張揚(yáng)菱 郭亦男

腺樣體作為咽淋巴環(huán)(Waldeyer)的重要組成部分參與中央以及外周淋巴器官的免疫調(diào)節(jié)。腺樣體增生并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]。此病發(fā)病率為9.9%～29.9%[2]。腺樣體肥大最主要的危害為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，OSAHS發(fā)病機(jī)制為上氣道狹窄和阻塞進(jìn)而出現(xiàn)睡眠時(shí)呼吸暫停和通氣不足[3-5]。近些年來，隨著人們對(duì)于此病認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來越多的臨床研究認(rèn)為，OSAHS與全身多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。

目前，臨床上大多采用手術(shù)、西藥、中藥等治療為主，為臨床醫(yī)生治療此病提供了重要的參考依據(jù)，現(xiàn)就中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大綜述如下。

1 中醫(yī)研究

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)兒童腺樣體肥大病名的認(rèn)識(shí)兒童腺樣體肥大為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)對(duì)于解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)具有一定的局限性，故并未出現(xiàn)與其相一致的中醫(yī)病名。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腺樣體肥大的具體臨床癥狀和病機(jī)特點(diǎn)將其歸屬為以下范疇。

1.1.1 鼻窒慢性鼻塞、流涕以及閉塞性鼻音為腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)“三聯(lián)征”。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“鼻窒”范疇。其病名首見于《素問·五常政大論》。

1.1.2 鼾眠兒童腺樣體肥大主要臨床癥狀之一為夜間打鼾，故中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“鼾眠”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“不得臥而息有音者” 最早描述了鼾眠的癥狀。巢元方《諸病源候論》中提到睡眠打鼾是鼾眠的主要臨床癥狀，且病位為咽喉部，發(fā)病機(jī)制為“氣有不和”。清代《醫(yī)學(xué)心悟》：“鼻鼾者……此為風(fēng)溫壅閉”。后代醫(yī)家對(duì)于鼾眠的論述，大多為其他疾病中的臨床癥狀，較少將其作為獨(dú)立疾病進(jìn)行論述。

1.1.3 痰核腺樣體肥大為鼻咽部淋巴組織的慢性炎癥,可屬 “痰核”范疇[6]。

1.1.4 頏顙《靈樞·憂恚無言》中提到：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失”，其具體解剖位置、臨床表現(xiàn)與腺樣體肥大相似。

1.2 病因病機(jī)小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點(diǎn)，易感受外邪，若失治誤治使邪氣滯留于鼻咽處，久聚成痰，進(jìn)而導(dǎo)致腺樣體增生肥大。《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]將其概括為內(nèi)傷病因及外感病因。外因多以感受外邪為主。內(nèi)因多因患兒素體臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷等因素所致。

1.2.1 外感病因此病外感病因包括外感風(fēng)溫?zé)嵝凹帮L(fēng)寒濕邪。外感風(fēng)溫?zé)嵝?，氣陰兩傷，灼津成痰，阻于鼻咽發(fā)而為病；外感風(fēng)寒濕邪，痰濕結(jié)聚于鼻咽部，誘發(fā)此病。

1.2.2 內(nèi)傷病因臟腑虛弱：小兒肺常不足，肺臟嬌弱，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，肺脾兩虛，更易感受外邪，發(fā)而為病。小兒脾常不足，脾虛則水濕不運(yùn)，聚濕成痰，痰濁上泛，阻于鼻咽，而成此病；小兒腎常虛，久病腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，阻于鼻咽，故而成病。飲食內(nèi)傷：現(xiàn)今兒童大多營養(yǎng)充盛，過量食用生冷、油膩及甜食，影響脾胃運(yùn)化，從而無法正常運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致濕邪內(nèi)停，結(jié)聚于鼻咽部，從而引發(fā)腺樣體增生肥大，更可使原有病情加重。

1.2.3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腺樣體肥大病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)徐榮謙教授認(rèn)為腺樣體肥大應(yīng)歸屬于朱丹溪之“痰夾瘀血，遂成窠囊”的范疇[8]。“窠囊”的病因多為痰飲日久，聚于胸膈。故將此病基此病機(jī)概括為“邪羈、氣滯、血瘀、痰結(jié)”。俞景茂教授將病機(jī)責(zé)之為痰、熱、瘀搏結(jié)于頏顙，壅塞氣道[9]。同時(shí)認(rèn)為兒童腺樣體肥大的病因?yàn)榉磸?fù)呼吸道感染日積月累所致。熊大經(jīng)[10]教授及袁斌教授將此病病機(jī)概括為“肺脾虧虛”[11]?？梢姶瞬〔C(jī)與肺脾虧虛密切相關(guān)。

