的正常運(yùn)旋。臨床應(yīng)用上，根據(jù)患者的肝、脾、腎風(fēng)輪失司的病機(jī)不同，對(duì)本方針對(duì)性地進(jìn)行加減和調(diào)整藥物的劑量。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“圣人面南而立，前曰廣明，后曰太沖”?；颊呙婺隙槕?yīng)一身氣機(jī)左升右降、順時(shí)針的圓運(yùn)動(dòng)方向，行開(kāi)闔六氣針?lè)?。?.2 mm×40 mm，1.5寸針平刺厥陰、太陰、陽(yáng)明、少陰的頭部分區(qū)各一針?！稌?huì)元針灸學(xué)》云:“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)”。百會(huì)穴居于人身最高點(diǎn)，為諸陽(yáng)、諸脈之會(huì)，可統(tǒng)攝和調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)。根據(jù)具體的病因病機(jī)選擇性地由百會(huì)穴向少陰、太陽(yáng)、厥陰、少陽(yáng)、太陰、陽(yáng)明方向透刺一針，以起到引陽(yáng)氣達(dá)經(jīng)的作用，留針30 min。見(jiàn)圖1。

圖1 六氣開(kāi)闔針?lè)^部分區(qū)圖

3 醫(yī)案舉隅

莊某，女，30歲，已婚。初診日期為2020年9月11日?；颊咭蜻^(guò)度勞累及熬夜，自2020年3月5日起出現(xiàn)月經(jīng)周期延后，40～55 d一行，伴月經(jīng)量逐漸減少，現(xiàn)停經(jīng)52 d。既往月經(jīng)6～7/30 d，量質(zhì)可色紅，有血塊，經(jīng)行伴小腹隱痛，腰酸痛，乳房脹痛，煩躁易怒,雙腿乏力,余無(wú)明顯不適。末次月經(jīng)2020年7月21日，量較前稍少，色質(zhì)及伴癥同前。帶下量可色黃，無(wú)陰癢和異味。孕2產(chǎn)1人流1次，2019年8月因胚胎發(fā)育不良于孕61 d行人工流產(chǎn)術(shù)。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯苔薄白，脈沉細(xì)微弦。2020年9月4日血β-HCG：<2 mIU/ml；2020年9月10日婦科彩超示子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常。該患者屬肝腎風(fēng)輪失司所引起的月經(jīng)后期，治以疏肝養(yǎng)血，滋腎調(diào)經(jīng)。方用四二五合方加減，處方：熟地黃12 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，黨參15 g，麩炒山藥30 g，柴胡9 g，麩炒枳殼9 g，覆盆子9 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，制五味子9 g，鹽車前子9 g，益母草15 g，川牛膝12 g，淫羊藿12 g，鹽知母12 g。14劑，水煎服，日2次，各250 ml。行六氣開(kāi)闔針?lè)?，平刺厥陰、太陰、?yáng)明、少陰的頭部分區(qū)各一針，百會(huì)穴向少陰頭部分區(qū)方向透刺1針，留針30 min。于2020年9月25日二診：自述服上藥，自覺(jué)煩躁癥狀較前好轉(zhuǎn)，帶下色白，有時(shí)小腹發(fā)涼，月經(jīng)9月17日來(lái)潮，量較前增多，經(jīng)前乏力、經(jīng)行腰酸痛癥狀較前減輕，余同前，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。上方加制巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，以溫腎助陽(yáng)，養(yǎng)血填精。服14劑，繼予六氣開(kāi)闔針?lè)ā?0月8日三診：自述現(xiàn)無(wú)小腹發(fā)涼，自覺(jué)體力增強(qiáng)，近日偶乳脹，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方去巴戟天、肉蓯蓉，加香附12 g，以疏肝行氣。服7劑，六氣開(kāi)闔針?lè)ò贂?huì)穴改為向厥陰頭部分區(qū)方向透刺，余同前。10月15日四診：述上述癥狀均較前改善，現(xiàn)有小腹隱痛，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。上方去香附，改黨參30 g，加鹽續(xù)斷20 g，桃仁、紅花各12 g，以補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血。服7劑，六氣開(kāi)闔針?lè)ㄍ稀?0月21日五診：述服上藥3劑后月經(jīng)來(lái)潮，自覺(jué)諸證基本消失。為鞏固療效，囑患者用初診方藥煉蜜為丸，每丸重2 g，每日2次，每次5丸，繼服2個(gè)月。隨訪至今，述月經(jīng)現(xiàn)已正常來(lái)潮，30～32 d一行，量色適中，無(wú)明顯不適。

按：該患者過(guò)度勞累、熬夜，日久損及肝腎，傷精耗氣，一身之陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，腎水風(fēng)輪沉藏、肝木風(fēng)輪升泄失司，少陰不樞，厥陰不闔，圓運(yùn)動(dòng)上升段運(yùn)旋滯澀，氣機(jī)郁滯則血行不暢，導(dǎo)致月經(jīng)后期兼月經(jīng)量減少，采用四二五合方加減方，以調(diào)整肝腎之氣，同時(shí)還可健脾益氣以資血之源及推動(dòng)氣機(jī)的運(yùn)行，通過(guò)4個(gè)多月的治療，患者月經(jīng)正常來(lái)潮，經(jīng)行諸證較前改善。

4 討論

月經(jīng)后期的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，從古中醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行分析，圓運(yùn)動(dòng)運(yùn)旋失調(diào)會(huì)影響月經(jīng)的如期來(lái)潮，《壽世保元》云：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。本文通過(guò)探討在圓運(yùn)動(dòng)理論的指導(dǎo)下，調(diào)整全身的氣機(jī)來(lái)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，以求在其辨證和治療上拓展新的思路，化繁為簡(jiǎn)，為日后的臨床實(shí)踐和理論分析提供有益參考。