1.3 中醫(yī)治療

1.3.1 口服中藥治療2014年《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]指出：知柏地黃丸加減適用于肺腎陰虛證；補(bǔ)中益氣湯加減適用于肺脾氣虛證；會(huì)厭逐瘀湯加減適用于氣血瘀阻證腺樣體肥大患兒的治療；導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減適用于痰凝血瘀證，但此證患兒病程較長，病情多遷延不愈，單純口服中藥治療效果欠佳。俞景茂教授認(rèn)為，此病外感期選方銀翹散加減，用以疏風(fēng)清熱，遷延期選方小柴胡湯加減，以和解少陽，緩解期，若肺脾氣虛，宜補(bǔ)益肺氣、健運(yùn)中州，若肺陰虧虛，則宜養(yǎng)陰清熱，兼以解毒散結(jié)、祛痰化瘀，方選異功散合玉屏風(fēng)散加減[12]。徐榮謙教授根據(jù)此病各期的病機(jī)特點(diǎn)，治療上將其分為3期辨證論治[13]。初期以風(fēng)熱郁結(jié)多見，或兼有夾痰夾滯，方用銀翹散疏散風(fēng)熱，輔以化痰散結(jié)，以達(dá)祛邪利氣、消痰散結(jié)的功效。中期邪氣入血滯絡(luò), 表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，方用自擬方清腺方以活血祛瘀、化痰散結(jié)。后期久病傷及肺腎之陰，故方用六味地黃丸加減，以扶正。

1.3.2 中藥超聲霧化超聲霧化治療能夠使局部血管擴(kuò)張從而改善微循環(huán),直接作用于鼻咽部，可促進(jìn)疾病恢復(fù)。錢亞昇等[14]使用中藥制劑(金銀花、魚腥草、野菊花、黃芩、薄荷)超聲霧化治療腺樣體肥大患兒80例，連續(xù)治療7 d。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明中藥超聲霧化治療對(duì)腺樣體肥大特別是中度肥大患兒具有較好的治療效果，有效率為92%。

1.3.3 針刺治療針刺療法具有疏通氣血經(jīng)絡(luò)的作用。趙文明等[15]將王樂亭教授治療淋巴腺結(jié)核等針刺手法，采用曲池透臂臑應(yīng)用于兒童腺樣體肥大的治療，對(duì)促進(jìn)腺樣體萎縮，改善臨床癥狀方面取得了良好的治療反饋。腺樣體作為免疫調(diào)節(jié)的一部分，曲池透臂臑對(duì)于免疫功能的調(diào)節(jié)作用，值得進(jìn)一步臨床研究與探討。

1.3.4 推拿治療張素芳教授以“三期分治、遠(yuǎn)近結(jié)合”為治療特點(diǎn)，采用小兒推拿治療兒童腺樣體肥大，在臨床上獲得良好的療效[16]。根據(jù)不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行選穴處方，能夠有效緩解患兒臨床癥狀，取得了滿意的治療效果。

1.3.5 綜合治療韓梅等[17]對(duì)30例肺脾氣虛證腺樣體肥大患兒采取口服消腺散，同時(shí)結(jié)合通竅類中藥霧化吸入，治療總有效率93.3%。內(nèi)服中藥配合中藥霧化吸入，兩者相輔相成，明顯改善了腺樣體肥大患兒的臨床癥狀。

1.3.6 中醫(yī)序貫療法孫書臣教授[18]以上氣道“中醫(yī)序貫療法”為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，臨床效果顯著。 “中醫(yī)序貫療法”將內(nèi)外治療相結(jié)合，運(yùn)用蒸汽熏鼻、滴鼻及湯藥內(nèi)服，貫穿于疾病治療始終，以期發(fā)揮最佳臨床療效。孫書臣教授將患兒臨床癥狀、體征與鼻內(nèi)鏡相結(jié)合，整體施治，運(yùn)用“中醫(yī)序貫療法”為治療兒童腺樣體肥大開拓了新的臨床診治思路。

1.3.7 艾灸治療趙瑞國[19]艾灸以印堂、身柱、太溪為主穴，對(duì)32例腺樣體肥大患兒進(jìn)行1個(gè)月治療觀察，總有效率為90.6%。其中顯效23例，有效6例，無效3例。

2 西醫(yī)研究

2.1 病因

2.1.1 急性上呼吸道感染腺樣體在急性上呼吸道感染、各種急性傳染病(兒童時(shí)期常見如流行性感冒、麻疹、猩紅熱)以及鄰近部位急性炎癥刺激下，均可出現(xiàn)增生肥大。

2.1.2 鼻炎或鼻竇炎兒童鼻腔、鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育并不完全，同時(shí)機(jī)體抗病能力較差，若鼻炎、鼻竇炎反復(fù)遷延不愈，會(huì)導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

2.1.3 變態(tài)反應(yīng)黃安等[20]通過53例腺樣體肥大患兒末梢血中嗜酸性粒細(xì)胞水平及其百分比的檢測(cè)進(jìn)行研究，結(jié)果表明無直接相關(guān)性。而伊力哈木·依馬木等[21]對(duì)56例腺樣體肥大患兒進(jìn)行的食物不耐受檢測(cè)，其陽性率高達(dá)94.64%，結(jié)果提示變態(tài)反應(yīng)可能為此病的發(fā)病因素。故目前對(duì)于變態(tài)反應(yīng)能否引發(fā)腺樣體肥大尚無明確定論。

2.1.4 慢性扁桃體炎扁桃體常接觸抗原引起局部免疫應(yīng)答。其隱窩內(nèi)適合病原體寄生繁殖。因二者解剖位置相毗鄰，扁桃體炎癥長期反復(fù)發(fā)作會(huì)繼發(fā)腺樣體感染，導(dǎo)致其增生肥大。

2.1.5 喉咽反流研究認(rèn)為腺樣體肥大的患兒與正常人相比有更高的咽喉反流發(fā)生率[22]。腺樣體淋巴組織的免疫應(yīng)答被胃酸、胃蛋白酶等反流物作為抗原刺激，進(jìn)而導(dǎo)致腺樣體增生可能是咽喉反流引發(fā)腺樣體肥大的發(fā)病機(jī)制。

2.2 西醫(yī)治療西醫(yī)在治療兒童腺樣體肥大上，采用手術(shù)及非手術(shù)治療。迄今為止，手術(shù)切除仍然為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的主要干預(yù)手段[23，24]。

2.2.1 一般治療與預(yù)防預(yù)防上呼吸道感染、避免接觸過敏原[25]、清淡飲食、避免二手煙的吸入[26]、堅(jiān)持鍛煉身體、合理控制體質(zhì)量等[27-29]，以上預(yù)防措施均可一定程度緩解及改善腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙。無明顯臨床癥狀及睡眠呼吸障礙的腺樣體肥大患兒應(yīng)注重生活調(diào)整[30]，積極治療原發(fā)疾病，避免疾病的發(fā)生與進(jìn)展[31]。

2.2.2 手術(shù)治療兒童腺樣體肥大切除術(shù)對(duì)于其具體年齡及明確指征尚未形成一致共識(shí)。部分研究認(rèn)為，腺樣體含各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，具有體液免疫及細(xì)胞免疫作用，故不宜過早切除，以免影響免疫功能[32]。與此相反，部分觀點(diǎn)認(rèn)為一經(jīng)確診應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[24]。腺樣體切除術(shù)目前大多在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，如鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切術(shù)[33],鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)[34],鼻內(nèi)鏡下微波熱凝術(shù)[35]等。手術(shù)切除雖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童腺樣體肥大的主要方法，但如何降低術(shù)后殘留復(fù)發(fā)、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的防治，仍不容忽視。

2.2.3 非手術(shù)治療①白三稀受體拮抗劑。湯海玲在抗組胺、化痰、止咳等治療的基礎(chǔ)上加用白三稀受體拮抗劑治療小兒腺樣體肥大60例，治療結(jié)果表明，觀察組患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而對(duì)照組在評(píng)分指標(biāo)中無明顯變化[36]。②抗生素。在臨床治療中可以根據(jù)其致病菌的種類，選擇敏感性較高的抗生素治療。但不建議長期應(yīng)用抗生素替代手術(shù)切除治療腺樣體感染。③鼻用激素噴鼻。谷慶隆等[37]應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療40例腺樣體肥大患兒，治療3個(gè)月，臨床癥狀評(píng)分和腺樣體占后鼻孔的百分比與用藥前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻用激素具有顯著的抗炎、抗過敏作用，同時(shí)還可調(diào)理腺樣體表面菌落，可有效抑制腺樣體增生肥大及減小已增大的腺樣體體積，明顯改善其癥狀，臨床應(yīng)用廣泛，但鼻用激素噴鼻的安全性、合理劑量、療程，仍需進(jìn)一步臨床考證。

3 討論

中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大，各有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于重度肥大患兒，手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但其屬有創(chuàng)治療，不易被患兒家屬接受。西藥治療能短期緩解臨床癥狀，但長期應(yīng)用要適度控制劑量，避免其對(duì)肝腎功能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來，中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大，方法多樣，能有效避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥，同時(shí)保留兒童腺樣體的免疫功能，取得了可觀的治療效果，獲得更多患兒家長的認(rèn)可。但如何使中醫(yī)藥發(fā)揮具體調(diào)節(jié)免疫作用，以便更好地闡釋腺樣體肥大的免疫機(jī)制等領(lǐng)域，將是未來值得研究的課題。目前中醫(yī)藥治療此病臨床研究樣本數(shù)目較少、無多中心和隨機(jī)化的臨床研究，大多仍停留在經(jīng)驗(yàn)性的治療，故如何開展科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色，也是現(xiàn)今亟待解決的議題。